胡漫林 利齊冠 鄧仙炳 鐘天順

（廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陽江529500）

重癥肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率及致死率[1～2]。重癥肺炎可導(dǎo)致機體缺氧，并發(fā)其他臟器功能障礙，甚至引發(fā)多器官功能衰竭等不良后果。臨床中常需要使用機械通氣進行治療以改善氧合[3]。在進行機械通氣的過程中不同的體位將會產(chǎn)生不同的效果，主要包括俯臥位、仰臥位。相關(guān)研究表明，俯臥位機械通氣在一些情況下表現(xiàn)出更好的臨床療效[4～5]，但俯臥位對血流動力學(xué)的影響也值得注意。本研究探討俯臥位機械通氣對重癥肺炎并呼吸衰竭患者血氣分析指標、血流動力學(xué)的影響，旨在為患者使用不同體位進行機械通氣提供臨床依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月 ～2019 年 12 月收治的重癥肺炎并呼吸衰竭患者64 例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，各32 例。對照組男 18 例，女 14 例；平均年齡（67.41±9.97）歲。研究組男21 例，女11 例；平均年齡（64.92±10.16）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016）》擬定，符合下列1 項主要標準或≥3 項次要標準者，可診斷為重癥肺炎。主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標準：呼吸頻率≥30次/min；氧合指數(shù)≤250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收縮壓＜90 mm Hg 需要積極的液體復(fù)蘇。

1.3 納入標準及排除標準 納入標準：診斷符合重癥肺炎，存在呼吸衰竭并需要使用有創(chuàng)機械通氣的患者；家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：存在俯臥位禁忌證，如面部或骨盆骨折；脊柱損傷穩(wěn)定性差；多發(fā)傷、腹部創(chuàng)傷；存在氣胸、大咯血、嚴重心律失常等情況。

1.4 治療方法 兩組患者均進行病原學(xué)檢查，給予抗感染、化痰、對癥支持等治療。兩組患者均進行有創(chuàng)機械通氣，將呼吸末正壓通氣控制在5～12 cm H2O，峰壓不超過40 cm H2O，平臺壓不超過35 cm H2O，根據(jù)病情使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時給予肌松劑。對照組采取仰臥位機械通氣方式，研究組每天予以俯臥位機械通氣8 h，連續(xù)治療1 周。在治療過程中對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)測。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者采取不同體位機械通氣治療前，機械通氣治療1 h、6 h、7 d 后的血氣分析指標，如氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、血氧飽和度（SpO2）；血流動力學(xué)指標，如中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。記錄兩組患者治療前及治療7 d 后急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血氣分析指標變化對比給予機械通氣治療后，兩組SpO2、PaO2/FiO2均有改善，與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組 PaO2/FiO2在治療 6 h、7 d 后均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血氣分析指標變化對比（）

表1 兩組患者治療前后血氣分析指標變化對比（）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與對照組同時間段治療后對比，#P＜0.05。

組別n時間SpO2（%）PaO2/FiO2（mm Hg）對照組32研究組32治療前治療1 h 后治療6 h 后治療7 d 后治療前治療1 h 后治療6 h 后治療7 d 后81.87±6.48 90.34±2.36*95.82±1.21*97.59±1.64*81.58±5.73 94.53±1.33*96.47±1.12*98.59±1.04*79.58±10.23 104.01±17.37*121.26±25.53*229.83±89.46*82.47±9.47 108.13±18.58*159.74±36.92*#293.26±75.41*#

2.2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標變化對比治療前及治療后兩組血流動力學(xué)指標比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標變化對比（）

表2 兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標變化對比（）

組別 n 時間 HR（次/min） MAP（mm Hg） CVP（cm H2O）對照組32研究組32治療前治療 1 h 后治療 6 h 后治療 7 d 后治療前治療 1 h 后治療 6 h 后治療 7 d 后90.52±20.73 85.26±12.41 78.82±9.66 82.47±10.51 91.28±18.74 80.45±13.57 79.89±10.03 83.22±9.46 65.16±8.92 72.39±8.26 74.39±5.43 69.81±6.02 63.65±5.88 75.94±4.17 73.27±4.08 70.43±5.16 5.34±2.12 6.28±2.04 5.97±1.86 6.51±1.51 5.16±1.95 6.31±2.16 5.74±2.03 6.15±1.76

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比 治療7 d 后兩組APACHEⅡ評分較治療前下降，且研究組改善更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比（分，）

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分對比（分，）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與對照組治療7 d 后對比，#P＜0.05。

組別 n對照組研究組32 32治療前 治療7 d 后18.28±2.68 18.57±3.14 11.13±5.47*7.85±3.32*#

3 討論

重癥肺炎為臨床較常見的呼吸系統(tǒng)危重病，有研究表明在ICU 中重癥肺炎的30 d 致死率達23%～47%，其致死率隨著年齡的增高而增加。隨著病程進展，若未得到及時良好的治療，可能出現(xiàn)其他重要臟器功能損傷，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征（MODS），進而危及生命[6]。

重癥肺炎患者早期進行機械通氣治療，能改善患者的氧合，改善呼吸功能，提高療效[7]。在進行機械通氣治療時不同的體位將會產(chǎn)生不同的治療效果。俯臥位通氣在過去的研究中多體現(xiàn)在對急性呼吸窘迫綜合征有較好的療效。肺炎是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征重要因素，二者在病理改變方面存在相關(guān)性。有研究顯示俯臥位較仰臥位機械通氣治療重癥肺炎臨床效果更佳[8]。究其原因，可能是采用仰臥位治療時背部肺組織存在較大的壓力梯度，肺泡塌陷和不張主要分布在重力依賴區(qū)，而俯臥位通氣能夠改善患者胸腔內(nèi)的壓力梯度，改善重力依賴區(qū)肺泡的通氣血流灌注，改善通氣血流比，從而改善氧合，減輕肺內(nèi)皮細胞損傷、減少炎癥介質(zhì)釋放[9～10]。另外相對于仰臥位，俯臥位時可減少誤吸，俯臥位時由于重力作用，通過拍背、機械震動排痰等方法，可使肺部靠近背側(cè)的痰液引流效果更佳，有助于控制感染。

本研究結(jié)果顯示，實施俯臥位機械通氣后，氧合指數(shù)在較短時間內(nèi)有明顯上升，對血流動力學(xué)無不良影響，俯臥位組患者無顏面部、胸腹部壓瘡，無脫管等不良事件發(fā)生。APACHEⅡ評分是對危重癥患者生理病理狀態(tài)的綜合評估，是預(yù)后評價的重要指標，其分值與病情嚴重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重，死亡風(fēng)險越高。治療7 d 后兩組APACHEⅡ評分均有所下降，且研究組APACHEⅡ評分較對照組下降明顯。表明俯臥位機械通氣能有效改善重癥肺炎并呼吸衰竭患者的氧合及病情，近期效果較好，但對患者遠期影響仍需進一步研究。