李劍 童希文 汪坤 廖進勇

我國食管癌發(fā)病率居全球首位，男性發(fā)病率和死亡率均高于女性[1]。外科手術是食管癌治療的主要方式。傳統(tǒng)開胸食管癌根治術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，微創(chuàng)食管癌手術治療效果相近且損傷更小，逐漸成為食管癌治療的新趨勢[2]。胸腹腔鏡下食管癌胸內(nèi)吻合術(Ivor-Lewis)和頸部吻合術(McKeown)是微創(chuàng)食管癌手術的兩種方式，McKeown是臨床食管癌切除的主流術式，術后吻合口漏及喉返神經(jīng)損傷是臨床手術的難題之一[3]。Ivor-Lewis手術需要擴大胸部切口、手術操作費時且不易掌握，在臨床使用中受到局限[4]。本研究對兩種手術方式的近期療效進行比較。

對象與方法

一、對象

2016年2月～2018年4月我科收治的胸中下段食管癌病人110例，按照手術方式分為兩組，Ivor-Lewis組52例，行胸腹腔鏡Ivor-Lewis術治療，McKeown組58例，行胸腹腔鏡McKeown術治療。Ivor-Lewis組男30例，女22例，年齡22～73歲，平均年齡(41.17±8.14)歲；病變部位：中段39例，下段13例；術前T分期：T1/T2期(臨床T1與T2難以準確區(qū)分，合并為T1/T2)23例，T3期29例；術前N分期：N0期28例，N1期24例；術前M分期：M0期52例。McKeown組男34例，女24例，年齡25～76歲，平均(41.83±8.89)歲，病變部位：中段41例，下段17例；T分期：T1/T2期25例，T3期33例；N分期：N0期30例，N1期28例；術前M分期：M0期58例。兩組病人性別、年齡、病變部位與分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)符合食管癌診斷標準[5]；(2)病灶位于胸中下段食管；(3)術前綜合診斷腫瘤無轉移；(4)術前分期為T1～3，N0～1，M0的病人。排除標準：胸腹腔粘連需開放手術者；侵犯范圍廣，腔鏡手術困難者；合并哮喘等肺部疾病，單肺通氣不耐受者。

表1 兩組病人圍術期指標比較

二、方法

1.手術方法：兩組病人術前采用胃管胃腸減壓，全身麻醉，胸部操作時保持單肺通氣。Ivor-Lewis組：先進行腹腔鏡操作，采用五孔法游離并制作管狀胃；腹部完成后改左側俯臥位行胸部操作，采用四孔法游離食管，清掃淋巴結，食管游離后經(jīng)主操作孔進荷包鉗，以距離腫瘤邊緣5 cm的位置進針，選擇遠端切開食管，放置抵釘座，收緊縫線打結，取出腫瘤。經(jīng)胃底部，置入圓形吻合器，行胃食管端側吻合，閉合胃殘端，懸吊管胃；放置引流管，關閉切口。McKeown組：先進行胸部操作，采用三孔法游離食管，清掃周圍淋巴結；胸部操作完成后改仰臥位腹部操作，同Ivor-Lewis組制作管胃，同時進行頸部操作，顯露頸段食管并向左上方牽引胸段食管，拉出并切除胸段食管，近端使用荷包鉗夾后置入抵釘座，選擇圓形吻合器完成食胃管吻合并加固；放置空腸營養(yǎng)管和胃管，管胃殘端縫合后引流縫合。

2.觀測指標：比較兩組病人圍術期手術相關指標及并發(fā)癥發(fā)生情況，并進行為期6個月的術后隨訪。通過MSCT結合MRI影像學檢測確診淋巴結轉移和腫瘤復發(fā)情況；術前和術后10天使用肺功能測定儀評估兩組病人肺功能變化，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%預計值、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)；以食管癌病人補充量表(EORTC QLQ-OES18)對兩組病人術前、術后4周的生活質(zhì)量進行評價。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

1.兩組病人圍術期指標比較見表1。結果顯示，兩組病人手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、住院時間、術后胸管拔除時間等圍術期指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.兩組病人的近期療效比較見表2。兩組病人術后6個月淋巴結轉移和腫瘤復發(fā)情況比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。

表2 兩組病人的近期療效比較(例，%)

3.手術前后兩組病人肺功能相關指標比較見表3。兩組病人術前肺功能各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后10天兩組病人FEV1/FVC、FEV1預計值、PaO2、SaO2顯著低于術前(P<0.05)，但兩組間各項指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 手術前后兩組病人肺功能相關指標比較

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況(例，%)

表5 兩組病人生活質(zhì)量比較(分)

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。Ivor-Lewis組病人肺部感染、吻合口狹窄、吻合口漏、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率低于McKeown組(P<0.05)；兩組乳糜胸、心律失常、胃排空延遲等發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

5.兩組病人生活質(zhì)量比較見表5。兩組病人術前EORTC QLQ-OES18各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后4周Ivor-Lewis組病人進食困難、咳嗽、言語評分顯著低于McKeown組(P<0.05)；兩組病人術后4周進食困難顯著低于術前(P<0.05)，反流、咳嗽、言語評分顯著高于術前(P<0.05)。

討 論

Ivor-Lewis術與McKeown術是食管癌手術的常用術式，不同手術路徑對并發(fā)癥發(fā)生率、術后生活質(zhì)量及淋巴結清掃范圍均有一定影響。胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis術是由傳統(tǒng)右胸、上腹兩切口手術改進而來，近年來在治療胸中下段食管癌手術中發(fā)揮作用[6]。如何根據(jù)病人的實際情況，選擇合適的手術方式，保證近期療效的同時減少術后并發(fā)癥的發(fā)生是臨床醫(yī)師面臨的新課題[7-8]。

本研究結果顯示，兩組病人手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目等圍術期相關指標方面比較差異無統(tǒng)計學意義，術后6個月兩組病人淋巴結轉移和腫瘤復發(fā)情況相近，說明兩種術式均對胸中下段食管腫瘤有良好的效果。淋巴結清掃數(shù)目是評估食管癌外科手術效果的重要指標之一，規(guī)范且合理的清掃是提高治療效果的關鍵，在腔鏡輔助下進行手術可為術者提供更好的視野，可清晰地顯示血管和淋巴管，避免了清掃過程中對局部外侵的腫瘤和淋巴結的盲目分離，減少對于機體額外的損傷，更利于淋巴清掃。有研究顯示，微創(chuàng)Ivor-Lewis術在胸中下段食管癌的治療中效果更優(yōu)，能顯著減少肺部感染、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本組病人腔鏡Ivor-Lewis術的肺部感染、吻合口狹窄、吻合口漏、喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率低于McKeown術，與研究結果相符[10]。Penathur等[11]研究認為，采取胸內(nèi)吻合可切除因缺血壞死的胃底，減少吻合口張力，降低吻合口漏的發(fā)生概率。Ivor-Lewis胸內(nèi)吻合雖然操作難度比頸部吻合難度大，且風險高，但因為該術式是胸內(nèi)吻合，減少了胸廓出口對管胃和血管弓的壓迫。此外，因胸腔空間大，可較好地保證吻合口的血液供應，同時還可減少對于頸部喉反神經(jīng)的壓迫損傷，因而降低了吻合口狹窄的發(fā)生率。頸部吻合術中部分病人存在喉返神經(jīng)損傷，進而引發(fā)病人誤吸及咳嗽，增加肺部感染的發(fā)生風險；同時，McKeown術吻合口在頸部，病人術后的咳嗽排痰容易對吻合口造成一定程度的刺激，導致吻合口疼痛以及吻合口漏，降低自主排痰依從性，增加肺部感染的風險[12-13]。

食管癌手術術后返流的原因包括防止反流的胃食管括約肌被切除、持續(xù)的胃酸分泌以及食管清除機制的惡化等，此外，受胸腔負壓的影響，胃內(nèi)容物更容易反流到食管[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組病人術后4周吞咽、進食困難、反流、咳嗽和言語障礙均得到顯著改善，但Ivor-Lewis組病人進食困難、咳嗽、言語障礙情況優(yōu)于McKeown組，說明兩種微創(chuàng)手術對食管癌病人的臨床癥狀均有較好的改善效果，Ivor-Lewis改善效果更優(yōu)，分析原因可能是食管癌手術后早期病人的胃容積縮小導致更容易產(chǎn)生飽腹感，而Ivor-Lewis組并發(fā)癥例數(shù)更少，吻合口位置更低，對術后進食的影響更小，效果更好；同時該術式還避免了頸部吻合造成的喉返神經(jīng)損傷，減少了聲帶麻痹所致的誤吸和排痰障礙，加上肺部感染并發(fā)癥減少，肺功能恢復更好，降低了咳嗽的發(fā)生幾率。但由于兩種術式均存在胃食管括約肌切除、食管清除機制破壞等問題，術后4周病人反流現(xiàn)象加劇，反流又會進一步加重病人咳嗽。通過本次研究術者得出體會，開展胸腹腔鏡Ivor-Lewis術式需要一定的開展微創(chuàng)McKeown手術的經(jīng)驗，熟悉腔鏡下解剖、縫合以及器官保護的操作要領才能充分發(fā)揮其微創(chuàng)優(yōu)勢。