楊志林 吳岷翰 霍景山

病人，男，34歲。因下腹痛2個月余，尿頻、尿急、尿不盡半月余于2019年10月24日入院。2個月余前出現(xiàn)下腹隱痛，未治療。半月前逐漸出現(xiàn)尿頻、尿急、尿不盡，曾按前列腺炎治療，效果欠佳。門診泌尿系B超檢查：膀胱壁不完整，膀胱上方液實(shí)性腫塊89 mm×42 mm，腫塊累及膀胱壁，腫塊內(nèi)可疑異物回聲36 mm×3mm(圖1)。外院復(fù)查泌尿系B超：膀胱前方混合性包塊81 mm×65mm×51mm，考慮來源于臍尿管可能。體格檢查：腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，膀胱區(qū)不脹，雙腎區(qū)無叩擊痛。既往體健，無慢性病、傳染病及家族遺傳病史，無手術(shù)外傷史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)11.19×109/L，中性粒細(xì)胞78.00%；尿常規(guī)白細(xì)胞脂酶(3+)，紅細(xì)胞(沉渣)23.4/μl，白細(xì)胞(沉渣)587.0/μl；超敏C反應(yīng)蛋白122.61 mg/L；血生化、肝腎功能、凝血功能、大便常規(guī)等指標(biāo)均在正常值范圍。10月25日行膀胱鏡檢查+活檢術(shù)，術(shù)中見膀胱頂壁巨大腫塊，取多點(diǎn)留取標(biāo)本送病理檢查。病理結(jié)果：(膀胱)黏膜移行上皮增生，局灶輕度非典型增生。10月29日行中下腹螺旋CT平掃+立即增強(qiáng)檢查：右下腹部炎性病變，病灶內(nèi)條狀高密度影，約4.0 cm(圖2)?？紤]異物可能性大，周圍腹壁、腹直肌、膀胱炎癥，多發(fā)反應(yīng)性淋巴結(jié)增生。腹腔B超檢查：右下腹闌尾區(qū)未見液性或?qū)嵭园鼔K；盆腹腔內(nèi)液實(shí)性腫塊(累及膀胱壁，內(nèi)伴可疑異物回聲)，炎性灶？。追問病史，病人2個月前有吞食魚骨史，1個月前曾腹痛加重，發(fā)熱，體溫39.4℃，伴寒戰(zhàn)等癥狀，具體治療不詳，癥狀緩解。結(jié)合病史及影像學(xué)檢查，考慮異物所致炎癥性包塊，不排除腸管損傷可能。11月4日在全麻下行電視腹腔鏡下腹腔探查、腹腔粘連松解，腹腔鏡下見右下腹及盆腔內(nèi)見大網(wǎng)膜、腸管與前腹壁致密粘連，分離過程中見白色濃稠膿液流出，清除膿液，可見已彎折灰白色異物(圖3)。因腹腔粘連嚴(yán)重，中轉(zhuǎn)剖腹，見大網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸與闌尾末端粘連包裹，并與膀胱、右側(cè)盆壁包裹形成膿腫約8 cm×6 cm×4 cm，異物從闌尾末端穿出(圖4)，將異物取出，大小約32 mm×2 mm×2 mm，肉眼視為魚骨，闌尾尾位于盲腸下位，充血腫脹，中遠(yuǎn)段明顯膨隆，大小約6.5 cm×2 cm×2 cm，大網(wǎng)膜粘連部分約12 cm×6 cm，腫脹、質(zhì)硬，表面見膿性壞死組織；分離乙狀結(jié)腸與大網(wǎng)膜之間粘連，切除闌尾及粘連部分大網(wǎng)膜(圖5)，于盆腔放置引流管引流。術(shù)后病理檢查：(闌尾)急性蜂窩織炎性闌尾炎；(大網(wǎng)膜)纖維母細(xì)胞及瘢痕組織增生，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及泡沫樣組織細(xì)胞浸潤，局部化膿，符合黃色肉芽腫性化膿性炎。術(shù)后予抗感染、切口換藥及對癥治療。切口愈合后出院，出院后1個月余電話隨訪，無腹痛等不適。

討論隨生活節(jié)奏加快，誤吞異物在臨床工作中并不少見，有研究表明，80%～90%的消化道異物可自行經(jīng)自然腔道排出，另外10%～20%病人需要經(jīng)過內(nèi)鏡、外科手術(shù)等手段將異物取出[1]。青中年(15～59歲)消化道異物以骨頭等銳性異物為主，是消化道異物的主要構(gòu)成人群，小兒(≤14歲)則以硬幣等鈍性異物最多見[2]。由于異物性質(zhì)、停留位置、停留時間不同，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)各種各樣的癥狀及體征[3]，如無任何自覺癥狀、腸梗阻、刺入或嵌入腸壁、刺破腸壁或血管等。一旦異物嵌頓或刺破腸壁形成消化道穿孔，則需要急診手術(shù)治療[4]。X線檢查是檢查消化道異物的傳統(tǒng)方法，但該法對穿透 X 線的異物及細(xì)小異物檢測率不高；CT檢查不僅可診斷異物崁頓及穿孔，還可提供異物的性質(zhì)、大小、位置、嵌頓深度、周圍組織臟器等信息，有更高的價值[5-6]；內(nèi)鏡、外科手術(shù)是診斷及治療消化道異物嵌頓及穿孔最準(zhǔn)確的方法，但不能作為常規(guī)檢查的手段。異物引起的消化道嵌頓及穿孔，以魚骨、雞骨及假牙多見，其次是牙簽、棗核、鐵釘?shù)萚7]。異物嵌頓及穿孔位置與胃腸道的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，多發(fā)在狹窄及成角處，常以上消化道為主，如咽部、食管胃入口處、幽門環(huán)、十二指腸C形彎曲等，食入性異物滯留在下消化道很少見，以滯留小腸常見，而滯留結(jié)腸罕見，但亦有報道攝入的異物導(dǎo)致結(jié)腸穿孔[8]。誤服異致闌尾穿孔罕見，國內(nèi)僅報道1例[9]。

通過本例病人的治療，我們體會如下：(1)細(xì)問病史：一般從吞食異物史到嵌頓穿孔后出現(xiàn)急腹癥癥狀的時間很短，但少部分病人吞食異物后出現(xiàn)的消化道慢性穿孔或不完全性穿孔，出現(xiàn)癥狀時間長，臨床癥狀不典型，病史采集不詳細(xì)容易導(dǎo)致誤診。(2)完善檢查：首選B超檢查，但必要時應(yīng)行腹部CT或MR等檢查。(3)診斷思維廣闊：對腹痛病人，除了消化道潰瘍、闌尾炎、腸梗阻等常見病，還應(yīng)考慮到誤食異物、腫瘤、血管等疾病。(4)消化道異物嵌頓及穿孔病人若能得到及時正確的診斷及處理，預(yù)后一般較好。本例術(shù)后出院1個月，電話隨訪無特殊不適。