于淼 陳玉迪 劉擘 宋曉婷 趙作濤

1北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院100191；2北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科 國家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 皮膚病分子診斷北京市重點實驗室100034

慢性蕁麻疹（chronic urticaria，CU）主要表現(xiàn)為皮膚風(fēng)團(tuán)和/或血管性水腫，病程超過6 周，皮疹反復(fù)發(fā)作且常伴劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。目前，尚無特異性生物標(biāo)志物用于反映CU患者的疾病控制情況［2］。臨床研究多采用患者報告結(jié)局評分評估療效，其中，蕁麻疹控制評分（Urticaria Control Test，UCT）使用最為廣泛，在多項國外研究中顯示出良好的信效度［3-6］，而我國目前尚無使用UCT 評估的相關(guān)研究。因此，我們引進(jìn)UCT 量表，將其漢化并進(jìn)行信效度檢驗，以便在我國進(jìn)一步應(yīng)用和推廣，從而建立與國際接軌的CU評價體系，促進(jìn)臨床患者管理規(guī)范化。

資料與方法

一、量表的翻譯、回譯及文化調(diào)適

獲 得 原 量 表 作 者（Karsten Weller，karsten.weller@charite.de）的授權(quán)后，采用Brislin 兩人直譯（原版德語問卷譯為中文）-回譯（翻譯后的中文問卷譯為德語）原則轉(zhuǎn)化量表［3］，直譯過程中進(jìn)行文化調(diào)適，即遵循中文習(xí)慣法翻譯。將UCT回譯版發(fā)送至量表原作者審核；并選取10例CU患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查。結(jié)合原作者的建議和預(yù)調(diào)查中的問題進(jìn)行修訂，最終形成中文版UCT 量表，保留原量表的所有條目及評分方法，具體條目見表1。

二、研究對象及方法

隨機(jī)選取2019 年8 月至2020 年1 月于北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科確診的CU患者。根據(jù)樣本量為條目數(shù)5～10倍的原則，計劃納入40 ～50例慢性自發(fā)性蕁麻疹（chronic spontaneous urticaria，CSU）病例，及40 ～50 例慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹（chronic inducible urticaria，CIndU）病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CSU或/和CIndU診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他皮膚疾病，如泛發(fā)性濕疹、中重度特應(yīng)性皮炎等；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病等導(dǎo)致身體狀態(tài)極差或合并嚴(yán)重精神心理疾??；③因知識、文化水平不足無法閱讀量表。本研究經(jīng)過中國注冊臨床試驗倫理委員會批準(zhǔn)（ChiECRCT20190290），患者均簽署知情同意書。

表1 中文版蕁麻疹控制評分（UCT）量表條目及評分方法

記錄患者的臨床診斷，指導(dǎo)患者評估入組前4 周內(nèi)疾病情況，并填寫中文版UCT、中文版皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）量表。同時向僅患CSU 的患者及CSU 伴CIndU 的患者發(fā)放蕁麻疹活動評分（urticaria activity score，UAS）量表，告知患者填寫規(guī)則。入組時，47例（45.6%）患者未用藥治療，45（43.7%）例使用抗組胺藥治療，11例（10.7%）使用奧馬珠單抗治療。在入組后第4、8周時進(jìn)行第1、2次隨訪，同時回收入組時填寫完成的UAS量表，同時指導(dǎo)患者再次填寫中文版UCT、中文版DLQI，發(fā)放新的UAS量表。

三、評定量表

1.UCT：采用患者自評的方式對過去4 周內(nèi)疾病的臨床癥狀和體征、對生活質(zhì)量的影響、治療效果和總體疾病控制情況進(jìn)行回顧性評價［3］。共包含4個條目，每個條目0～4 分，總分為4 個條目得分之和，總分越低提示患者的疾病控制情況越差。見表1。

2.DLQI：包含10個問題，用以回顧性評價過去1 周內(nèi)皮膚疾病相關(guān)生活質(zhì)量［6］，各問題得分相加即為患者的DLQI總分，得分越高，患者的生活質(zhì)量越差。

3.UAS：衡量CSU疾病活動情況的金標(biāo)準(zhǔn)。該量表要求患者每日1 次記錄風(fēng)團(tuán)的數(shù)目和瘙癢嚴(yán)重程度。風(fēng)團(tuán)評分和瘙癢評分相加即為當(dāng)日UAS評 分［7］。連 續(xù) 記 錄28 d 的UAS 評 分 之 和 即 為UAS28，得分越高，患者的疾病活動度越高。將UAS28 得分≤10 分、11 ～35 分、36 ～70 分、71 ～105分和≥106分的患者分別分類為“無活動”、“輕度活動”、“中度活動”、“重度活動”、“非常重度活動”［3］。

四、統(tǒng)計分析

采用SPSS24.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計數(shù)資料采用±s表示，兩組間比較采用配對t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計數(shù)資料采用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon 符號秩和檢驗或Mann-Whitney U 檢驗。采用Cronbach′s α 系數(shù)評定量表的內(nèi)部一致性，系數(shù)＞0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6 ～0.8表示內(nèi)部一致性較好，＜0.6 表示內(nèi)部一致性差［8］。采用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析中文版UCT 與DLQI、UAS28 的相關(guān)性（聚合效度），并分析患者中文版UCT、UAS28、DLQI 變化量相關(guān)性（敏感性）。采用單因素方差分析比較不同疾病活動度CSU 患者和不同生活質(zhì)量損害的CIndU患者UCT評分（已知族群效度），若方差齊，事后多重比較選用LSD 法；若方差不齊，事后多重比較選用Tamhane′s T2法。將UAS28 得分≤10 分歸類為“控制良好”（賦值為1），＞10 分歸類為“控制不佳”（賦值為0），利用受試者工作特征曲線（ROC）及ROC 曲線下面積確定“蕁麻疹控制良好”的分界值。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入112 例CU 患者，其中103 例（92.0%）各次隨訪問卷資料完整，進(jìn)入最終分析。患者年齡16 ～84（36.87±14.70）歲，女68 例（66.0%）。單純CSU 51 例（49.5%），單純CIndU 41 例（39.8%），CSU合并CIndU 11例（10.7%）。

隨訪期間，根據(jù)患者各問卷評分調(diào)整治療方案，最終81例（78.6%）患者使用抗組胺藥治療，8例（7.8%）使用奧馬珠單抗治療，14例（13.6%）聯(lián)合抗組胺藥和奧馬珠單抗治療。CSU 組與CIndU 組的基線UCT（Z＝-0.433，P＝0.665）和DLQI 評分（Z＝-0.232，P＝0.816）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

第1、2 次隨訪時CSU 組的UAS28（62 例）評分［M（P25，P75）］分別為21.0（10.0，72.0）分、14.0（0.0，51.0）分，兩次評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-5.938，P＜0.001）；其他問卷得分較基線均顯著下降（P＜0.001），見表2。

二、內(nèi)部一致性信度

中文版UCT 評分工具對CSU 組和CIndU 組均顯示出極強(qiáng)的內(nèi)在一致性?；€、第1、2次隨訪時CSU組UCT問卷各條目得分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.886、0.940 和0.945，CIndU 組分別為0.834、0.864和0.958。

三、效度

1. 聚合效度：對于所有患者，在基線和第1、2次隨訪時UCT評分與DLQI評分均顯著相關(guān)（rs值分別為-0.633、-0.808、-0.798，均P＜0.001）。CSU組UCT 評分與UAS 評分在第1、2 次隨訪時顯著相關(guān)（rs值分別為-0.654、-0.717，均P＜0.001），與DLQI 評分在基線、第1 次隨訪、第2 次隨訪時亦顯著相關(guān)（rs值分別為-0.672、-0.829、-0.765，均P＜0.001）。CIndU 組UCT 評分與DLQI 評分在基線和第1、2 次隨訪時亦顯著相關(guān)（rs值分別 為-0.578、-0.778、-0.834，均P＜0.001）。

表2 慢性蕁麻疹患者不同時間皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）與中文版蕁麻疹控制評分（UCT）評估結(jié)果［分，M（P25，P75）］

2. 已知族群效度：見表3。對于CSU 和CIndU 組，第1、2 次隨訪時中文版UCT 顯示出相似的已知族群有效性。將CU 患者依據(jù)UAS（62 例）、DLQI（103 例）評分分組后對UCT 評分進(jìn)行方差齊性檢驗，結(jié)果顯示方差不齊（P＜0.05），因此用Tamhane′s T2法進(jìn)行事后多重比較。不同UAS 評分組間的UCT評分在第1、2 次隨訪時差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。不同DLQI 評分組間CSU 和CIndU 患者第1、2 次隨訪時UCT 評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

四、敏感性

中文版UCT 對于評估疾病活動度的變化和生活質(zhì)量變化具有一定的敏感性。CSU組在第1、2 次隨訪間的UCT 變化量與UAS 變化量顯著相關(guān)（rs=-0.569，P＜0.01）；與基線相比，第1、2次隨訪時UCT 變化量與相應(yīng)的DLQI 評分變化量顯 著 相 關(guān)（rs值 分 別 為-0.693、-0.447，均P＜0.01）。與基線相比，CIndU 組第1、2次隨訪時UCT變化量與DLQI 變化量亦顯著相關(guān)（rs值分別為-0.615、-0.408，均P＜0.01）。

五、篩選準(zhǔn)確性

在第2 次隨訪時的31 例UAS28＜10 分（無活動）的患者中進(jìn)行準(zhǔn)確性分析。31 例CSU 或CSU伴CIndU 患者的ROC 曲線下面積顯示為0.777，表明中文版UCT 篩選疾病控制良好的CSU 或CSU 伴CIndU患者的準(zhǔn)確性較好（圖1），分界值為12分。

表3 中文版蕁麻疹控制評分的已知族群效度檢驗結(jié)果

討 論

圖1 中文版蕁麻疹控制評分（UCT）的受試者工作特征曲線（ROC曲線） 在蕁麻疹活動度評分＜10分的伴或不伴慢性誘導(dǎo)性蕁麻疹的31 例慢性自發(fā)性蕁麻疹患者中進(jìn)行篩選準(zhǔn)確性檢驗，曲線下面積為0.777，“疾病控制良好”的中文版UCT 的分界值為12 分。藍(lán)線為ROC曲線，綠線為無效線

由于CU患者臨床癥狀和體征的發(fā)生常難以預(yù)期且具有明顯的波動性，即使患者拍攝相關(guān)照片也不能充分、全面地反映其近期實際的疾病情況。目前尚缺乏敏感度高、檢測方便的免疫學(xué)標(biāo)志物，對患者病情和藥物療效的判斷缺乏統(tǒng)一規(guī)范［2］。因此，中國蕁麻疹診療指南推薦使用UCT作為各亞型CU 患者疾病控制情況的評估工具［1，9］。我們將英文版UCT 進(jìn)行翻譯，在我國CU 患者中進(jìn)行信、效度驗證，并對量表的敏感性及篩選控制不佳患者能力進(jìn)行檢測。中文版UCT包含4項簡單的問題，可回顧性評價過去4周內(nèi)疾病的臨床癥狀和體征、對生活質(zhì)量的影響、治療效果和總體疾病控制情況，驗證結(jié)果顯示，其信效度指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，對病情變化具有一定的敏感性，能夠協(xié)助醫(yī)生識別疾病控制不佳的患者，及時調(diào)整治療方案。

本研究選用內(nèi)在一致性檢驗各條目之間的內(nèi)在相關(guān)性，即量表各條目反映同一方面問題的一致程度。本研究中，CSU 與CIndU 患者每次隨訪時UCT評分的Cronbach′s α系數(shù)均在0.8以上，說明整個量表內(nèi)部一致性極好，4個條目能夠同時反映疾病控制情況。該結(jié)果與德文版量表的Cronbach′s α系數(shù)相似（CSU患者0.84，CIndU患者0.89）［3］。

聚合效度是指用不同測量方法測定同一特征，反映測量結(jié)果的相似程度。由于UCT是正向計分，即UCT 評分越高，患者的疾病控制情況越好；而DLQI和UAS28為負(fù)向計分，故UCT與DLQI和UAS負(fù)相關(guān)。CSU 患者第1、2 次隨訪時，UCT 評分與UAS28、DLQI評分中度及以上相關(guān)，提示UCT能夠反映CSU 患者的疾病活動情況和生活質(zhì)量損害程度。雖然UAS 是CSU 患者疾病活動度評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于UAS 的評估是前瞻性的，醫(yī)生無法獲得患者初次就診時既往的疾病活動情況和藥物療效。而UCT作為回顧性評分工具，可以使臨床醫(yī)生連續(xù)比較包括基線資料在內(nèi)的評分結(jié)果，并判斷藥物療效，及時調(diào)整治療方案。在臨床工作中，聯(lián)合使用UCT 與UAS 評分能夠更加全面地了解患者的疾病相關(guān)情況。

在CIndU患者中，基線、第1次隨訪和第2次隨訪時UCT 評分與DLQI 評分呈中度及以上負(fù)相關(guān)，提示UCT 能夠在一定程度上反映CIndU 對患者的生活質(zhì)量損害情況。本研究中CIndU 患者UCT 與DLQI 評分相關(guān)系數(shù)波動較大，可能因為CIndU 患者的癥狀會因短時間接觸誘因而發(fā)作或避免誘因自行消退。而DLQI與UCT對患者病情的回顧性評價的時長不同，DLQI評估就診前1周內(nèi)生活質(zhì)量損害情況，UCT評估就診前4周內(nèi)疾病控制情況。這可能使DLQI、UCT會不同程度地夸大或掩蓋病情，導(dǎo)致相關(guān)系數(shù)的波動。建議在臨床工作中，聯(lián)合使用UCT與DLQI評分，以全面了解患者的疾病情況。

已知族群效度檢驗結(jié)果顯示，具有不同疾病活動度及生活質(zhì)量損害的CSU 和CIndU 患者的UCT評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。疾病活動度更高、生活質(zhì)量損害更重即UAS28、DLQI 評分更高的患者，UCT 評分更低。CSU 與CIndU 患者UCT 變化量與UAS、DLQI變化量的相關(guān)系數(shù)均大于0.4，提示中文版UCT 的變化能夠反映患者疾病活動度和疾病相關(guān)生活質(zhì)量的變化，具有中度敏感性。該結(jié)果與土耳其版UCT 研究結(jié)果相似，該研究中UCT 與UAS28 相關(guān)系數(shù)為-0.598，與DLQI 相關(guān)系數(shù)為-0.543［6］。

ROC曲線下面積可以評價工具的篩選效果，當(dāng)面積小于0.7時，表示識別準(zhǔn)確度較低，0.7 ～0.9為中等，0.9 以上表示準(zhǔn)確性較高。在CSU 患者中，ROC 曲線下面積為0.777，提示中文版UCT 具有較好的識別能力。ROC 曲線通過綜合分析能夠確定疾病控制良好的患者UCT 得分范圍。UAS 是衡量CSU 疾病活動度的金標(biāo)準(zhǔn)，本研究中將UAS28 得分≤10 分的患者歸類為“控制良好”，將UCT 評分≥12分的CSU患者確定為“控制良好”。此與德國原版的分界值一致［3］。在國際上，激發(fā)閾值測試是CIndU患者疾病診斷及療效判斷的金標(biāo)準(zhǔn)［10］，但是目前國內(nèi)尚缺乏各亞型CIndU 的激發(fā)閾值測試的臨床適用性研究，故我們沒有進(jìn)一步對CIndU患者的疾病控制情況進(jìn)行分層，缺少CIndU患者控制良好的UCT分界值。

綜上，UCT 作為回顧性評估工具，能夠了解患者初次就診時的疾病控制情況，在CSU和CIndU患者中均具有良好的信效度，對病情的變化評估具有一定的敏感性，UCT ≥12 分時提示CSU 患者病情控制良好。UCT 量表的引入進(jìn)一步完善了我國的CU 病情評價體系，促進(jìn)了規(guī)范化患者管理流程的形成。但本研究尚未確定CIndU 患者控制良好的UCT分界值，未來需要進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突