朱李軍， 王書琴， 李 俊， 江 穂， 王啟朋， 馮 航

（1. 廣東省人民醫(yī)院，廣東省醫(yī)學科學院口腔頜面外科，廣東 廣州 510080；2. 南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510515）

頸部乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清掃術后的一種少見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為2%～8%[1]。 若控制不佳，易引發(fā)機體水、電解質(zhì)紊亂，傷口長期不愈合，具有致命性。 其經(jīng)典治療方法包括局部加壓包扎、負壓吸引及飲食控制等[2]。 近年來也出現(xiàn)了應用生長抑素等新方法[3-4]。 沙培林具有促組織粘連的作用，在乳糜胸及淋巴管瘤的治療中已顯示了良好的療效，但目前相關報道較少。 本研究對我科2017 年1 月—2018 年6 月間收治的頸部淋巴結(jié)清掃術后出現(xiàn)乳糜漏的患者應用沙培林的病例進行回顧性分析，并總結(jié)經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017 年1 月—2018 年6 月間， 在我科行根治性頸部淋巴結(jié)清掃術的113 例患者中有10 例（8.8%）出現(xiàn)了乳糜漏，其中女性1 例， 男性9 例，平均年齡為60.1 歲；2 例患者于術前診斷為牙齦癌，1 例為頰癌，其余7 例均為舌癌；9 例患者的乳糜漏發(fā)生于左側(cè)，1 例發(fā)生于右側(cè)。 患者經(jīng)臥床、低脂飲食、負壓吸引等保守治療均無效，且均無放療史。 治療前告知患者沙培林的不良反應， 患者同意治療。所有患者性別、年齡等一般資料見表1。

表1 患者基本情況Table 1 The clinical information of patients

1.2 診斷及治愈標準

診斷標準： 術后24～72 h 頸部術區(qū)引流量異常增多，鎖骨上窩局部積液腫脹，送檢引流液中的乳糜顆?；蛉８视秃棵黠@超出血清值的正常范圍；進食后引流管內(nèi)引流液呈乳白色牛奶樣，即診斷為乳糜漏。 治愈標準：頸部無腫脹，皮下無積液，頸部傷口完全愈合。

1.3 治療方法

囑患者臥床，給予低脂飲食、持續(xù)負壓吸引。 經(jīng)上述治療后，如引流量仍未減少則采用沙培林（規(guī)格：1 KE/支，山東魯亞制藥公司）治療。 將2 KE 劑量的沙培林+0.9%氯化鈉溶液10 mL 混勻， 局部皮下注射于患側(cè)頸根部，完全注入后，夾閉引流管。12 h 后打開引流管。 隔日注射1 次沙培林，持續(xù)至引流管拔除。當引流量＜20 mL 時考慮拔除引流管。拔管前低脂飲食1 d，進食后引流液無明顯增多即可拔除；若療效仍不明顯則行手術修補。

1.4 記錄數(shù)據(jù)

詳細記錄患者每日引流液的量和顏色、住院時間、并發(fā)癥、沙培林應用次數(shù)。

2 結(jié)果

應用沙培林治療前，患者術后引流量的峰值為55～800 mL（表2），平均峰值為481 mL；不同患者引流液顏色不一，為乳白色、渾濁的黃紅色或清亮透明液體。 應用沙培林48 h 后，6 例患者引流量較前下降50%，1 例下降30%，3 例無明顯變化； 再次注射沙培林時，10 例患者引流量均下降。 患者應用沙培林前后的引流量情況見表2。 10 例患者經(jīng)沙培林治療后，引流量均明顯減少，最終均順利拔除引流管，傷口愈合（圖1）。但術后有8 例患者訴注射區(qū)疼痛，5 例患者注射沙培林后出現(xiàn)發(fā)熱， 最高溫度為38.6～39.7 ℃，給予口服布洛芬混懸液后，疼痛緩解，患者體溫均降至正常范圍。

表2 患者應用沙培林前后引流量情況Table 2 Drainage volume in patients before and after sapylin injection

3 討論

Cheever 于1875 年， Allen 和Briggs 于1901 年分別發(fā)現(xiàn)頸部手術后可能會發(fā)生乳糜漏， 這是最早的報道[5]。胸導管的常規(guī)走行是經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈深面、膈神經(jīng)及前斜角肌的淺面匯入頸靜脈角， 但胸導管頸段分支及匯入點常發(fā)生變異[6]，因此行頸部淋巴結(jié)清掃術時易造成損傷，從而導致乳糜漏。乳糜漏通常以左側(cè)多見，但少部分患者（＜5%）的胸導管終止于右頸根部[7]，所以該病也可發(fā)生于右頸部。 文獻報道頭頸部乳糜漏的發(fā)生率為2%左右，但是左側(cè)根治性頸淋巴結(jié)清掃術后乳糜漏的發(fā)生率高達8.3%[8]。 我科頸部淋巴結(jié)清掃術后乳糜漏的發(fā)生率為8.8%，比報道稍高，分析原因可能與術中過于追求將淋巴結(jié)清掃干凈，手術范圍稍微偏大有關。

圖1 乳糜漏患者經(jīng)沙培林治療前后對比圖Figure 1 Photographs and NMR images showing patients with chyle leakage before and after treatment with sapylin

持續(xù)的乳糜漏可導致患者循環(huán)血量減少、水電解質(zhì)紊亂、低白蛋白血癥、凝血障礙等，影響傷口愈合，增加住院時間；嚴重時導致皮瓣壞死，傷口感染、裂開，頸部重要血管大出血，淋巴液進入胸膜腔后可引起乳糜胸，進而導致呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能衰竭[9]。 目前乳糜漏的治療已基本達成共識，治療關鍵是封閉瘺口。 若術中發(fā)現(xiàn)乳糜漏，予以結(jié)扎胸導管，并可在局部注射生物蛋白膠以封閉瘺口[10]；若術后發(fā)現(xiàn)乳糜漏，囑患者臥床，予以低脂飲食、持續(xù)負壓引流等保守治療。 如果上述手段仍不能取得理想效果，則采用手術修補。

我們采用局部注射沙培林治療乳糜漏，經(jīng)過實踐，取得了滿意的結(jié)果。 其理論依據(jù)為：沙培林是經(jīng)青霉素處理的A 群溶血性鏈球菌的凍干粉。作為一種非特異性免疫激活劑，沙培林可以在局部引發(fā)強烈的T 細胞反應，引發(fā)無菌性炎癥[11]，同時刺激術野局部纖維蛋白滲出，使?jié)B液變成膠凍狀，充填腋窩間隙，形成纖維粘連，起機械性封閉的作用。 我們對10 例乳糜漏患者進行回顧性分析，一旦發(fā)現(xiàn)患者引流量異常增多或出現(xiàn)牛奶樣引流液即采取嚴格臥床、低脂飲食，甚至全胃腸外營養(yǎng)等措施。 如引流量仍未減少， 予以沙培林2 KE 注射于患者左側(cè)或右側(cè)頸根部，隔日注射1 次，持續(xù)至引流管拔除。 定期檢測電解質(zhì)，記錄每日液體出入量，必要時靜脈輸液。 應用沙培林的副作用是疼痛，部分患者伴有低熱。 低熱大多是由于沙培林引起的免疫反應，對患者影響較小。 注射時需注意進針方向和位置，防止損傷周圍組織和結(jié)構(gòu)。 曾經(jīng)有注射硬化劑損傷膈神經(jīng)的報道[12]。 本文中的患者多采用游離皮瓣或帶蒂皮瓣修復缺損， 無法在同側(cè)鎖骨上窩加壓包扎，且手術時間較長，創(chuàng)傷面積大，因此傷口恢復時間也較長，患者平均住院時間為28.6 d。

綜上所述，局部應用沙培林可以有效治療乳糜漏，其用藥方法簡單，不良反應少，值得臨床推廣。