趙永康 曹穎穎

【摘要】不寐是臨床上常見的一個(gè)病癥，或單獨(dú)作為一個(gè)病癥，或兼夾于其它病癥中。《傷寒雜病論》以完善的辨證論治體系，融理、法、方、藥為一體，奠定了中醫(yī)臨床辨證論治的基礎(chǔ)，系統(tǒng)揭示了外感熱病、內(nèi)傷雜病的臨床診治規(guī)律，其對中醫(yī)不寐類病證的論述亦十分詳盡，本文旨在對仲景經(jīng)方治療失眠做一個(gè)整理，追本溯源，為我們在臨證過程中提供更好的借鑒及思考。

【關(guān)鍵詞】傷寒論，經(jīng)方，不寐

【中圖分類號】 R28

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-151-01

睡眠是人的生命活動(dòng)的重要組成部分，良好的睡眠對于維持健康具有重要意義。據(jù)2019年“中國睡眠指數(shù)報(bào)告”，與往年相比，國人失眠問題的人數(shù)明顯上升，有近50%的人群睡眠評分處在苦澀區(qū)甚至更差。因此，如何更好的治療失眠是臨床上比較棘手的一個(gè)問題。西醫(yī)西藥由于副作用較大，更多的患者轉(zhuǎn)而求治于中醫(yī)中藥，中醫(yī)中藥治療失眠將大有可為。

1?不寐的病因病機(jī)

睡眠發(fā)生最根本的機(jī)制在于營衛(wèi)之氣的循行。自然、人體等多種因素，都通過營衛(wèi)之氣來對睡眠施加影響和進(jìn)行調(diào)控。反之，營衛(wèi)之氣的循行失其常度，則可導(dǎo)致不寐之類病證的發(fā)生。如《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。也就是說衛(wèi)氣不能入陰，使陽蹺脈盛而不能入眠。故，營衛(wèi)失和，陰陽失調(diào)是此類疾病的總病機(jī)。

衛(wèi)氣日行于陽經(jīng)（六腑），夜行于陰經(jīng)（五臟）。因此，無論外邪侵襲、內(nèi)邪所干、營衛(wèi)不足或體質(zhì)因素等引起其中任一臟腑發(fā)生病變，都可影響到衛(wèi)氣的循行而致睡眠障礙。

2?分證論治

仲景在《傷寒論》確立了六經(jīng)辨證體系，故下面就以六經(jīng)為綱分而探析。

2.1?太陽病?是風(fēng)寒之邪致病的初期階段，但常因失治誤治而致生變證，如過汗、亡陽、亡血、傷津，或除邪未盡，余熱留擾胸隔都可造成不寐。

2.1.1?“亡陽”不寐?《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”;第112條：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”;第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”。此為論述因或下或汗等誤治致陽氣亡失所致的不寐。現(xiàn)代因失治誤治導(dǎo)致的陽虛不寐不多，但因熬夜等不健康的生活方式導(dǎo)致的陽虛不寐逐漸增多，長期熬夜使陽氣得不到休養(yǎng)，陽氣不斷消耗，日久陽氣虛浮于外而不歸元，陰不交陽，發(fā)為陽虛不寐者，可考慮采用此方治之。

2.1.2?“亡血”不寐?《傷寒論》第86條：“衄家，不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠”。因血汗同源，亡血誤汗，陰血更傷，血不養(yǎng)心則不得眠。此處未立方藥，據(jù)其病機(jī)，可予酸棗仁湯以治之。

2.1.3?“津傷”不寐?《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者五苓散主之”。這個(gè)條文應(yīng)分開來解，前半部分是指太陽病誤用汗法后，大汗出，津液受損，胃中干，胃氣不和引起的不寐，故少少與飲之來治療。后者是指本里有停水，在經(jīng)誤汗，故見微熱消渴?，F(xiàn)代常用五苓散治療，心功能不全，肢體浮腫、不能平臥，辯證屬膀胱氣化不利的一類病癥。

2.1.4?熱擾胸膈不寐?《傷寒論》第71條：“發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗、吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒。心中懊憹，梔子豉湯主之;若少氣者，梔子甘草豉湯主之;若嘔者，梔子生姜豉湯主之”;第79條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。梔子豉類方證病機(jī)為余熱未盡，熱擾胸膈從而出現(xiàn)一系列心煩不得眠。

2.2?陽明病，是外感病過程中外邪入陽明經(jīng)腑，正邪交爭，陽熱亢盛的階段，仲景以“胃家實(shí)”為提綱，說明其病以胃腑為中心，陽明病中的不寐則主要是由于熱邪擾神和胃腑不和所致。

《傷寒論》第221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱，身重。若發(fā)汗則燥，心憒憒反譫語。若加溫針，必怵惕煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之”;第242條：“病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯?！?。此論述的是，在邪入陽明階段，可用“承氣”類方來治療“邪實(shí)”之不寐，但因誤治亦可同上用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯或梔子豉湯。

2.3?少陽病，是邪入于少陽，而少陽主樞，少陽樞機(jī)不利，可引起營衛(wèi)運(yùn)行失常、陰陽失調(diào)而發(fā)生不寐。故在少陽病篇中雖未提及有關(guān)不寐的相關(guān)文字，但后世醫(yī)家醫(yī)案及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究報(bào)導(dǎo)中有較多應(yīng)用小柴胡湯加減治療不寐的實(shí)例。

2.4?太陰病，其病位在里，里虛寒證即是指太陰病。太陰脾土滋養(yǎng)營血，并司轉(zhuǎn)輸歸藏厥陰肝木，充養(yǎng)心血以濡心神。太陰脾土受邪，耗傷脾陽，寒濕內(nèi)生，水飲內(nèi)停，運(yùn)化無力，營血乏源，失于歸藏，心神失養(yǎng)或水氣凌心皆可導(dǎo)致失眠。因此，臨證時(shí)可應(yīng)用“四逆輩”治療脾陽不足、寒濕內(nèi)阻的不寐。

2.5?少陰病?邪入于此常分為寒化和熱化兩大類證，寒化證是心腎陽虛，熱化證是陰虛陽亢，兩者的陰陽失調(diào)皆可導(dǎo)致不寐一類病證的發(fā)生。

2.5.1?寒化證?是指陽虛陰盛的一類病癥，此類病癥常見倦怠思臥，但亦可出現(xiàn)虛陽浮越的“死”證，如第300條：“少陰病，脈微細(xì)沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死”。此時(shí)可應(yīng)用“四逆輩”以回陽救逆。

2.5.2?熱化證?是指陰虛陽亢、陰虛水熱互結(jié)等，以致水火共濟(jì)失調(diào)而不寐?！秱摗?03條：“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。此方證論述陰虛火旺不寐的證治，邪犯少陰，加之患者素體陰虛，腎水不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢于上，心腎不交則心煩，不得臥。治當(dāng)瀉心火，滋腎陰，交通心腎。第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之”。豬苓湯利水不傷陰，滋陰不助濕，使水熱得清，陰虧得養(yǎng)，而睡眠自安，實(shí)為治療陰虛水熱互結(jié)不寐之良方。

2.6?厥陰病?其病位亦在半表半里，邪在半表半里，屬陽者少陽，屬陰者即是厥陰，厥陰病病機(jī)較復(fù)雜，多為是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)相因，亦常合并虛煩不得眠，可予烏梅丸以寒熱并調(diào)、邪正兼顧。然，亦可見由于陰寒內(nèi)盛，虛陽浮越，陰陽不相順接，所致不寐。故第344條：“傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死”。此時(shí)，應(yīng)急當(dāng)就其里，給予四逆湯救治，方可有一線生機(jī)。

3?結(jié)束語

仲景所著《傷寒雜病論》，由于歷史的原因，被分為《傷寒論》和《金匱要略》兩部分。而仲景的《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證，但未提及臟腑辨證，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用臟腑辨證，亦擬定了許多名方來治療不寐。同時(shí)，臨床上應(yīng)用針灸治療不寐，亦取得了良好的效果。因此我們在臨床上治療不寐時(shí)，要分清主證、次證，或是兼夾不寐癥狀時(shí)，審證求因，有者求之，根據(jù)病機(jī)制定處方，或合方，或遣藥，而不一味的給予重癥安神之品，方能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治的精髓，臨證時(shí)方能有效。

參考文獻(xiàn)：

[1]?王思成，鄧宇童，徐櫻，徐書。試論徐書教授六經(jīng)辨治不寐[J]。四川中醫(yī) 2019，37（08），3-5

[2]?周雪，滕晶。基于《傷寒論》論治睡眠障礙[J]。四川中醫(yī) 2018，36（07），28-30

[3]?鄭汝吏，司廷林，唐珊珊。不寐的六經(jīng)辨治探討[J]。世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2018，18（55），201-202

[4]?趙媛。淺析傷寒論對不寐癥之證治研究[J]。世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘 2016，16（97），166-167+169