欽傳輝 趙啟生 楊貴義 劉華 黃毅 譚翠蓮 錢(qián)群

自上個(gè)世紀(jì)90年代初腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于結(jié)直腸外科手術(shù)以來(lái)，結(jié)直腸微創(chuàng)外科得到迅猛發(fā)展，其腫瘤學(xué)根治效果也得到廣泛認(rèn)同[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤手術(shù)需要5～7 cm腹壁輔助切口來(lái)取出標(biāo)本、置入吻合器抵釘座，切口大小時(shí)常因標(biāo)本情況、腫瘤大小而改變，并可引起切口相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后疼痛、切口感染、腹壁疝、腸粘連、切口腫瘤細(xì)胞種植，影響美容。腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)是追求的目標(biāo)[2]。我們開(kāi)展腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤手術(shù)時(shí)采取經(jīng)自然通道法取標(biāo)本(NOSES)，并與傳統(tǒng)腹腔鏡方法進(jìn)行比較，探討NOSES的可行性、安全性。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2017年1月～2019年1月期間采用腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)NOSES 30例，同期采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的38例。NOSES手術(shù)組中，男18例，女12例，年齡27～56歲，平均年齡(45.9±7.1)歲;體重指數(shù)(body mass index，BMI)(22.26±4.8)kg/m2;術(shù)前MRI及超聲內(nèi)鏡檢查：T1期4例，T2期18例，T3期8例;腫瘤平均直徑(3.52±1.51) cm;良性腫瘤3例，經(jīng)陰道取標(biāo)本3例，余經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本；伴隨心血管病3例，糖尿病3例；傳統(tǒng)手術(shù)組中男22例，女16例，年齡31～55歲，平均年齡(44.5±8.5)歲; BMI(23.5±6.2)km/m2;T1期3例，T2期20例，T3期15例；腫瘤平均直徑(3.91±1.68) cm;良性腫瘤1例，伴隨心血管病4例、糖尿病3例。 納入標(biāo)準(zhǔn) ：(1)符合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)要求的乙狀結(jié)腸、直腸腫瘤病人；(2)年齡≤ 60 歲；(3)術(shù)前CT、MRI或超聲內(nèi)鏡評(píng)估顯示腫瘤浸潤(rùn)深度為T(mén)1～T3，經(jīng)直腸NOSES術(shù)的標(biāo)本環(huán)周直徑≤4 cm，經(jīng)陰道標(biāo)本環(huán)周直徑3～5 cm，內(nèi)臟脂肪厚度適宜;(4)胸部CT 和腹盆腔MRI增強(qiáng)等檢查中未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移及侵犯鄰近器官。該項(xiàng)目獲得我院倫理委員會(huì)審批，并取得病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不適合常規(guī)腹腔鏡手術(shù)；腫瘤分期偏晚、病灶直徑較大、肥胖病人(BMI≥30kg/m2)，腸系膜肥厚；輔助檢查提示腫瘤侵犯鄰近臟器或遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移病例；未婚未育或已婚計(jì)劃再育的女性。兩組年齡、性別、BMI指數(shù)、腫瘤T分期、腫瘤直徑、合并癥等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人基本情況比較

二、方法

1.術(shù)前1天腸道準(zhǔn)備，全身麻醉，取頭低足高截石位。手術(shù)入路均采用五孔法，依次游離結(jié)直腸系膜、乙狀結(jié)腸和裸化腸系膜下動(dòng)、靜脈，最后裸化結(jié)直腸。兩組手術(shù)均遵循無(wú)瘤操作原則。

圖1 經(jīng)肛門(mén)直腸取標(biāo)本 圖2 切除直腸腫瘤腸管 圖3 置入吻合器底釘座 圖4 術(shù)后無(wú)腹壁輔助切口 圖5 將直腸向外翻拖出 圖6 閉合遠(yuǎn)端直腸殘端

2.傳統(tǒng)腹腔鏡組：主操作孔進(jìn)入切割吻合器在腫瘤下緣≥2.0 cm處離斷腸管，在左下腹或恥骨聯(lián)合上方做一長(zhǎng)5～7 cm的切口并經(jīng)此處取出標(biāo)本，距腫瘤上緣約10 cm處以荷包鉗夾閉，將腸管切斷，移除含腫瘤的腸管，穿入荷包縫線，近端腸管內(nèi)置入抵釘座，收緊荷包線打結(jié)固定。會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師消毒會(huì)陰部并擴(kuò)肛，用稀釋絡(luò)合碘水灌洗直腸腔，將管形吻合器經(jīng)肛門(mén)置入，完成對(duì)接吻合。

3.NOSES組：(1)如乙狀結(jié)腸較長(zhǎng)，會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師再次消毒會(huì)陰部并盡量擴(kuò)肛，用稀釋碘伏灌洗肛管直腸腔，在距腫瘤下緣2～3 cm處切斷腸管，將近端經(jīng)肛門(mén)拖出，直視下于預(yù)定部位切斷近端腸管并置入抵釘座，收緊荷包后送回盆腔；遠(yuǎn)端直腸予閉合器閉合，經(jīng)肛門(mén)置入管形吻合器完成吻合(圖1、2、3、4)。(2)外翻式直腸經(jīng)肛門(mén)拖出，適應(yīng)于中下段直腸腫瘤，腹腔鏡下按TME原則游離至盆底后，閉合切斷近端腸管，經(jīng)肛門(mén)置入卵圓鉗鉗夾住腸管斷端，將直腸向外翻拖出，直視下切開(kāi)腫瘤遠(yuǎn)端腸管去除標(biāo)本；近端腸管自直腸切開(kāi)處拉出并于體外置入抵釘座，將近端腸管送回盆腔并閉合遠(yuǎn)端直腸斷端(圖5)。(3)如乙狀結(jié)腸較短，不能拖出肛門(mén)外，于近端腸管處用切割縫合器切斷直腸，將直腸內(nèi)翻拖出肛門(mén)外，于腫瘤下緣2 cm處切斷直腸后，經(jīng)肛門(mén)將抵釘座置入，腹腔鏡下縱形切開(kāi)近端腸管，置入釘砧頭(尖端預(yù)先系好絲線)，牽引絲線并在貼近絲線處閉合切斷腸管，提拉絲線將釘砧頭固定行荷包縫合，遠(yuǎn)端直腸殘端用縫合器閉合，再在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門(mén)放入管形吻合器對(duì)接完成吻合(圖6)。(4)經(jīng)陰道途徑：其中3例腫瘤直徑偏大不能經(jīng)肛門(mén)拖出者，用3‰碘伏液消毒陰道壁后，腹腔鏡下超聲刀橫行切開(kāi)陰道后穹窿3～4 cm，經(jīng)穿刺鞘置入腔鏡保護(hù)套，由卵圓鉗經(jīng)陰道取出，再置入抵釘座并荷包縫合，自陰道伸入有齒卵圓鉗鉗夾直腸標(biāo)本，經(jīng)腔鏡保護(hù)套拖出體外，陰道壁切口在腔鏡下予4-0倒刺線連續(xù)縫合陰道切口并折返后再連續(xù)縫合加強(qiáng)，縫合后行陰道指診檢查切口是否縫合確切，并在陰道內(nèi)填塞2塊碘伏紗團(tuán)，術(shù)后第3天取出。

4.術(shù)后處理：手術(shù)后均做充氣試驗(yàn)，注入生理鹽水，確保盆腔內(nèi)水超過(guò)吻合口，再經(jīng)肛門(mén)充氣，觀察水面是否有氣泡冒出以檢查吻合情況；如無(wú)異常即行腹腔沖洗并留置引流管及肛管。

5.觀察指標(biāo)：包括年齡、性別和腫瘤T分期、腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。腸道功能恢復(fù)為詢(xún)問(wèn)肛門(mén)首次排氣、恢復(fù)進(jìn)食所需時(shí)間；術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口漏、腹盆腔感染、切口感染、切口疝、吻合口出血、腸梗阻等。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組病人手術(shù)結(jié)果比較見(jiàn)表2。兩組病人均按照預(yù)期目標(biāo)完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)其他術(shù)式者。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較差異無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);NOSES組術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：NOSES組術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，吻合口出血、術(shù)后炎性腸梗阻各1例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后3例發(fā)生并發(fā)癥，1例為術(shù)后傷口感染，經(jīng)傷口引流換藥處理好轉(zhuǎn)，另2例為術(shù)后腸梗阻和術(shù)后吻合口漏，經(jīng)禁食、奧曲肽泵入、營(yíng)養(yǎng)支持、引流沖洗等保守治療后康復(fù)出院。兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67% 和 7.89%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)結(jié)果比較

討 論

隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，根治、精準(zhǔn)、快速康復(fù)、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量是目前微創(chuàng)外科研究的熱點(diǎn)。傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)需行腹部小切口取出標(biāo)本，并發(fā)癥總的發(fā)生率為1%～38%[3]，其中切口感染發(fā)生率約為9%[4]，腹壁疝發(fā)生率為0.5%～2.0%[5]，切口種植發(fā)生率為0～3.9%[6]。并發(fā)癥的發(fā)生削弱了腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

NOSES的出現(xiàn)讓微創(chuàng)外科進(jìn)入了一個(gè)新的領(lǐng)域。有學(xué)者在1993年報(bào)道了經(jīng)直腸取出標(biāo)本的腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)[7]，該術(shù)式即引起了廣大外科醫(yī)生的興趣；其與傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)最大不同在于標(biāo)本經(jīng)自然腔道(肛門(mén)、陰道)取出，根據(jù)取標(biāo)本和腸道重建的不同方式[8]，分為：(1)外翻切除式：將標(biāo)本經(jīng)直腸外翻至體外，在體外切除標(biāo)本，主要適用較低位直腸；(2)拉出切除式：將標(biāo)本經(jīng)(肛門(mén)、陰道)拉出體外，在體外切除標(biāo)本，主要適用中位直腸；(3)切除拖出式：先在體內(nèi)切除標(biāo)本，再經(jīng)(肛門(mén)、陰道)拖出體外，適應(yīng)范圍較廣，適用于高位直腸及結(jié)腸切除。術(shù)式選擇起決定性因素的是腫瘤的位置及大小。

本研究中，我們納入NOSES組病人腫瘤直徑均<5 cm，未穿透腸壁，BMI<30 kg/m2，術(shù)中經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本前常規(guī)擴(kuò)肛至四指頭寬，均成功取出標(biāo)本。雖然NOSES組手術(shù)操作時(shí)增加了裸化腸管和經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本的時(shí)間，但避免了傳統(tǒng)腹壁切開(kāi)及縫合關(guān)閉的時(shí)間；在手術(shù)平均時(shí)間、出血量上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；至于NOSES是否遵循了無(wú)菌、無(wú)瘤原則，腸道重建是否會(huì)增加難度等，其實(shí)每一項(xiàng)技術(shù)都有優(yōu)缺點(diǎn)[9]，理論上講，腸腔開(kāi)放后內(nèi)容物易外溢，污染腹腔，會(huì)產(chǎn)生感染膿腫，甚至吻合口漏。有研究證實(shí)，NOSES并不增加術(shù)后腹腔感染及腫瘤種植轉(zhuǎn)移的概率[10]。岳曄瑋等[11]報(bào)道，置入腔鏡套以形成取標(biāo)本通道可預(yù)防腫瘤細(xì)胞種植，防止直腸斷端經(jīng)肛門(mén)時(shí)逆行污染。本研究結(jié)果顯示，NOSES組采取此法未發(fā)生術(shù)后腹腔感染及吻合口漏，與Ngu等[12]報(bào)道的一致。

NOSES因無(wú)腹壁輔助傷口，減少了切口對(duì)腹壁感覺(jué)神經(jīng)的損傷，減輕病人術(shù)后疼痛，避免了外科副損傷，病人可不再擔(dān)心傷口疼痛和裂開(kāi)感染，無(wú)心理負(fù)擔(dān)，而敢于早下床活動(dòng)和有效咳嗽，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，這有助于腸道功能的早期恢復(fù)和避免深靜脈血栓形成。張煥標(biāo)等[13]報(bào)道NOSES使排氣時(shí)間提前，早進(jìn)食，早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以利于術(shù)后腸功能的恢復(fù)；本研究中NOSES組術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較傳統(tǒng)腹腔鏡組縮短，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組資料中，傳統(tǒng)組有1例出現(xiàn)傷口感染，雖然兩組并發(fā)癥的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但NOSES因無(wú)輔助切口避免了腹部切口感染、切口疝的發(fā)生，也不增加吻合口相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)瘢痕體質(zhì)病人，可避免傷口形成瘢痕影響美觀，達(dá)到了微創(chuàng)、美容相結(jié)合的良好效果；呼應(yīng)了快速康復(fù)理念，滿(mǎn)足了病人對(duì)于減少創(chuàng)傷的需求[10]。

NOSES可以稱(chēng)為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”，它將腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮到了極致。本研究結(jié)果表明，NOSES安全、可行的。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和技術(shù)的成熟，這類(lèi)術(shù)式將越來(lái)越被廣泛接受[14]。