呂志強(qiáng) 沈根海 戴瑋 王剛 高泉根

腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)在臨床上得到越來(lái)越多應(yīng)用。TEP的手術(shù)難度及技術(shù)要求相對(duì)較高，存在一定的手術(shù)并發(fā)癥。我們對(duì)行TEP手術(shù)的1021例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年5月～2019年5月行TEP手術(shù)病人1021例，其中男919例，女 102例。平均年齡(60.18±12.97)歲。單側(cè)859例，其中斜疝700例、直疝85例、股疝27及復(fù)合疝47例；雙側(cè) 162例，其中雙側(cè)斜疝49例、雙側(cè)直疝37例、雙側(cè)股疝8例、雙側(cè)復(fù)合疝68例。陰囊疝共計(jì)56例(其中3例為難復(fù)性疝)。

二、方法

手術(shù)均由具有TEP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上醫(yī)生完成。采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)取臍下緣一弧形或縱行切口，長(zhǎng)約1.0 cm，切開(kāi)皮膚及皮下脂肪組織，皮膚拉鉤拉開(kāi)皮下組織，顯露并切開(kāi)腹直肌前鞘，牽開(kāi)腹直肌，顯露后鞘前間隙，置入10 mm Trocar，用鏡推法鈍性分離腹膜前間隙。在該切口與恥骨聯(lián)合之間三分之一處各做一個(gè)5 mm切口，置入5 mmTrocar，進(jìn)一步顯露腹直肌后間隙及恥骨膀胱間隙(Retziuis間隙)，顯露重要的解剖學(xué)標(biāo)志：恥骨梳韌帶及腹壁下動(dòng)脈。緊貼腹壁下動(dòng)脈下方向外側(cè)分離Bogros間隙。在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)(直疝、股疝)或者外側(cè)(斜疝)找到疝囊，用無(wú)損傷鉗及電剪刀鈍銳結(jié)合逐步分離出疝囊，男性病人將疝囊與輸精管、精索血管分離。小的疝囊直接剝離下來(lái)，大的疝囊(特別是陰囊疝)無(wú)法完整剝離下來(lái)時(shí)，將疝囊頸部與輸精管、精索血管分離后1-0絲線結(jié)扎疝囊頸部，再離斷遠(yuǎn)端疝囊。女性病人子宮圓韌帶與疝囊分離極其困難，疝囊連同子宮圓韌帶一起結(jié)扎后再離斷遠(yuǎn)端(年輕女性保留子宮圓韌帶)[1-2]。選用美國(guó)巴德3D-MAX立體補(bǔ)片或者法國(guó)通用ASPIDE補(bǔ)片(3D補(bǔ)片)。將補(bǔ)片繞彎鉗卷曲，從10 mm Trocar內(nèi)送入，展開(kāi)后充分覆蓋恥骨肌孔，外側(cè)達(dá)髂前上棘平面，內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨聯(lián)合，上界達(dá)內(nèi)環(huán)上方3 cm，下界達(dá)髂恥束下約2 cm。補(bǔ)片不固定。留置負(fù)壓引流者，引流管置于補(bǔ)片與腹膜之間，尖端指向內(nèi)側(cè)恥骨聯(lián)合，引流管應(yīng)伸展、不打折，經(jīng)臍與恥連線下1/3處Trocar孔引出，外接負(fù)壓球。最后直視下解除氣腹，使補(bǔ)片與腹壁充分貼合。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用χ2檢驗(yàn)和單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1021例病人均成功實(shí)施并順利完成TEP手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中留置引流者530例(均于術(shù)后第2天拔除引流管)，所有病人均順利康復(fù)出院。全組平均手術(shù)時(shí)間(37.93±16.14)分鐘，術(shù)中出血量平均(3.55±3.02)ml，術(shù)后引流量平均(75.44±53.11)ml，術(shù)后平均住院時(shí)間(4.25±0.86)天。術(shù)中無(wú)膀胱、腸管等臟器損傷。并發(fā)睪丸疼痛3例，術(shù)后發(fā)生臍部切口感染2例，經(jīng)切口敞開(kāi)引流及換藥治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)生腹股溝區(qū)或陰囊血清腫12例，其中11例病人術(shù)后予抬高陰囊或局部熱療等處理，血清腫于術(shù)后4～6周自行吸收；1例陰囊血清腫張力較高，觀察6周后未能自行吸收，予針刺抽液3次后逐漸消腫，未行手術(shù)治療。所有病人于術(shù)后1、3、6個(gè)月和1年定期隨訪，未見(jiàn)補(bǔ)片感染、疝復(fù)發(fā)、睪丸萎縮及慢性疼痛等并發(fā)癥。

1.手術(shù)時(shí)間與一般臨床資料間的關(guān)系見(jiàn)表1。結(jié)果表明，雙側(cè)疝的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于單側(cè)疝，斜疝的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于直疝，陰囊疝的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于非陰囊疝，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 手術(shù)時(shí)間與一般臨床資料的關(guān)系

2.血清腫發(fā)生率與一般臨床資料間的關(guān)系見(jiàn)表2。結(jié)果表明，陰囊疝術(shù)后的血清腫發(fā)生率要高于非陰囊疝，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清腫的發(fā)生率在疝的類型、側(cè)別、術(shù)中出血量、是否留置引流的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 血清腫與一般臨床資料的關(guān)系

討 論

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)比較，術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快[3-5]。其中，TEP手術(shù)難度及技術(shù)要求相對(duì)較高，存在一定的手術(shù)并發(fā)癥，準(zhǔn)入要求相對(duì)較高，不僅要掌握開(kāi)放疝的解剖(即“前面觀”)，還要熟練腔鏡下腹股溝疝的解剖(即“后面觀”)，同時(shí)要求有熟練的腹腔鏡技術(shù)。初學(xué)者不能一蹴而就，往往存在一定的學(xué)習(xí)曲線。

陰囊疝是手術(shù)難度增加的重要因素。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短是衡量手術(shù)難度的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。本組數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，除了雙側(cè)疝的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于單側(cè)疝、斜疝的手術(shù)時(shí)間要長(zhǎng)于直疝以外，陰囊疝的手術(shù)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于非陰囊疝，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，除了雙側(cè)疝分離時(shí)間更長(zhǎng)及直疝疝囊游離相對(duì)容易外，陰囊疝病人往往病程較長(zhǎng)，疝內(nèi)容物反復(fù)突出刺激疝囊頸部瘢痕形成，致疝囊分離困難，分離過(guò)程中容易出現(xiàn)腹膜破裂。腹膜分破后操作空間明顯縮小，導(dǎo)致許多TEP手術(shù)失敗，被迫更改手術(shù)方式。對(duì)于腹膜裂口的處理，我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)腹膜分破后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，腹膜前操作空間未明顯縮小，可用抓鉗抓起裂口腹膜，用小號(hào)Hem-o-lok鎖扣夾夾閉即可；(2)若腹膜分破后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)(特別是裂口較小時(shí))，腹腔內(nèi)“漏氣”時(shí)間較長(zhǎng)，致腹膜前操作空間被明顯壓縮無(wú)法進(jìn)行觀察和操作，可于臍部觀察孔處向腹腔內(nèi)置入氣腹針，并接負(fù)壓吸引，待腹腔壓力減小而腹膜前間隙操作空間變大后，尋找到腹膜裂口后用抓鉗抓起裂口腹膜，再用鎖扣夾夾閉；(3)對(duì)于較大裂口，可用多個(gè)鎖扣夾夾閉，也可以使用倒刺線或者薇喬線連續(xù)縫合關(guān)閉，但相較于縫合，使用鎖扣夾更加方便快捷。

秦興陸等[6]認(rèn)為，放置負(fù)壓引流能有效的降低術(shù)后血清腫及疝復(fù)發(fā)的概率。本研究結(jié)果表明，血清腫的發(fā)生與疝的類型、側(cè)別、術(shù)中出血量的多少、是否留置引流并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在陰囊疝病人中發(fā)生概率較高(14.3%)，且陰囊疝病人術(shù)后血清腫發(fā)生率明顯高于非陰囊疝病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因如下：(1)若陰囊疝的疝囊術(shù)中作大面積的游離或完全剝離，創(chuàng)面相對(duì)較廣，增加術(shù)后滲出；(2)若陰囊疝的疝囊術(shù)中作橫斷處理，即近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端曠置，遠(yuǎn)端可形成囊袋，腹膜前積液跟容易聚集到陰囊內(nèi)，不易吸收。因此，陰囊疝病人術(shù)后陰囊血清腫的發(fā)生往往無(wú)法避免，對(duì)于陰囊疝病人術(shù)前應(yīng)做好宣教，告知發(fā)生陰囊血清腫的可能，避免術(shù)后不必要的糾紛。有研究認(rèn)為，血清腫的重點(diǎn)在于預(yù)防[7-8]。周仕海等[9]認(rèn)為，TEP術(shù)中應(yīng)認(rèn)清解剖標(biāo)志，仔細(xì)止血，妥善固定補(bǔ)片，就能有效減少并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)“重解剖、精操作”，重解剖即注重“腹壁下血管”及“恥骨梳韌帶”的辨認(rèn)，避免損傷腹壁下血管及因分離過(guò)深導(dǎo)致“恥骨后靜脈叢”出血；明辨并保護(hù)“死亡冠”和“危險(xiǎn)三角”內(nèi)的髂血管。精操作即分離過(guò)程盡量使用電剪刀帶銳性分離，并時(shí)刻注意創(chuàng)面確切止血，減少術(shù)后創(chuàng)面滲出；腹膜前間隙應(yīng)拓展充分，否則補(bǔ)片無(wú)法鋪平，卷曲打折，遺留腔隙，容易導(dǎo)致術(shù)后積液。而術(shù)中留置負(fù)壓引流并不能有效的減少血清腫的發(fā)生，并存在逆行感染的風(fēng)險(xiǎn)。

陰囊疝病人在TEP治療中，較一般病人的手術(shù)難度大，術(shù)后血清腫發(fā)生率高，初學(xué)者盡量避免選擇此類病人。血清腫的重點(diǎn)在于預(yù)防，術(shù)前注重宣教，術(shù)中應(yīng)“重解剖、精操作”。