姜楠楠，向莉

嚴(yán)重過敏反應(yīng)(anaphylaxis)是速發(fā)的、可累及多系統(tǒng)的重度過敏反應(yīng)，主要的免疫學(xué)機(jī)制為IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，也可由非IgE機(jī)制或IgE/非IgE混合機(jī)制介導(dǎo)。臨床癥狀輕重不同，可在幾分鐘之內(nèi)從最輕微的皮膚癥狀迅速進(jìn)展甚至死亡[1]。2006年，美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病研究所與食物過敏及嚴(yán)重過敏反應(yīng)聯(lián)盟(NIAID/FAAN)建立了嚴(yán)重過敏反應(yīng)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，旨在快速識別嚴(yán)重過敏反應(yīng)以實施快速治療而防止病情加重和降低致死率。嚴(yán)重過敏反應(yīng)被定義為“一種速發(fā)的、累及一個以上系統(tǒng)(如皮膚、呼吸道和/或胃腸道)、可發(fā)生危及生命重度過敏反應(yīng)”[Anaphylaxis is a serious allergic reaction that involves more than one organ system(for example: skin, respiratory tract, and/or gastrointestinal tract).It can begin very rapidly, and symptoms may be severe or life threatening][2]。

診斷標(biāo)準(zhǔn)即接觸可疑/已知變應(yīng)原后數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)的累及2個及以上系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，主要包括皮膚、胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，診斷敏感性為95%，特異性為71%。

經(jīng)過數(shù)年的臨床應(yīng)用及對現(xiàn)行的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷價值相關(guān)研究發(fā)表，由NIAID/FAAN 制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)正在面臨挑戰(zhàn)，尤其將嚴(yán)重過敏反應(yīng)等同于“累及多系統(tǒng)的反應(yīng)”或“全身性或系統(tǒng)性反應(yīng)”可能是不恰當(dāng)?shù)?。原因如下?1)嚴(yán)重過敏反應(yīng)有時僅有呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)受累。一項前瞻性隊列研究示31%患者僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，14%患者僅表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)癥狀，且在致死性的過敏性休克中，以單一系統(tǒng)受累表現(xiàn)的患者并不少見，可由食物或其他誘因所致，然而僅表現(xiàn)為單一呼吸系統(tǒng)癥狀并不符合現(xiàn)行的NIAID/FAAN診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)很難將單一的呼吸系統(tǒng)癥狀定義為全身性或系統(tǒng)性的反應(yīng)。若變應(yīng)原誘發(fā)重度的危及生命的急性氣道痙攣而不并發(fā)其他癥狀，肯定要考慮嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷，并迅速啟動治療[4]。(3)某些變應(yīng)原暴露會誘發(fā)遲發(fā)性嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如寡糖基半乳糖-α-1(galactose α-1),3-半乳糖(3-galactose)，α-Gal廣泛存在于非靈長類哺乳動物的組織器官中,人體內(nèi)不含此糖基，對哺乳動物肉類過敏的患者血清中可檢測出α-Gal sIgE，可于進(jìn)食肉類(主要是豬/牛/羊肉等紅肉類)后10 h后表現(xiàn)臨床癥狀[5]。

2006年NIAID/FAAN

原有診斷標(biāo)準(zhǔn)中的持續(xù)性胃腸道癥狀(腹痛、嘔吐等)的“持續(xù)性”如何定義，是10分鐘、20分鐘、60分鐘？還是更長？定義不清將影響臨床判斷、患者處置等。有皮膚表現(xiàn)和持續(xù)性惡心的過敏反應(yīng)是否定義為嚴(yán)重過敏反應(yīng)？昆蟲叮咬或皮下免疫治療后迅速出現(xiàn)全身皮疹并發(fā)嘔吐的癥狀是否定義為嚴(yán)重過敏反應(yīng)？需表現(xiàn)為持續(xù)性嘔吐才符合現(xiàn)行的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

是否將胃腸道癥狀納入食物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)(food-induced anaphyalxis，F(xiàn)IA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭議，北美將胃腸道癥狀列入FIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而澳大利亞和英國不將其納入FIA診斷標(biāo)準(zhǔn)，原因是進(jìn)食后產(chǎn)生的胃腸道癥狀為局部變應(yīng)原暴露所致，因此經(jīng)口食物變應(yīng)原累及的皮膚并發(fā)胃腸道癥狀不診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)，常規(guī)不予腎上腺素治療。但非經(jīng)口途徑食物變應(yīng)原誘發(fā)的胃腸道癥狀則視為嚴(yán)重過敏反應(yīng)的癥狀之一。因納入標(biāo)準(zhǔn)不一致，嚴(yán)重過敏反應(yīng)的相關(guān)研究會因為納入標(biāo)準(zhǔn)的不同而產(chǎn)生不同結(jié)論[2]。

基于以上問題，世界過敏組織(WAO)重新定義了嚴(yán)重過敏反應(yīng)，更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)。更新后的定義為“嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一種嚴(yán)重的系統(tǒng)性超敏反應(yīng)，通常迅速發(fā)生并可導(dǎo)致死亡，累及呼吸系統(tǒng)和/或心血管系統(tǒng)的重度反應(yīng)具有潛在致死性，可無典型的皮膚表現(xiàn)或心血管休克癥狀”(Anaphylaxis is a serious systemic hypersensitivity reaction that is usually rapid in onset and may cause death.Severe anaphylaxis is characterized by potent-ially life-threaten-ing compromise in breathing and/or the circulation, and may occur without typical skin features or circulatory shock being present)[1]。

更新的診斷標(biāo)準(zhǔn)合并了現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)的前2條，并對第3條進(jìn)行了修訂，將“持續(xù)性胃腸道癥狀”修改為“嚴(yán)重胃腸道癥狀，尤其在接觸非食物變應(yīng)原后”，也就是說，嚴(yán)重胃腸道癥狀尤其是非食物變應(yīng)原暴露后所發(fā)生的，伴發(fā)在皮膚和/或黏膜速發(fā)過敏癥狀同時，已能提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)，而不必要待癥狀變?yōu)椤俺掷m(xù)性”，才給予處理。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中將暴露已知變應(yīng)原后出現(xiàn)的以嚴(yán)重呼吸道癥狀為唯一受累系統(tǒng)的情形，作為提示嚴(yán)重過敏反應(yīng)的可能性之一。

2019年WAO嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)