李安 秦大磊

手術(shù)是治療食管癌的有效方法，不同部位食管癌手術(shù)方式不同。中下段食管癌約占所有食管癌的80%，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)比較復(fù)雜[1]。經(jīng)左胸單切口食管癌根治術(shù)切口少、手術(shù)時(shí)間短、出血量少，但有手術(shù)視野受限、淋巴結(jié)清掃不徹底的弊端[2]。經(jīng)右胸腹雙切口食管癌根治術(shù)術(shù)野暴露好，清掃淋巴結(jié)效果更好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較慢[3]。本文分析左胸單切口與右胸腹雙切口在胸中下段食管癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2015年4月～2017年4月胸中下段食管癌手術(shù)病人84例，男54例，女30例；年齡47～72歲；TNM分期：Ⅰ期31例，Ⅱ期42例，Ⅲ期11例；腫瘤部位：胸中段45例，胸中下段15例，胸下段24例。根據(jù)手術(shù)方式分為左胸單切口組(46例)和右胸腹雙切口組(38例)。兩組性別、年齡、組織類型、TNM分期、腫瘤部位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合葛均波等[4]有關(guān)食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；(2)腫瘤位于胸中、下段；(3)有明確的手術(shù)指征，且行手術(shù)治療；(4)告知研究事項(xiàng)，病人或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙；(2)初診且未接受新輔助化療及左胸腔手術(shù)史；(3)隨訪脫落或病歷資料不完整者。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1、單切口組：靜脈復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，右側(cè)臥位。左側(cè)第6肋間隙后外側(cè)作為手術(shù)入路，仔細(xì)探查胸腔并剪開食管表面的縱隔胸膜以便于觀察食管，詳細(xì)掌握腫瘤所處位置、病灶大小，記錄周圍組織浸潤(rùn)情形等信息后銳性切開膈肌，探查病人是否存在著腹腔轉(zhuǎn)移。將病人的胃大彎以及胃小彎游離但保留胃網(wǎng)膜的右動(dòng)/靜脈以及血管弓。選取右動(dòng)脈的起始部位作為起始點(diǎn)，將整個(gè)胃左動(dòng)脈徹底切斷，清掃此區(qū)域的淋巴結(jié)之后于膈上緣將食管切斷。根據(jù)顯示的腫瘤位置自胸部切斷處至主動(dòng)脈弓上緣或者是下緣完整游離。于病人的胃食管連接處制備一條寬度為4 cm左右的管狀胃，距離腫瘤病灶上緣5 cm以上實(shí)施弓上或者是弓下吻合，關(guān)閉膈肌后常規(guī)置入胸腔引流管引流，逐層關(guān)閉胸部切口。

2.雙切口組麻醉方案同單切口組。上腹部正中位置做一個(gè)切口并由此進(jìn)入腹腔，游離病人胃大彎以及胃小彎但保留胃網(wǎng)膜的右動(dòng)/靜脈以及血管弓。自右動(dòng)脈起始部位起將整個(gè)胃左動(dòng)脈徹底切斷，清掃賁門左右、胃大彎及胃小彎、腹腔動(dòng)及其分支附近的淋巴結(jié)。離斷胃食管連接處的食管后制備寬度為4 cm左右的管狀胃。將病人體位更改為左側(cè)臥位，于右胸前外側(cè)第4肋間做一切口，將胸段食管游離至齊靜脈弓或胸膜頂，具體位置根據(jù)腫瘤病灶的上緣位置決定。對(duì)整個(gè)縱隔、食管旁脂肪組織進(jìn)行徹底清掃后將管狀胃上提至病人的右胸頂部，借助圓形吻合器實(shí)施切端側(cè)切口吻合，吻合口予縫線加固，吻合完畢置入胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。常規(guī)置入胸管引流，并逐層關(guān)閉胸部及上腹部切口。

兩組術(shù)后均給予相同的放化療，放療行6MV適形調(diào)強(qiáng)放療(DT 50～60Gy/25～30Fu)，化療采用PF方案(順鉑+5-氟尿嘧啶)，6個(gè)周期。同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

3.觀察指標(biāo)及方法：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)等。(2)應(yīng)激反應(yīng)：術(shù)前、術(shù)后24 h，采集病人空腹靜脈血4 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、皮質(zhì)醇(cortisol Cor)含量。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組切口感染、肺部感染、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷等發(fā)生率。(4)隨訪：隨訪24個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組生存率、復(fù)發(fā)率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，單切口組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)低于雙切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較見表3。結(jié)果表明，與手術(shù)前比較，兩組病人血清CRP、Cor含量均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24小時(shí)，單切口組病人血清CRP、Cor含量低于雙切口組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 兩組病人手術(shù)前后CRP和Cor比較()

3.兩組并發(fā)癥比較見表4。結(jié)果表明，單切口組切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，雙切口組為26.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.隨訪：隨訪24個(gè)月，單切口組復(fù)發(fā)3例、死亡2例，雙切口組復(fù)發(fā)2例、死亡1例。兩組復(fù)發(fā)率分別為6.52%和5.26%，死亡率分別為4.35% 和2.63%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05)。

表4 兩組病人并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

食管癌是臨床常見惡性消化道腫瘤，全世界每年死于食管癌病人超過30萬(wàn)，我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年死于食管癌約為15萬(wàn)。外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法，5年生存率可達(dá)50%[5]。食管癌可發(fā)生于食管任何部位，覆蓋頸、胸、腹三大區(qū)域，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大。保證手術(shù)安全、徹底切除腫瘤、充分清掃淋巴結(jié)、減少圍術(shù)期并發(fā)癥、提高術(shù)后生存率，是手術(shù)必須遵循的原則。

右胸腹雙切口食管癌根治術(shù)從右胸前外側(cè)進(jìn)胸，可以更好地暴露全縱隔，充分清掃胸腹二野淋巴結(jié)(如雙側(cè)喉返神經(jīng)淋巴結(jié)、胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié))，但手術(shù)過程相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中需要變換病人體位，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后恢復(fù)[6]。經(jīng)左胸單切口食管癌根治術(shù)以左胸后外側(cè)為入路，只需切斷小部分背闊肌，能減少肋間血管損傷。進(jìn)入胸腹腔探查能有效切除胸腔內(nèi)主動(dòng)脈弓水平下食管，充分清掃腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，更為重要的是，術(shù)中無需變換體位，可減少手術(shù)時(shí)間[7]。本文研究中，單切口組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。淋巴結(jié)清掃數(shù)少于雙切口組，可能與主動(dòng)脈弓阻擋與食管走行方向有關(guān)。有研究表明，在熟悉不同部位食管癌解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，隨著術(shù)者技術(shù)熟練程度的提高，兩種術(shù)式在淋巴結(jié)清掃方面并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。

任何一種手術(shù)均不可避免地會(huì)造成病人應(yīng)激反應(yīng)，CRP、Cor是反應(yīng)機(jī)體急性反應(yīng)的客觀性指標(biāo)。有研究表明，食管癌根治術(shù)病人術(shù)后CRP、Cor均升高，且升高程度與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)[9]。左胸單切口食管癌根治術(shù)相較右胸腹雙切口食管癌根治術(shù)，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量上有明顯的比較優(yōu)勢(shì)，更符合“微創(chuàng)”手術(shù)原則。從結(jié)果上分析，單切口組病人血清CRP、Cor含量低于雙切口組，與李成林[10]報(bào)道基本相似。

吻合口漏、喉返神經(jīng)損傷等是食管癌圍術(shù)期常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%左右。吻合口漏的發(fā)生與手術(shù)方式、吻合口位置、吻合技術(shù)等相關(guān)[11]。食管癌位置、浸潤(rùn)程度、走行長(zhǎng)短、手術(shù)方式等是影響喉返神經(jīng)損傷的相關(guān)因素。有研究報(bào)道，喉返神經(jīng)變異越大，走行越長(zhǎng)，術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷幾率越高[12]。但可以肯定的是，食管癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)創(chuàng)傷程度有關(guān)，這也是單切口組食管癌手術(shù)病人切口感染等并發(fā)癥低于雙切口組的主要原因。隨訪24個(gè)月時(shí)，兩組生存率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單切口、雙切口均能達(dá)到較好的遠(yuǎn)期手術(shù)效果。

本研究結(jié)果表明，左胸單切口術(shù)與右胸腹雙切口術(shù)應(yīng)用于胸中下段食管癌手術(shù)病人中，遠(yuǎn)期療效均值得肯定，但單切口術(shù)在減輕病人手術(shù)創(chuàng)傷、緩解應(yīng)激反應(yīng)、降低圍術(shù)期并發(fā)癥等方面，有一定優(yōu)勢(shì)。