石映平，李文，鐘敏，丘志靈

梅州市人民醫(yī)院超聲一科，廣東梅州514031

心臟病是由心臟結構受損或功能異常引起的病變，冠心病是其中十分常見的一種心臟病。冠狀動脈造影（CAG）是臨床對冠心病診斷的"金標準"，因其屬于有創(chuàng)檢查，費用高昂，很難在臨床中普及。而經(jīng)胸超聲心動圖檢查（UCG）對微弱右向左分流往往不能明確診斷，從而需要進一步行心導管造影（金標準），但該檢查同樣屬于侵入性檢查。因此，需要一種更加經(jīng)濟、高效的診斷方式。近年來，心臟聲學造影已經(jīng)發(fā)展成為臨床上安全、實時、準確評價心臟情況的診斷技術，在診斷、評估心臟疾病中的潛在價值極大[1]，尤其是對冠心病的早期診斷、評估左心功能、評價冠狀動脈狹窄及側支循環(huán)情況、AMI后再灌注治療的療效評價等[2-3]。該院屬于國家級胸痛中心，就診患者較多，心臟聲學造影因其可重復性高且具有無創(chuàng)特點，具有良好的開展前景，并可很好的填補該院在該項技術上的空白狀態(tài)，為胸痛中心開展精準化治療提供強大的技術支撐。該次研究收集該院2018年9月—2020年3月收治的65例疑似心臟病患者，研究分析心臟聲學造影在診斷心臟病應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該科65例疑似心臟病患者進行此次研究，所有患者均先后行經(jīng)胸超聲心動圖（UCG）和心臟聲學造影檢查?；颊咧心?5例，女20例；平均年齡為（45.48±10.63）歲。納入標準：疑似冠心病或成人存在心房水平分流的患者；患者及家屬知情同意。排除標準：急性心肌梗死患者；嚴重心律失常患者；不穩(wěn)定型心絞痛患者；嚴重阻塞性肺病患者；急性左心衰患者；對造影劑過敏患者；圖像顯示效果較差患者。

1.2 方法

所有患者均先后行UCG和心臟聲學造影檢查，UCG檢查流程如下：采用Philips IE Elite高端彩超診斷儀，設置探頭（S5-1）頻率介于1～5 MHz，引導患者以左側臥位接受檢查，取心尖四腔、三腔、兩腔心切面及左室長軸切面實施超聲心動圖檢測。明確觀察心臟房間隔結構、分流情況，如果存在分流，對血流走向進行仔細觀察，明確其是否存在斜行狀態(tài)，并測量斜行裂隙大小。對節(jié)段性室壁運動情況進行記錄，分為以下4種情況：反常運動、無運動、運動減弱及運動正常，其中前3種均屬于節(jié)段性室壁運動異常情況，視為UCG陽性。心臟聲學造影檢查流程如下：引導患者以左側臥位接受檢查并連接心電監(jiān)護，對診斷儀深度和焦點進行調(diào)節(jié)，調(diào)整圖像保證可清晰顯示左室心內(nèi)膜，先取心尖四腔心切面，在靜息狀態(tài)下選擇肘靜脈通路進行造影劑輸注，保持在1 mL/min為宜，造影總量3 mL/次。作右心聲學造影檢查（做Va]salva動作后），觀察是否有右向左分流，有則視為心臟聲學造影陽性。左心聲學造影注射造影劑后對圖像變化密切觀察，待均勻顯影后通過高機械指數(shù)（MI）脈沖將造影微泡"擊碎"，對心肌顯影狀態(tài)進行觀察。節(jié)段性室壁運動情況分析方法同UCG，反常運動、無運動、運動減弱皆屬于節(jié)段性室壁運動異常情況，視為心臟聲學造影陽性。采集并存儲15～20個心動周期靜、動態(tài)圖像，隨后馬上依次轉(zhuǎn)換至心尖四腔、三腔、兩腔切面及左室長軸切面，并多次采集圖像，所獲得圖像皆存儲在光盤中以供后續(xù)進行脫機分析。

1.3 觀察指標

①詳細記錄UCG和心臟聲學造影兩種檢查方式的陽性、陰性結果，分析心臟聲學造影診斷敏感性、特異性和符合率；②詳細記錄UCG和心臟聲學造影兩項檢查后患者LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等主要心功能指標結果并對比。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件為基準對其中數(shù)據(jù)做出分析整理，通過百分數(shù)（%）的形式呈現(xiàn)診斷敏感性和特異性數(shù)據(jù)；通過（±s）呈現(xiàn)主要心功能指標并開展t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較UCG、心臟聲學造影診斷結果

UCG檢查結果為陽性30例，陰性35例，心臟聲學造影檢查結果為陽性26例，陰性39例，與UCG檢查結果對比，心臟聲學造影診斷心臟病的敏感性為86.67%（26/30），特異性為111.43%（39/35），診斷符合率為93.85%（61/65）。

2.2 比較UCG、心臟聲學造影檢測主要心功能指標結果

兩種診斷方式在LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等指標檢查結果對比上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

3 討論

心臟聲學造影是近年來發(fā)展迅速的新技術，它應用聲學原理經(jīng)靜脈或動脈注射聲學造影劑，顯示左心或右心系統(tǒng)的超聲圖像，從而進行分析診斷。這種造影方法不需高壓注射和快速攝影裝置，較為安全、簡便，避免了X線輻射，與心臟X線造影互相取長補短，提高了心血管疾病的診斷水平[4]。目前該院主要在兩種情況下行心臟聲學造影，①胸悶、胸痛疑冠心病患者進行左心聲學造影，②臨床上出現(xiàn)不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及頑固性偏頭痛的患者進行右心聲學造影，觀察右向左分流情況排除卵圓孔未閉（PFO）。

表1 UCG、心臟聲學造影檢測主要心功能指標對比(±s）Table 1 Comparison of main cardiac function indicators detected by UCG and cardiac echocardiography(±s）

表1 UCG、心臟聲學造影檢測主要心功能指標對比(±s）Table 1 Comparison of main cardiac function indicators detected by UCG and cardiac echocardiography(±s）

診斷方式 LVESV（mL） LVEDV（mL） LVEF（%） LVSV（mL）經(jīng)胸超聲心動圖（n=65）心臟聲學造影（n=65）t值P值30.48±5.92 39.73±6.05 8.810 0.000 98.46±31.07 109.38±30.83 2.011 0.046 43.71±8.62 34.05±9.54 6.057 0.000 56.12±26.59 66.51±27.32 2.197 0.030

冠心病作為臨床常見的心臟病，相關研究表明[5]，臨床CAG檢查中，僅有半數(shù)左右的患者需要進一步接受介入治療，大部分是為了明確診斷冠心病。此外，CAG對操作者技術有很高要求，并且屬于侵入性操作，在一定程度上存在誘發(fā)并發(fā)癥風險。因此，左心聲學造影作為一種非創(chuàng)傷性新型檢查技術，在一定程度上取代創(chuàng)傷性的CAG，使冠心病的無創(chuàng)傷性診斷更加趨于完善。在診斷冠心病中，UCG在臨床常用來評價左心室壁運動異常、左心室收縮功能，對冠心病等心肌梗死并發(fā)癥診斷中有著重要的價值，但對心內(nèi)膜識別度上存在較大依賴性[6-7]，對室壁運動異常評估存在較大的局限性。心臟聲學造影通過對造影劑的有效應用并分析心肌微血管中微泡分布形成的回聲情況，能準確判斷血流灌注[8]。檢查中通過超聲波對微泡特性破壞，借助相應的成像技術，將對比劑在心肌組織中蓄積，從而實現(xiàn)更加良好的心肌顯影效果。該研究中，與UCG檢查結果對比，心臟聲學造影診斷心臟病的符合率為93.85%。目前研究表明[9-10]，應用造影測量左心室功能是較為可靠的方法，有收縮儲備節(jié)段的心肌血流量、微泡速率、定量峰值造影強度均較無收縮儲備節(jié)段更高，注射對比劑后，對無法作出準確判斷的節(jié)段性室壁及左室心內(nèi)膜邊界顯示不佳情況均明顯改善，特別是前壁以及側壁心肌，圖像分析的準確度得到大幅度提高，減少誤判室壁節(jié)段性運動異常的情況，對于明確診斷冠心病發(fā)揮出了更為客觀的指導作用。該研究中，經(jīng)胸超聲心動圖與心臟聲學造影在LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等指標檢查結果對比上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。江璐璐[11]等人在一項前瞻性研究中，對632例患者實施了常規(guī)超聲及心臟聲學造影檢查，圖像無法診斷、診斷困難的比例分別從11.7%、86.7%降至0.3%、9.8%，LVESV、LVEDV、LVEF、LVSV等指標數(shù)據(jù)較常規(guī)超聲檢查更加準確可靠。

另外，PFO是卵圓孔瓣未能與房間隔的繼發(fā)隔粘連融合，從而導致心房水平分流的一種成人先天性心臟病，在成人中患病率約為25%，是隱源性卒中的危險因素之一[12]。近年來普及應用彩色多普勒(CDFI)顯著提高了對左向右分流性心臟病的診斷，但在顯示右向左分流時則敏感性較低，而右心聲學造影安全、無創(chuàng)、可重復性強，是目前判斷有無右向左分流及其程度最為簡便、直觀的方法。國內(nèi)外研究結果顯示，PFO與中青年偏頭痛、低氧血癥、不明原因腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)生有密切聯(lián)系，因此，早期篩查和正確診斷PFO，對于確定病因、預測病情變化規(guī)律具有重要意義。

綜上所述，心臟聲學造影在診斷心臟有效性方面與UCG檢查結果相差無幾，但對心肌灌注情況及右向左分流的診斷更加準確，同時對心功能指標的評估更加準確，對心臟病的早期診斷和治療提供方案。臨床上出現(xiàn)不明原因腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及頑固性偏頭痛的患者，容易發(fā)生矛盾性栓塞，臨床上更應該予以重視，而彩色多普勒微弱右向左分流檢出率低，進行心臟聲學造影能夠明顯提高右向左分流的診斷準確率，達到早診斷早治療效果。同時，心臟聲學造影檢查以其無創(chuàng)性、價格低廉、準確性高、安全性高以及檢測方便等諸多優(yōu)勢，更易被眾多患者所青睞，值得進一步推廣。