江萬里 曾文慧 王新 宋恒雅 楊森 黃杰 謝頌平

食管癌切除術(shù)后，胃常被提入胸腔進行消化道重建。隨著治療技術(shù)的不斷改進及療效的不斷提高，早期食管癌病人生存期較前延長。食管癌病人術(shù)后再次患有胸胃癌(thoracic gastric cancer，TGC)病例的報道逐年增加。胸胃癌病人的治療對于胸外科醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)：之前存在食管切除前行新輔助放化療或食管切除術(shù)后縱隔區(qū)域的放療，導(dǎo)致其治療方案受限[1]。初次手術(shù)改變了局部解剖結(jié)構(gòu)，能否根治性切除并成功重建消化道成為影響此類病人的重要因素。我們對7例食管癌術(shù)后再發(fā)胸胃癌病人的臨床資料進行總結(jié)。

對象與方法

一、對象

2013年6月～2018年12月我院會診或收治食管癌術(shù)后再發(fā)胸胃癌病人7例。所有病人術(shù)前均行肺功能、動脈血氣分析、心電圖、心臟彩超等檢查評估心肺功能；胸、腹部平掃+增強CT評估病灶大小、外侵范圍；PET-CT檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。完善相關(guān)檢查后進行由胸外科、腫瘤科、放療科等組成的多學(xué)科討論，制定治療方案。7例病人的臨床資料見表1。

二、方法

7例病人的治療方法及術(shù)中情況見表2。

結(jié) 果

全組手術(shù)切緣均為陰性，R0切除率均為100%，無死亡和切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。所有病人術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，并給予祛痰、抑酸劑等對癥處理。根據(jù)肺部復(fù)張和引流情況拔除胸管。術(shù)后第8天開始進水。術(shù)后并發(fā)肺部感染2例，心律失常1例；頸部吻合口瘺1例，經(jīng)切開換藥治療后好轉(zhuǎn)。

7例病人術(shù)后1年隨訪飲食正常，體重較術(shù)前無下降；行胸部加上腹部CT平掃加增強、頭顱MRI和ECT骨掃描等檢查，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移征象。

表1 7例病人的臨床資料

表2 7例病人的治療方法及術(shù)中情況

討 論

食管癌切除術(shù)后再發(fā)胸胃癌常常被認為食管癌合并發(fā)生的異時性雙源癌[2]。異時性胸胃癌的診斷標準：(1)距上次食管癌手術(shù)時間大于6個月；(2)首次食管手術(shù)切除標本為鱗狀細胞癌；(3)胃鏡活檢或手術(shù)切除的病理標本為腺癌[3]。食管癌術(shù)后存在膽汁和胰液反流，造成黏膜上皮細胞溶解，增強黏膜細胞增殖活性，加速細胞分裂，破壞胃黏膜的屏障作用，使胃更多地接觸致癌物和促癌物，誘發(fā)胃癌的發(fā)生[4]。本組病例絕大多數(shù)為腺癌，符合異時性胸胃癌的診斷標準。也有研究認為，胸胃癌的發(fā)生是癌殘留食管床復(fù)發(fā)浸潤胸胃所致，或是因為首次手術(shù)時就發(fā)生了黏膜下或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致[5]。本組病人中有1例病人，既往因下咽癌行食管拔脫術(shù)上提管胃，此次再發(fā)胸胃癌的位置為胸上段，病檢結(jié)果為鱗癌。

胸胃癌的早期癥狀往往不典型，中晚期可出現(xiàn)腹部疼痛、黑便、嘔血、嘔吐、貧血等胃癌相關(guān)癥狀，有時會被認為食管癌術(shù)后癥狀，易造成漏診及誤診。本組病例中有部分病人是通過食管癌術(shù)后行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的。胃鏡下早期胸胃癌與吻合口潰瘍、殘胃炎等表現(xiàn)類似，誤診率較高，宜找準活檢取材的位置，以避免漏診。臨床醫(yī)生應(yīng)提高胸胃癌的認識和警惕性，建議食管癌術(shù)后病人每年1次胃鏡檢查和上消化道鋇餐檢查；胃鏡發(fā)現(xiàn)黏膜有粗糙、糜爛或顆粒樣改變時，可胃鏡下取多處病變組織病理學(xué)檢查。

胸胃癌一經(jīng)確診，治療原則應(yīng)以手術(shù)切除為主，輔以化療、放療等綜合治療[6]，早期效果較佳。應(yīng)充分掌握首次手術(shù)方式，腫瘤的部位、大小和侵犯深度，是否存在其他部位轉(zhuǎn)移以及病人的全身狀態(tài)。選擇再次手術(shù)切除胸胃癌的消化道重建，應(yīng)仔細認真的探查。(1)對于較早的胸胃癌，可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)或內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，切除的成功率常常依賴于腫瘤的浸潤深度；而ESD切除術(shù)后的并發(fā)癥為狹窄、食物殘留和出血等[7]。(2)對于胸胃未行管狀胃，且病變較為局限時，可采用局部切除手術(shù)方式。本組病人中有1例年齡較大的病人采用此術(shù)式，恢復(fù)較為順利。(3)胸胃癌多發(fā)生于胸段中或下三分之一。Saito等[8]報道，對于遠端胸胃癌的病人，切除遠端胸胃和胃網(wǎng)膜右血管及血管弓，保留近端胸胃(通過胃-食管吻合口供血)，采用近端胸胃-空腸R-Y吻合的方式重建消化道，獲得成功。此手術(shù)方式的優(yōu)點是避免游離胃食管吻合口和殘余食管，減少喉返神經(jīng)的損傷；吻合口低，采用空腸重建即可完成，創(chuàng)傷相對較小。本組有1例病人頸部吻合口的近端為殘胃，殘胃血供來源于胃-口底吻合口，術(shù)后恢復(fù)較好，證實來源于吻合口的血供可滿足需要。(4)對于胸胃腫塊的位置較高時，可采用結(jié)腸重建消化道。如果病人的體質(zhì)較弱，可采取分期手術(shù)的方式。一期先行胸胃癌切除術(shù)，頸部造口和空腸造口術(shù)；二期再進行結(jié)腸重建消化道。這樣有利于縮短手術(shù)時間，促進快速康復(fù)[9]。本組病人中有3例病人采用分期手術(shù)的方法，有2例先切除胸胃癌，擇期進行消化道重建，有1例病人先進行消化道重建，擇期切除胸胃癌；病人術(shù)后均恢復(fù)較為順利。

綜上所述，要提高對胸胃癌發(fā)生的認識，對食管癌切除術(shù)后的病人定期隨訪；結(jié)合胃鏡和上消化道鋇餐爭取做到早期診斷；根據(jù)病人的整體情況，采取以手術(shù)治療為主的綜合治療手段，提高病人的生活治療和生存率。