張炯 李衛(wèi)斌

（1 河南省杞縣中醫(yī)院骨科 杞縣475200；2 西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西咸陽712082）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的關(guān)節(jié)疾病，是中老年人群常見關(guān)節(jié)疾患，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛、腫脹、積液等，甚至還可造成膝關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)能力及生活質(zhì)量[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果已被公認(rèn)，其能夠減輕膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等癥狀，糾正關(guān)節(jié)畸形，是臨床治療KOA 的有效方案[2]。然而針對(duì)后交叉韌帶的保留與否衍生出后交叉韌帶保留型（PS）假體和后穩(wěn)定型（PCR）假體兩種假體類型，本研究對(duì)KOA 患者分別使用PS 假體和PCR 假體實(shí)施TKA 手術(shù)治療，旨在觀察兩種假體類型TKA 手術(shù)治療KOA 的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年3 月～2019 年3 月收治的85 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為PS 組43 例和PCR 組42例。PCR 組男 19 例，女 23 例；年齡 55～70 歲，平均（61.59±3.14）歲；病程 3～9 年，平均（6.75±0.91）年。PS 組男 17 例，女 26 例；年齡 51～73 歲，平均（62.04±2.68）歲；病程 4～10 歲，平均（6.83±0.55）年。兩組基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查結(jié)合膝關(guān)節(jié)疼痛、僵直等癥狀，確診膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]；符合全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；存在手術(shù)禁忌證及其他原因?qū)е虏荒苣褪苁中g(shù)。

1.2 手術(shù)方法 行全身麻醉、氣管插管，在大腿根部采用止血帶包扎，對(duì)手術(shù)部位常規(guī)消毒。在患膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)作切口，采用吸引器將關(guān)節(jié)積液吸盡，充分暴露視野，然后將髕骨由里向外輕柔翻轉(zhuǎn)，去除周圍骨贅，切去髕下脂肪墊、部分滑膜及半月板和前交叉韌帶。其中PS 組一并將后交叉韌帶去除，PCR 組則保留后交叉韌帶，采用股骨髓腔內(nèi)定位法對(duì)股骨遠(yuǎn)端截骨進(jìn)行處理，脛骨髓腔外定位法處理脛骨平臺(tái)的截骨，擺鋸進(jìn)行脛骨截骨，完成截骨后，仔細(xì)測量患肢膝關(guān)節(jié)軸線，調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈曲張力，確?；枷ボ浗M織的平衡，清掃骨質(zhì)碎片，選取合適假體，借助骨水泥穩(wěn)定股骨假體和脛骨假體，最后處理髕股周圍軟組織，恢復(fù)髕骨位置，生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，負(fù)壓引流，逐層縫合組織，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）術(shù)后隨訪3 個(gè)月，比較兩組術(shù)前及術(shù)后疼痛評(píng)分 [采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估]、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（KSS）評(píng)分、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 PS 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于PCR 組（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d）PCR 組PS 組42 43 tP 96.89±13.42 90.40±11.36 2.408 0.009 198.75±25.68 180.05±17.41 3.937 0.000 15.11±2.04 14.85±2.38 0.540 0.295

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后3 個(gè)月，PS組疼痛評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均低于 PCR 組，KSS 評(píng) 分及 ROM 高于 PCR 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

表2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（）

注：術(shù)前，與組內(nèi)比較，*P＜0.05：術(shù)后 3 個(gè)月，與 PCR 組比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 疼痛評(píng)分（分） KSS 評(píng)分（分） WOMAC 評(píng)分（分） ROM（°）PCR 組PS 組42 43術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月6.91±0.84 3.43±0.41*7.12±0.60 2.02±0.28*#53.46±5.34 71.39±7.85*53.81±5.02 90.46±9.59*#85.76±8.63 65.74±5.11*86.03±8.37 42.36±3.05*#108.95±17.66 118.45±20.81*110.06±16.62 135.87±24.88*#

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人群常見關(guān)節(jié)退變性疾患，病變常累及關(guān)節(jié)囊、滑膜、骨質(zhì)等膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，致使膝關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹、疼痛、僵直等癥狀，傳統(tǒng)對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療主要有藥物、非藥物及手術(shù)治療等方案，藥物及非藥物治療主要針對(duì)輕中度KOA[4]。而對(duì)于中重度KOA 則需要進(jìn)行手術(shù)治療，其中又以TKA 最為多見。TKA 自20 世紀(jì)50 年代被提出以來，在KOA 的治療中取得較為滿意的效果，但是對(duì)于假體設(shè)計(jì)存在著不少爭議，如是否需要保留后交叉韌帶，為此衍生出PS 假體和PCR 假體兩種類型[5]，本研究對(duì)KOA 患者分別采用PS 假體及PCR 假體實(shí)施TKA 治療，旨在觀察比較兩種類型假體TKA 治療KOA 的效果。

本研究結(jié)果顯示，PS 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于 PCR 組，PS 組疼痛評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均低于 PCR 組，KSS 評(píng)分及 ROM 高于 PCR 組，表明后穩(wěn)定型假體TKA 術(shù)其在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等方面優(yōu)于PCR 組，更利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，更能改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。后交叉韌帶是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的組織之一，是膝關(guān)節(jié)最為粗大的韌帶，其作用在于防止脛骨過度后移，感受膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)及位置。PCR 假體主要通過保留后交叉韌帶，從而使屈曲時(shí)的膝關(guān)節(jié)脛股接觸點(diǎn)后移形成股骨髁后滾，防止脛骨平臺(tái)后部與股骨髁的撞擊，進(jìn)而增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。同時(shí)后交叉韌帶還能對(duì)抗膝關(guān)節(jié)主要承受的向后的剪力，避免剪力直接作用于固定界面，最大程度維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[6]。然而采用PCR 假體實(shí)施TKA 操作較為困難，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師也難以徹底松解攣縮的后交叉韌帶平衡。另外中重度KOA 其后交叉韌帶組織結(jié)構(gòu)已然受到破壞而不正常，若仍然采用這些結(jié)構(gòu)遭受破壞的后交叉韌帶進(jìn)行TKA 則勢必會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[7]。相關(guān)研究表明，采用PCR 實(shí)施TKA 后，后交叉韌帶的斷裂和屈膝間隙不平衡可導(dǎo)致癥狀性屈膝位不穩(wěn)[8]。而PS 假體TKA 手術(shù)通過采用“立柱-橫栓”的結(jié)構(gòu)替代PCR 部分功能而達(dá)到后滾機(jī)制，改善膝關(guān)節(jié)屈曲功能的同時(shí)還能確保后方穩(wěn)定，還可充分松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，能夠良好地保持屈伸間隙平衡。另外術(shù)中通過充分松解軟組織能減少襯墊的磨損，延長PS 假體的壽命，且其操作更為簡單，手術(shù)用時(shí)較短，疼痛較輕，能夠更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度[9]。綜上所述，后穩(wěn)定型TKA 術(shù)其對(duì)KOA 患者創(chuàng)傷較小，能減輕患者疼痛程度，改善患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，值得推薦。