謝勇

（河南省南陽南石醫(yī)院腦病重癥科 南陽473000）

急性腦梗死是臨床常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，老年人為主要發(fā)病人群，起病急，進展快，甚至導(dǎo)致永久殘障及死亡，常采用抗血小板、靜脈溶栓治療。阿替普酶能再通血管恢復(fù)血流，緩解臨床癥狀，但病情控制不理想，溶栓后血管易再次閉塞[1]。替羅非班能抑制血栓形成及血小板聚集，靜脈給藥后起效迅速，并可防止血栓再次形成[2]。阿加曲班能抑制凝血酶活性，抗凝效果好，改善血液循環(huán)，對腦梗死溶栓后治療意義重大[3]。本研究選取我院老年急性腦梗死患者114例，旨在探討替羅非班或阿加曲班聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年8 月～2018 年8月收治的老年急性腦梗死患者114 例，按照治療方案分為對照組、觀察A 組和觀察B 組，每組38 例。對照組男20 例，女18 例；年齡60～78 歲，平均（69.36±3.68）歲；梗死部位：小腦 5 例，基底部 24例，腦干 9 例。觀察 A 組男 19 例，女 19 例；年齡60～79 歲，平均（69.65±3.87）歲；梗死部位：小腦 5例，基底部25 例，腦干 8 例。觀察B 組男 18 例，女20 例；年齡 60～79 歲，平均（69.10±3.42）歲；梗死部位：小腦4 例，基底部25 例，腦干9 例。三組基線資料（性別、年齡、梗死部位）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)核磁共振或CT 檢查確診；發(fā)病至就診時間均＜4 h；患者或家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血液系統(tǒng)疾??；對研究藥物過敏。

1.3 治療方法 三組患者入組后均給予吸氧，糾正水電解質(zhì)紊亂，甘露醇降低顱內(nèi)壓，肝素、阿司匹林抗凝等治療。

1.3.1 對照組 采用阿替普酶（國藥準(zhǔn)字S20030095）靜脈溶栓治療，先靜脈推注阿替普酶總劑量的10%+0.9%氯化鈉注射液10 ml，余90%劑量的阿替普酶+0.9%氯化鈉注射液100 ml 于60 min內(nèi)滴注完畢，1 次/d。溶栓后24 h 進行腦CT 檢查確認(rèn)無出血后給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷治療。

1.3.2 觀察A 組 采用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）（國藥準(zhǔn)字H20041165）聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療，阿替普酶用法用量同對照組，先給予替羅非班以0.4 μg/（kg·min）的速度靜脈滴注30 min，再以0.1 μg/（kg·min）的速度維持滴注48 h。

1.3.3 觀察B 組 采用阿加曲班（國藥準(zhǔn)字H20050918）聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療，阿替普酶用法用量同對照組。第1～2 天給予阿加曲班60 mg+0.9%氯化鈉注射液150 ml 持續(xù)靜脈滴注24 h；第3～7 天給予阿加曲班10 mg+0.9%氯化鈉注射液150 ml 于3 h 內(nèi)滴注完畢，2 次/d。共治療 7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）療效：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） 評分減少91%～100%為治愈；NIHSS 評分減少 46%～90%為顯效；NIHSS 評分減少18%～45%為有效；NIHSS 評分減少＜18%甚至增大為無效。治愈、顯效、有效計入總有效。（2）治療前后三組神經(jīng)缺損程度：采用NIHSS 評分進行評估，總分0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（3）治療前后三組凝血功能：活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗，計量資料以（）表示，行t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組療效比較 觀察A 組治療總有效率為97.37%，觀察B 組治療總有效率為94.74%，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察A 組、觀察B組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組療效比較[例（%）]

2.2 三組NIHSS 評分比較 治療前三組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察A 組、觀察B 組NIHSS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組NIHSS 評分比較（分，）

表2 三組NIHSS 評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察A 組觀察B 組對照組38 38 38 15.88±3.65 15.96±3.58 16.02±3.53 6.12±1.12*#6.03±1.01*#7.26±1.58*

2.3 三組凝血四項指標(biāo)比較 治療前三組APTT、PT、TT、FIB 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察A 組、觀察B 組APTT、FIB 低于對照組，PT、TT 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組凝血四項指標(biāo)比較（）

表3 三組凝血四項指標(biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n 時間 APTT（s） PT（s） TT（s） FIB（g/L）觀察A組觀察B組對照組38 38 38治療前治療后治療前治療后治療前治療后55.36±6.36 37.69±3.68*#55.26±6.32 37.98±3.79*#55.69±6.59 48.69±4.98*9.42±0.56 12.68±1.26*#9.58±0.61 12.89±1.30*#9.49±0.60 10.35±0.75*14.26±1.58 18.36±2.35*#14.39±1.74 18.26±2.15*#14.69±1.68 16.35±1.87*6.36±0.89 2.87±0.25*#6.59±0.78 2.75±0.28*#6.47±0.69 4.89±0.48*

3 討論

急性腦梗死是由于腦動脈血流中斷，腦組織出現(xiàn)缺血性壞死，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能缺損，神經(jīng)元壞死。因此臨床上挽救缺血腦組織、改善神經(jīng)功能、防止梗死再發(fā)生是治療關(guān)鍵。

阿替普酶是常見血栓溶解劑，能激活機體纖溶系統(tǒng)發(fā)揮溶栓作用，可快速疏通腦梗死堵塞血管，恢復(fù)血液流通，但僅應(yīng)用阿替普酶會出現(xiàn)部分再閉塞，導(dǎo)致更高的病死率。臨床上需要抗血小板聚集藥物進行聯(lián)合治療提高療效。本研究結(jié)果顯示，觀察A組、B 組總有效率均高于對照組，治療后NIHSS 評分均低于對照組（P＜0.05），可見替羅非班或阿加曲班聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性腦梗死療效顯著，能減輕患者神經(jīng)功能損傷程度。替羅非班屬于非肽類、可逆性血小板表面糖蛋白受體拮抗劑，能特異性結(jié)合受體，作用于血小板聚集通路，抑制血小板聚集，抗血栓形成，可提高阿替普酶溶栓的血管再通，防止血栓再次形成[5]。阿加曲班是凝血酶抑制劑，能與凝血酶活性位點結(jié)合，抑制其誘導(dǎo)催化血小板聚集，防止血栓再次形成。此外，阿加曲班抗凝同時不影響血小板數(shù)量及功能，能維持APTT、PT、TT、FIB 等凝血指標(biāo)于正常范圍內(nèi)[6～7]。二者與阿替普酶聯(lián)合應(yīng)用均能提高療效，改善神經(jīng)功能。治療后觀察 A 組、觀察 B 組 APTT、FIB 低于對照組，PT、TT 高于對照組（P＜0.05）。提示替羅非班或阿加曲班聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓能有效改善老年急性腦梗死患者凝血功能。綜上所述，替羅非班或阿加曲班聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療老年急性腦梗死均具有顯著的臨床療效，可減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，改善凝血功能。