張炎

（河南省濮陽市濮陽縣人民醫(yī)院骨一科 濮陽457002）

胸腰椎骨折為常見脊柱損傷，臨床癥狀以局部劇烈疼痛為主。脊髓損傷型胸腰椎骨折以及早手術減壓復位、重建脊柱穩(wěn)定性為治療原則[1～2]。經后入路切開復位椎弓根釘內固定為既往臨床常用手術方法，雖可緩解患者臨床癥狀，但對機體損傷較大，且術后易引發(fā)背部疼痛，整體效果欠佳。椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定為新型手術方法，可避免廣泛剝離椎旁肌，有利于減少肌肉神經損傷，對促進患者術后恢復有積極意義。本研究探討椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定治療脊髓損傷型胸腰椎骨折的臨床療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年4 月～2019 年3月收治的脊髓損傷型胸腰椎骨折患者74 例為研究對象，按手術方法不同分為試驗組與參照組，各37例。試驗組男 19 例，女 18 例；年齡 31～54 歲，平均（42.16±4.59）歲；致傷原因：交通事故18 例，高處墜落 14 例，其他傷 5 例。參照組男 20 例，女 17 例；年齡 30～55 歲，平均（42.89±4.01）歲；致傷原因：交通事故19 例，高處墜落13 例，其他傷5 例。兩組基線資料（年齡、性別、致傷原因）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）經 X 線、CT 檢查，結合臨床查體確診為脊髓損傷型胸腰椎骨折；（2）有明確脊柱外傷史；（3）為單節(jié)段胸腰椎骨折；（4）對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 （1）陳舊性胸腰椎骨折；（2）嚴重脫位型胸腰段骨折；（3）無神經損傷；（4）椎體壓縮≤50%；（5）椎管侵占≤30%；（6）病理性骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 行經后入路切開復位椎弓根釘內固定治療。全身麻醉，取俯臥位，行正位透視，明確椎體椎弓根部位，置入穿刺定位針至椎弓根投影點中心外側。在穿刺部位兩側作縱行切口（約1.5 cm），將穿刺針置入椎弓根，置入保護套管，中空絲攻擴大釘道，置入椎弓根釘，椎弓根釘尾部U 形槽置入正反螺紋套管，沖洗創(chuàng)口，常規(guī)縫合。術后常規(guī)留置引流管，并使用抗生素抗感染。

1.3.2 試驗組 行椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定治療。全身麻醉，取俯臥位，C 型臂透視，確認骨折部位。作后正中切口，逐層切開并顯露筋膜層，皮下兩側縱向切開約3 cm，顯露椎旁豎脊肌群，兩側多裂肌、最長肌肌間隙行鈍性分離，顯露關節(jié)突，置入椎弓根釘。行有限開窗減壓，剝離椎旁肌肉止點，向內牽開，咬除部分椎板，擴大側隱窩，依照術前CT 圖像結果適當擴大減壓范圍，雙側椎弓根內置入縱連接棒，鎖緊螺帽，在恢復椎管內骨折塊、椎體高度后取出縱連接棒，提起、切除黃韌帶，椎管內骨塊回納至椎體。減壓骨塊剔除軟組織并咬成碎骨塊，植于已打毛的上下關節(jié)突間。生理鹽水沖洗創(chuàng)口，縫合肌間隙筋膜和皮膚。術后常規(guī)留置引流管，并使用抗生素抗感染。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組圍術期情況，包括手術時間、術中出血量、術后引流量。（2）比較兩組術前、術后3 d 視覺模擬評分法（VAS）疼痛評分，0 分為無痛，10 分為劇烈疼痛；對比兩組術前、術后3 d傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度。（3）對比兩組并發(fā)癥（血腫、感染、腰痛）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期情況比較 試驗組術中出血量、術后引流量少于參照組（P＜0.05）；兩組手術時間對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期情況比較（）

表1 兩組圍術期情況比較（）

時間（min） 術中出血量（ml） 術后引流量（ml）試驗組參照組37 37 tP 91.42±5.81 89.27±5.39 1.650 0.103 72.16±4.75 98.67±5.01 23.357＜0.001 116.57±8.46 149.86±9.25 16.154＜0.001

2.2 兩組手術前后疼痛評分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度比較 術前，兩組疼痛評分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度對比無顯著性差異（P＞0.05）；術后3 d，試驗組疼痛評分低于參照組（P＜0.05）；術后3 d，兩組傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度對比無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組手術前后疼痛評分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度比較（）

表2 兩組手術前后疼痛評分、傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度比較（）

傷椎前緣高度（mm）術前 術后3 d試驗組參照組組別 n 疼痛評分（分）術前 術后3 d傷椎Cobb 角（°）術前 術后3 d 37 37 tP 6.13±0.97 6.40±1.02 1.167 0.247 3.12±0.68 4.31±0.75 7.150＜0.001 24.12±3.84 24.59±3.78 0.519 0.605 17.97±2.73 18.26±2.94 0.440 0.662 58.69±3.01 58.13±2.85 0.822 0.414 83.92±3.64 82.59±3.47 1.609 0.112

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%與參照組的8.11%比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

當前，脊髓損傷型胸腰椎骨折臨床主要采用手術治療，以復位骨折，矯正脊柱畸形[3]。經后入路切開復位椎弓根釘內固定椎旁肌肉剝離易造成撕裂傷，損及附近血供，且易導致患者肌肉收縮能力下降，整體效果欠佳[4]。與經后入路切開復位椎弓根釘內固定相比，椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定具有以下優(yōu)勢：（1）手術間隙分離無需剝離椎旁肌肉，可降低手術創(chuàng)傷，減少術中出血量；（2）無須過度剝離椎旁肌，可防止肌肉中神經損傷，降低術后腰痛、肌肉萎縮發(fā)生風險；（3）可有效減少周圍組織牽拉時間，避免因牽拉過度導致肌肉、軟組織缺血缺氧性壞死[5～6]。

本研究結果顯示，試驗組術中出血量、術后引流量較參照組少，術后3 d 試驗組疼痛評分較參照組低（P＜0.05），表明椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定術治療脊髓損傷胸腰椎骨折能減少術中出血量、術后引流量，減輕術后疼痛。術后3 d，兩組傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度對比無顯著性差異（P＞0.05）。椎弓根螺釘具有軸向撐開的多重矯正力，可對椎管內骨折復位形成牽動力，椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定可與經后入路切開復位椎弓根釘內固定發(fā)揮同樣效果，促進傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度恢復。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率5.41%與參照組的8.11%對比無顯著性差異（P＞0.05），可見椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定治療并發(fā)癥發(fā)生率低。需要強調的是，在行椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定過程中應注意，一側椎板減壓時應在對側預置連接棒，維持減壓時臨時穩(wěn)定性[7]。綜上所述，采用椎旁肌間隙入路有限減壓椎弓根釘內固定治療脊髓損傷型胸腰椎骨折患者，能減少術中出血量、術后引流量，減輕患者術后疼痛，促進傷椎Cobb 角、傷椎前緣高度恢復，并發(fā)癥發(fā)生率低。