孟慶莉

美 國醫(yī)生收入高，美國醫(yī)療行業(yè)里各個環(huán)節(jié)的花費也比其他國家貴。一部分原因是美國醫(yī)學院學費高昂，大部分醫(yī)生一畢業(yè)有很多銀行貸款要還，必須要高工資才能還貸款。醫(yī)生的高工資當然是從病人的診費里出，所以美國看病的診費比別的國家高。美國的藥也貴，因為美國市場監(jiān)管更嚴格，程序更復雜。藥品一旦有問題，制藥公司因法律責任要賠付的金額大，所以制藥公司需要分攤法律成本。美國也是藥品研發(fā)的主要基地，大量研發(fā)成本也被分攤在藥價之中。但這些都不是美國醫(yī)療領域的不正之風所在，我們現(xiàn)在來看一下美國醫(yī)療領域的“潛規(guī)則”、不正之風以及腐敗問題。

醫(yī)療欺詐，盯上保險這塊“肥肉”

美國醫(yī)務工作人員欺詐案例自1979年到1986年間增加了234%。根據(jù)美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會始于2006年的《消費者監(jiān)督年度報告》統(tǒng)計顯示，自2006年開始美國民眾每年對于發(fā)生在醫(yī)療系統(tǒng)領域的消費者投訴案件逐年增加，每年在各類消費投訴案件中總體排名在前8 到前14之間。從2006年（7467件）到2010年（21710件）間增加兩倍，之后逐年增加。根據(jù)美國聯(lián)邦貿(mào)易委員會2020年1月份最新發(fā)布的《消費者監(jiān)督年度報告》的統(tǒng)計顯示， 2019年，醫(yī)療系統(tǒng)領域的消費者投訴事件數(shù)量為59360件，是13年前（2006年）的8倍，與2006年占整體消費者投訴案件的比例為1%相比，2019年的占比是1.85%，總體排名前11。

美國很少有專門研究醫(yī)生腐敗問題的。醫(yī)生的職業(yè)十分高尚，醫(yī)生要把病人的利益放在第一位。那么美國那些被投訴的醫(yī)生是如何變相把病人當做搖錢樹的呢？雖然美國的醫(yī)生不從病人那里接受賄賂，但這并不意味著美國醫(yī)療行業(yè)不存在這些問題。只是他們的做法更加隱蔽，一般不為人所察或很難被一般人發(fā)現(xiàn)。那些被投訴的只是冰山一角，因為還有許多是消費者或者病人很難發(fā)現(xiàn)的。也就是說，美國的醫(yī)療領域有著其特有的腐敗方式，其主要表現(xiàn)方式為醫(yī)療欺詐。

比如，美國醫(yī)生最為常見的欺詐行為主要發(fā)生在國家醫(yī)療保險項目中。美國國家醫(yī)療保險包括兩部分：醫(yī)療照顧保險項目和醫(yī)療補助保險項目。這些公共醫(yī)療保險項目是美國政府于1965年7月30日開始實施的聯(lián)邦項目。醫(yī)療照顧保險是為65歲以上的納稅人提供的醫(yī)療保險項目。醫(yī)療補助保險是為美國低收入人群提供的醫(yī)療保險項目。醫(yī)療保險在美國是最大的產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)，2018年的美國醫(yī)療保險總費用為25906億美元。醫(yī)療保險在美國既有非贏利性質的由聯(lián)邦政府出資的國家醫(yī)療保險，也有贏利性質的商業(yè)醫(yī)療保險。2018年，美國公共醫(yī)療保險項目總費用為13476億美元（醫(yī)療照顧保險項目7502億美元，醫(yī)療補助保險項目5974億美元），商業(yè)醫(yī)療保險總費用為12430億美元。

根據(jù)美國政府問責局2018年的數(shù)據(jù)和國家反醫(yī)療服務領域欺詐協(xié)會2012年的統(tǒng)計估算，由于發(fā)生在醫(yī)療領域的欺詐行為，美國聯(lián)邦政府每年在公共醫(yī)療保險項目（醫(yī)療照顧保險和醫(yī)療補助保險項目）上的損失超過650億美元。按照保守估算，美國每年由于醫(yī)療服務領域行業(yè)腐敗所造成的損失占總醫(yī)療服務領域總花費的10% （包括贏利性質的商業(yè)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)）。這些貪腐成本都間接地轉嫁到了納稅人身上。

多報111天服務時長，心理醫(yī)生被監(jiān)禁

美國的醫(yī)療領域腐敗主要體現(xiàn)在如醫(yī)生以及藥劑師的欺詐行為，過度醫(yī)療，醫(yī)療事故，醫(yī)療器械，藥劑師濫用毒品，有些不得不去戒毒所等。這里主要說一下美國醫(yī)生的欺詐行為，大體包括以下幾種方式。

“幻影治療”：在美國看病是這樣的，先看病，然后醫(yī)生會將賬單寄給保險公司和病人，各付其賬。有許多項目病人不需要付費，即有些項目是保險全部報銷的。有些醫(yī)生便利用這一點，沒看的病也算作看了，然后將醫(yī)療賬單寄給公共醫(yī)療保險，有的也寄給商業(yè)醫(yī)療保險。

“自動升艙”：給病人做的檢查是便宜的，寄給保險公司的賬單顯示的檢查是價格昂貴的。

“過度醫(yī)療”：給病人作各種檢查，有許多是不必要的，但是一股腦單子全給開了。還有就是有些手術是可做可不做的，但最后還是做了。

“篡改病歷”：有些醫(yī)生將病人的病歷修改，為的是多從保險公司多賺取利益。

“打乒乓”：有些家庭醫(yī)生會將病人推薦到不同的診所，有時一個病人會被推薦來推薦去，都是他們那個圈子里的，他們“互相幫助”，這樣的推薦不是白推薦的，里面會有回扣。

一般人拿到賬單后基本不會仔細看，因為有許多是保險公司支付了，個人支付的很少，尤其是那些工作單位提供很好的保險待遇的，個人需要支付的非常少。還有公共醫(yī)療保險，幾乎不用個人掏腰包。美國醫(yī)生對誰的保險好，哪些是公費醫(yī)療保險等情況，都搞得很清楚。

有一個例子很可笑。田納西州的一個診所的心理醫(yī)生被判18個月的監(jiān)禁，并處以7.7萬美元的罰金，終身吊銷醫(yī)生行醫(yī)執(zhí)照。他當時在為一些養(yǎng)老院的老人和康復中心的病人提供心理咨詢服務。按照記錄，他實際上只有28天去過那些地方，心理醫(yī)生是按小時收費的，醫(yī)療賬單上卻標明，他總共提供了139天的心理咨詢服務，按照賬單上的小時數(shù)，他要每天工作24個小時以上。這些心理咨詢服務的所有花費都是由公共醫(yī)療保險（醫(yī)療照顧保險）全包的。

醫(yī)療保險費水漲船高，轉嫁給患者

關于美國醫(yī)療領域欺詐行為的理論解釋有多種。其中，結構解釋，社會化以及法治因素解釋是比較為學界所認可的。

結構解釋認為美國國家公共醫(yī)療保險制度的構架，即醫(yī)療照顧保險項目和醫(yī)療補助保險項目，是滋生這些醫(yī)療領域欺詐行為的根本因素。這些公共醫(yī)療保險項目給醫(yī)療行業(yè)報銷的比率要比非公共醫(yī)療保險支付的金額要低得多，并且手續(xù)非常繁雜，不如非公共醫(yī)療保險快捷，中間環(huán)節(jié)特別多。為了能夠得到等同于非公共醫(yī)療保險支付的金額，美國醫(yī)務工作人員往往會采取欺詐手段，從公共醫(yī)療保險項目中套取他們認為“該得的”份額。

社會化因素的解釋是指醫(yī)學院的學生在他們成為醫(yī)務工作者之前所受的教育和培訓，養(yǎng)成了他們的認知觀念，尤其是對美國國家公共醫(yī)療保險制度構架的認知觀念，即醫(yī)療照顧保險項目和醫(yī)療補助保險項目的理解和感知。研究表明，他們對美國國家公共醫(yī)療保險的制度結構普遍持不看好的態(tài)度。根據(jù)早年對144名醫(yī)學院在校生的調查，他們普遍認為執(zhí)法部門應該實行更嚴厲的懲罰措施，但同時也表示必須對美國國家公共醫(yī)療保險的制度結構進行徹底的改革。

法治因素的解釋是，長期以來美國對醫(yī)療領域欺詐行為的執(zhí)法力度極為薄弱。上世紀90年代，各個州以及聯(lián)邦政府加強了對該領域的執(zhí)法力度，這一情形有所改觀。如1996年通過的《美國醫(yī)療保險操作法》，首次將醫(yī)療領域欺詐行為納入為聯(lián)邦罪，依照情節(jié)，可判10年到終身監(jiān)禁（比如由于過度醫(yī)療或者醫(yī)生的與欺詐有關的失職而導致的死亡）。根據(jù)2005年的一項研究估計表明，美國每年的過度醫(yī)療以及過度手術案例為大約七百五十萬，每年大約有一萬兩千人死于過度手術。

雖然美國醫(yī)務工作人員的社會地位相對高尚，但是一旦他們犯有欺詐罪，社會公眾都是零容忍。2018年夏季，美國大法官Jeff Sessions對外宣布了美國有史以來最大的發(fā)生在醫(yī)療補助保險項目中的腐敗窩案。為此，美國聯(lián)邦調查局和美國司法部成立了專門調查小組。調查顯示：超過600名醫(yī)務工作者，其中包括165名醫(yī)生由于涉及上述各種不同類別的醫(yī)療欺詐而被不同程度判刑。美國司法部提供的數(shù)據(jù)表明，該窩案涉案金額高達20億美元。

保險公司也要從醫(yī)療行業(yè)中賺取利潤，如果保險公司無法控制住醫(yī)療開支，或者對發(fā)生在醫(yī)療行業(yè)的腐敗和欺詐無能為力，漲保費便成了他們的選擇。所以在面臨藥費醫(yī)生診療費上漲的時候，保險公司就會提高醫(yī)療保險保費，平攤到每個人頭上的保費成本自然是逐年上升。這便以更隱蔽的方式和手段直接或間接轉嫁到病人和納稅人身上。