孫道明 楊培林 金學(xué)進(jìn) 孟德順 謝文俊

（安徽省池州市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 池州247100）

腎結(jié)石是泌尿外科最為常見(jiàn)的疾病，發(fā)病率男性高于女性，以上尿路結(jié)石最為常見(jiàn)，約占65%[1]。腎結(jié)石可導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿路堵塞、腎區(qū)絞痛及腎積水等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎衰竭，影響患者生命質(zhì)量。手術(shù)是腎結(jié)石治療的主要方法，其中開(kāi)放性手術(shù)由于創(chuàng)傷較大，已不再是腎結(jié)石治療的首選[2]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURS）在上尿路結(jié)石中得到廣泛的應(yīng)用[3]，目前多采用二期治療方式，但提前留置輸尿管支架管可導(dǎo)致血尿、腰部不適等不良反應(yīng)，使治療安全性及患者配合度降低。近年一期FURS在治療效果上得到了初步肯定，可保障結(jié)石清除率，并減少二期治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討一期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在＜2 cm 上尿路結(jié)石的應(yīng)用效果及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2019 年8 月我院收治的75 例＜2 cm 上尿路結(jié)石患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字法分為研究組39 例與對(duì)照組36例。研究組男 24 例，女 15 例；年齡 23～71 歲，平均年齡（48.5±7.2）歲；結(jié)石平均直徑（1.42±0.41）cm；結(jié)石位置：輸尿管上段結(jié)石10 例，腎結(jié)石18 例，輸尿管合并腎結(jié)石11 例。對(duì)照組男22 例，女14 例；年齡 27～70 歲，平均年齡（47.5±7.4）歲；結(jié)石平均直徑（1.36±0.44）cm；結(jié)石位置：輸尿管上段結(jié)石13 例，腎結(jié)石15 例，輸尿管合并腎結(jié)石8 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT 平掃（NCCT）確診，且為單側(cè)腎、輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石最長(zhǎng)徑≤2 cm；患者臨床、影像及實(shí)驗(yàn)室資料檢測(cè)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重輸尿管狹窄；術(shù)前尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500/μl；術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 治療方法 手術(shù)治療均由同一組醫(yī)護(hù)人員在全麻下完成，術(shù)前完善血尿常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、胸片及心電圖等常規(guī)檢查。研究組采用FURS：檢查輸尿管及膀胱開(kāi)口，插入斑馬導(dǎo)絲，檢查輸尿管情況，置入F12/14 或F10/12 輸尿管軟鏡鞘至腎盂輸尿管連接處；更換F8.5 輸尿管軟鏡，觀察腎盂與腎盞情況，鎖定目標(biāo)后置入200 μm 鈥激光光纖；采用鈥激光將結(jié)石碎至＜4 mm 大小。術(shù)中進(jìn)行低流量灌注持續(xù)沖洗，完成后采用套石籃取出較大的結(jié)石，放置F5 輸尿管支架管與F16 導(dǎo)尿管；術(shù)后24 h 內(nèi)拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查尿路平片復(fù)查并拔除雙J管。對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）：患者先取截石位，經(jīng)膀胱鏡輸尿管留置5～6F 輸尿管導(dǎo)管，膀胱內(nèi)行16F 導(dǎo)尿管留置；改體位為俯臥位，墊高腹部，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管或?qū)蚬茏⑷霟o(wú)菌生理鹽水充盈集合系統(tǒng)，B 超輔助定位進(jìn)行目標(biāo)盞并置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴(kuò)張穿刺通道至16F，置入16F Pee1-away 至腎盞，采用 600 μm 光纖進(jìn)行碎石，后水流沖擊碎石；完成后患側(cè)輸尿管留置F7 號(hào)雙J 管，留置14F 腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間包括術(shù)中出血量、碎石時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后1 d 血紅蛋白下降水平。（2）比較兩組清石成功率。結(jié)石直徑＜4 mm，少許粉末狀結(jié)石，且無(wú)尿路感染或其他相關(guān)癥狀判定清石成功[4]?；颊咝g(shù)后1 個(gè)月復(fù)查腹平片（KUB）判定為殘留臨床無(wú)意義結(jié)石、無(wú)結(jié)石殘留則判定為清石成功。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后感染、尿路刺激征、腰腹不適。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)參考值α=0.05。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較 研究組碎石時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量及術(shù)后1 d 血紅蛋白降低水平較對(duì)照組低，術(shù)后住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

表1 兩組手術(shù)情況及住院時(shí)間比較（）

住院時(shí)間（d）對(duì)照組研究組組別 n 碎石時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）血紅蛋白降低（g/L）36 39 t P 51.3±14.6 60.2±11.5 2.944 0.004 62.8±20.4 28.4±11.6 8.877＜0.001 6.4±3.1 4.1±1.7 4.964＜0.001 5.0±1.6 3.3±1.4 4.879＜0.001

2.2 兩組清石成功及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組清石成功率為92.3%，高于對(duì)照組的86.1%，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.7%，低于對(duì)照的25.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組清石成功及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的關(guān)鍵在于解除梗阻、清除結(jié)石，保護(hù)腎功能并避免并發(fā)癥的發(fā)生。隨著微創(chuàng)技術(shù)及器械的快速發(fā)展，腎結(jié)石手術(shù)治療方案得到大幅度改良，常用手術(shù)方案包括PCNL、FURS 及體外沖擊波碎石（ESWL）。目前研究顯示，在≤2 cm 的上尿路結(jié)石中FURS 可達(dá)到PCNL 相近的清石率，顯著高于ESWL，二次手術(shù)需求相對(duì)較少[5～6]。FURS所致的手術(shù)創(chuàng)傷也相對(duì)更輕，因此FURS 在≤2 cm上尿路結(jié)石體現(xiàn)出較高的應(yīng)用價(jià)值。

分期治療方案目前仍然是泌尿外科在上尿路結(jié)石臨床治療的主要方案，需先留置輸尿管支架，擴(kuò)張后返回醫(yī)院進(jìn)行碎石，其中二期FURS 在≤2 cm 上尿路結(jié)石有效性得到廣泛肯定[7～8]。但二期手術(shù)治療增加了并發(fā)癥發(fā)生與計(jì)劃外治療需求，不符合微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念[9]。近年泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療技術(shù)及設(shè)備發(fā)展成熟，一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)已在部分單位得到開(kāi)展。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)指南提出術(shù)前不進(jìn)行輸尿管支架管常規(guī)留置是可行的，但一期輸尿管軟鏡碎石術(shù)在國(guó)內(nèi)開(kāi)展還相對(duì)局限。胡豪等[10]的回顧性研究顯示，在≤2 cm 上尿路結(jié)石治療中，一期手術(shù)與二期手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、軟鏡鞘置入成功率、碎石成功率、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后1 個(gè)月清石率比較均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但一期手術(shù)治療并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，同時(shí)可減少住院次數(shù)，降低住院治療費(fèi)用。吳愛(ài)斌等[2]回顧性研究顯示，無(wú)論是≤2 cm 還是＞2 cm 的尿路結(jié)石，F(xiàn)URS 與 PCNL 清石率相近，且FURS 術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間顯著較低，可在保障手術(shù)效果的同時(shí)降低手術(shù)創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，盡管一期FURS 碎石時(shí)間較長(zhǎng)，但顯著降低了術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間，清石成功率略高于對(duì)照組的PCNL，且并發(fā)癥的發(fā)生率也相對(duì)較低，提示其在＜2 cm 上尿路結(jié)石中具備較好治療效果，且具備更高的安全性。綜上所述，一期FURS 在＜2 cm 上尿路結(jié)石中的治療中具備較高的有效性與安全性，可作為其臨床治療的備選方案之一。