李潞 趙欣 吳麗 王仿 張少波 楊曉紅

臨床上常利用無張力疝修補術(shù)來治療腹股溝疝，術(shù)后疼痛會影響病人康復(fù)，增加誘發(fā)心腦血管疾病的風(fēng)險。預(yù)防和管理術(shù)后疼痛顯得尤為重要[1]。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯定位準、效果佳，被廣泛應(yīng)用于疝手術(shù)的麻醉。腰方肌阻滯(QLB)較腹橫肌平面阻滯(TAPB)的鎮(zhèn)痛效果更佳[2]。蘇醒期躁動是全麻病人常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致輸液器脫落及手術(shù)部位損傷等不良后果，并導(dǎo)致病人住院時間延長及醫(yī)療費用增加。硫酸鎂對病人術(shù)后蘇醒期躁動有一定的防治作用[3]。我們對術(shù)前應(yīng)用硫酸鎂聯(lián)合腰方肌局部阻滯對行全麻疝手術(shù)病人的療效及其對Tau和Aβ42蛋白等指標的影響進行觀察，為行疝手術(shù)老年病人提供有效的鎮(zhèn)痛模式[4]。

對象與方法

一、 對象

2016年5月～2018年1月我科收治的行腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)病人80例，根據(jù)麻醉方式的不同，分為研究及對照組，每組各40例。研究組男35例，女5例；年齡61～76歲，平均年齡(68.5±6.9)歲；BMI值19.8～30.5 kg/m2，平均BMI(24.0±4.2)kg/m2；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級：Ⅰ級34例，Ⅱ級16例；病變位置：左側(cè)29例、右側(cè)11例。研究組采用在全麻治療基礎(chǔ)上聯(lián)合術(shù)前應(yīng)用硫酸鎂加腰方肌局部阻滯。對照組男33例，女7例；年齡63～75歲，平均年齡(68.2±6.6)歲；BMI值20.5～31.1 kg/m2，平均BMI(24.6±4.4)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級14例；病變位置：左側(cè)31例、右側(cè)9例，對照組采用常規(guī)全麻方式。兩組病人臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：(1)均經(jīng)病史、臨床癥狀及相關(guān)檢查診斷為初診腹股溝斜疝病人；(2)均無手術(shù)禁忌證；(3)無腹部手術(shù)史或久服阿片或地西泮類藥物者；(4)對麻醉藥物無過敏史；(5)所有病人及家屬簽署治療知情同意書。

二、方法

1.治療方法：對照組病人術(shù)前行氣管插管全身麻醉。研究組在對照組基礎(chǔ)上，術(shù)前半小時行超聲定位下患側(cè)QLB：將超聲探頭放在肋下緣及髂嵴間，清晰顯示腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，并定位腰方肌然后將穿刺針穿透腰方肌筋膜，注入20 ml局麻藥(0.375%羅哌卡因)。同時于麻醉誘導(dǎo)前給予硫酸鎂注射液30 mg/kg靜滴，15分鐘滴完，而后泵注硫酸鎂注射液每小時10 mg/kg至手術(shù)結(jié)束。兩組病人術(shù)中均檢測生命體征，當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不佳時追加芬太尼鎮(zhèn)痛，且術(shù)后均行靜脈鎮(zhèn)痛泵(氯諾昔康16 mg+曲馬多60 mg/100 ml)術(shù)后鎮(zhèn)痛(注射速度為2 ml/h)。

2.評估指標：(1)比較兩組病人麻醉相關(guān)指標差異情況；(2)采用 FLACC法5及蘇醒期躁動評分量表(PAED)6對兩組病人拔管即刻(T1)及拔管后10分鐘(T2)的疼痛及躁動差異情況進行比較；(3)比較兩組病人麻醉前及術(shù)后一周認知功能相關(guān)血清指標(Tau蛋白、Aβ42)水平的差異情況；(4)比較兩組病人麻醉前后心率及血壓的變化差異情況。

3.實驗室檢查：麻醉前及術(shù)后1周分別對兩組病人抽取空腹靜脈血3 ml，并用ELISA試劑盒測定兩組病人血清中Tau和Aβ42蛋白水平。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人麻醉相關(guān)指標比較見表1。結(jié)果表明， 術(shù)后研究組病人的麻醉相關(guān)指標優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人麻醉相關(guān)指標比較

2.兩組病人T1及T2疼痛及躁動差異情況進行比較見表2。結(jié)果表明，研究組病人T1及T2的疼痛及躁動情況與對照組比較，均有明顯改善。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.兩組病人麻醉前及術(shù)后認知功能相關(guān)血清指標比較見表3。結(jié)果表明，麻醉前兩組病人的認知功能相關(guān)血清指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1周研究組病人的認知功能相關(guān)血清指標與對照組比較改善明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人T1及T2的疼痛及躁動情況比較

表3 兩組病人麻醉前及術(shù)后認知功能相關(guān)血清指標比較

4.兩組病人麻醉前后心率及血壓的變化差異情況比較：麻醉前兩組病人的心率及血壓比較無差異(P>0.05)，而麻醉后研究組病人的心率及血壓均較好于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組病人麻醉前后心率及血壓比較

討 論

腹股溝疝的麻醉方式不斷改良，其中最為關(guān)注的是外周神經(jīng)阻滯與全身麻醉相結(jié)合的麻醉方式。外周神經(jīng)阻滯可阻滯手術(shù)損傷部位至脊髓的神經(jīng)束，減輕應(yīng)激反應(yīng)并阻斷傷害性刺激，同時可降低外周及中樞神經(jīng)的敏感性，另外，伴有外周神經(jīng)阻滯的低阿片多模式鎮(zhèn)痛方式，可降低應(yīng)用阿片藥物引發(fā)的不良反應(yīng)[7]。常見的外周性神經(jīng)阻滯方式主要包括腰方肌阻滯及腹橫肌平面阻滯等。腰方肌阻滯時，麻藥可經(jīng)胸腰筋膜向椎旁及頭端擴散，可阻滯部分交感神經(jīng)，其阻滯范圍較廣，鎮(zhèn)痛效果更佳[8]。術(shù)前麻醉誘導(dǎo)加用硫酸鎂可緩解病人蘇醒期躁動情況[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組病人的麻醉相關(guān)指標優(yōu)于對照組，且研究組病人T1及T2的疼痛及躁動情況均較對照組改善好，以上結(jié)果表明術(shù)前應(yīng)用硫酸鎂聯(lián)合腰方肌局部阻滯對行全麻疝手術(shù)病人的鎮(zhèn)痛效果更佳，其原因可能為：(1)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯可通過阻滯交感神經(jīng)及腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)傳入，從而防止外周及中樞敏化，有利于減輕術(shù)后疼痛感、延長鎮(zhèn)痛時間并減少術(shù)中芬太尼的用量[10]；(2)硫酸鎂可抑制N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體及鈣通道鈣離子內(nèi)流，進而抑制機體對疼痛的敏感性起到鎮(zhèn)痛作用，同時亦有 NMDA 受體介導(dǎo)的抗驚厥功效，進而緩解術(shù)后病人蘇醒期的躁動情況[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后認知障礙可影響病人術(shù)后的康復(fù)速度，而超聲引導(dǎo)下QLB能阻斷交感神經(jīng)低級中樞傳導(dǎo)及傷害性刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，從而降低炎性因子對機體中樞神經(jīng)的傷害，此在一定程度上 減少了術(shù)后認知障礙的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，麻醉前兩組病人的認知功能相關(guān)血清指標比較無差異，而術(shù)后1周研究組病人的認知功能相關(guān)血清指標均較對照組改善明顯，從血清學(xué)方面進一步驗證了上述觀點[13]。對兩組病人麻醉前后心率及血壓的變化差異情況進行比較，發(fā)現(xiàn)麻醉前兩組病人的心率及血壓比較無差異(P>0.05)，而麻醉后研究組病人的心率及血壓均好于對照組，考慮可能與研究組病人術(shù)中應(yīng)用全麻藥物劑量較少，進而減輕全麻藥物對機體血流動力學(xué)的影響有關(guān)[14]。