張江川 張春梅

手術(shù)切除是目前治療混合痔的最常用手段，其中側(cè)臥位為其常用體位之一，能夠充分顯露手術(shù)視野，利于手術(shù)操作[1]。肛門的局部神經(jīng)末梢較為豐富，齒狀線以下的感覺敏銳，對疼痛的敏感性高[2]。因此混合痔切除術(shù)圍手術(shù)的麻醉有重要作用，常規(guī)靜脈麻醉具有安全、簡便易行等特點(diǎn)，但鎮(zhèn)痛效果不甚理想。右美托咪定能夠抑制去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放，抑制交感神經(jīng)活性，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用[3]。本研究主要分析右美托咪定在側(cè)臥位靜脈麻醉下混合痔切除術(shù)的應(yīng)用。

對象與方法

一、對象

2018年5月～2019年7月我院接受混合痔切除術(shù)治療的病人60例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)癥狀、直腸指檢及內(nèi)窺鏡檢查確診；既往無肛門手術(shù)史及肛門外傷史；心腦、消化、呼吸、血液及泌尿等系統(tǒng)無明顯病變；ASA為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛管、直腸及結(jié)腸等器質(zhì)性病變；肛裂、肛周膿腫及肛瘺等肛周疾??；肛門功能及形態(tài)異常；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物濫用或依賴；腹瀉或者便秘；妊娠、哺乳及月經(jīng)期婦女。60例病人依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組30例。對照組男17例，女13例；年齡25～65歲，平均(45.61±5.86)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.77±0.53)kg/m2；病程1～17年，平均(10.97±1.35)年；ASA：Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)12例。研究組男14例，女16例；年齡26～67歲，平均(46.42±5.29)歲；體質(zhì)量指數(shù)(21.98±0.46)kg/m2；病程1～15年，平均(10.83±1.48)年；ASA：Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)16例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究病人及家屬均簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

1.麻醉方法：均采用混合痔切除術(shù)，取左側(cè)臥位。清潔灌腸，禁食8小時(shí)。對照組麻醉誘導(dǎo)2 mg/kg異丙酚，麻醉維持：瑞芬太尼2ng/ml加異丙酚2 μg/ml；研究組麻醉誘導(dǎo)2 mg/kg異丙酚，麻醉維持：瑞芬太尼2 ng/ml加右美托咪定0.4 μg/min。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用所有麻醉藥物。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和BIS比較

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組瑞芬太尼、異丙酚用量，呼吸恢復(fù)正常時(shí)間和清醒時(shí)間，麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)開始后10分鐘時(shí)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)，于術(shù)后1小時(shí)和術(shù)后24小時(shí)評(píng)價(jià)視覺模擬評(píng)分(VAS)[5]：總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越明顯。統(tǒng)計(jì)病人術(shù)后惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組瑞芬太尼、異丙酚用量比較見表1。結(jié)果表明，研究組異丙酚、瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組瑞芬太尼、異丙酚用量比較

2.兩組麻醉蘇醒質(zhì)量比較見表2。結(jié)果表明，兩組呼吸恢復(fù)正常時(shí)間、清醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組麻醉蘇醒質(zhì)量比較，min)

3.兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP和BIS比較見表3。結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)前，兩組HR、MAP和BIS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)開始后10分鐘時(shí)，兩組HR、MAP均上升，研究組低于對照組，手術(shù)開始后10分鐘時(shí)BIS均下降，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組VAS評(píng)分比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)后1小時(shí)、4小時(shí)，研究組VAS評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組VAS評(píng)分比較)

5.兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表5。結(jié)果表明，兩組均有惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

混合痔為痔瘡的嚴(yán)重類型，可引起多種癥狀，手術(shù)切除痔核仍是目前最常用的治療手段，既往多在截石位下進(jìn)行，但此體位容易發(fā)生舌后墜和嗆咳反射，近年來側(cè)臥位已成為肛腸科手術(shù)的常用體位，由于關(guān)節(jié)彎曲及血管旋轉(zhuǎn)，可減少回心血量，降低心排血量[6]。

良好的手術(shù)麻醉是混合痔手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡可能地確保肛管松弛術(shù)野暴露良好和手術(shù)區(qū)域無痛覺。常規(guī)局部浸潤麻醉的范圍較小，對括約肌的肌松不足，通過加大用藥劑量擴(kuò)大浸潤范圍又可能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)[7]。

有研究表明，靜脈麻醉在此類手術(shù)中有一定優(yōu)勢[8]，多選擇易排泄、短效和無蓄積的藥物，其中異丙酚具有麻醉誘導(dǎo)作用。瑞芬太尼可減輕或解除疼痛，并緩解病人對疼痛的應(yīng)激反應(yīng)[9]。二者聯(lián)合能夠減少麻醉藥物用量，延長作用持續(xù)時(shí)間，顯著提高靜脈麻醉的安全性。另有研究表明，在異丙酚聯(lián)合瑞芬太尼基礎(chǔ)上復(fù)合右美托咪定不僅能夠提高麻醉效果，且可降低麻醉誘導(dǎo)和術(shù)中維持時(shí)異丙酚的用量[10]。本結(jié)果顯示，右美托咪定組異丙酚和瑞芬太尼用量相對較少，證實(shí)其可減少麻醉藥物用量，考慮與其和麻醉藥有一定的協(xié)同作用，從而在增強(qiáng)作用同時(shí)能夠減少藥物劑量。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用易控性強(qiáng)[11]，易于外界喚醒。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定在改善病人麻醉恢復(fù)質(zhì)量的同時(shí)，并未延遲病人呼吸恢復(fù)正常和清醒時(shí)間。右美托咪定的半衰期短，有抗交感作用，可抑制氣管插管所致的心血管反應(yīng)，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)[12]。術(shù)中操作能夠引起交感神經(jīng)的興奮，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)開始10 min時(shí)MAP和HR均較麻醉誘導(dǎo)前上升，但右美托咪定組MAP、HR相對較低，考慮與右美托咪定組能夠減少異丙酚的用量，減輕異丙酚所致的血管舒張作用，維持MAP和HR的相對穩(wěn)定狀態(tài)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，多種麻醉藥物能夠直接作用于心血管，單純通過血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)難以直觀反映麻醉深度[13]。本研究中，右美托咪定組BIS值在氣管插管時(shí)顯著低于異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組，提示其具有明顯的鎮(zhèn)靜作用。本結(jié)果顯示，右美托咪定能夠明顯減輕病人術(shù)后不適及疼痛[14]。右美托咪定組無心動(dòng)過緩發(fā)生，僅少數(shù)病人發(fā)生低血壓、惡心嘔吐和心動(dòng)過速，可能和右美托咪定的劑量及給藥速度適量有關(guān)。