李志泓

【中圖分類號】 R687

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-139-01

閉合髓內(nèi)釘

髓內(nèi)釘是股骨干骨折的首選內(nèi)固定。股骨髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)位于股骨大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)梨狀窩處。髓內(nèi)釘有如下優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。

第一，可以控制骨折部位的軸向力線、帶鎖髓內(nèi)釘可以防止骨折旋轉(zhuǎn)畸形、降低了內(nèi)置物斷裂的風(fēng)險;

第二，采用閉合及微創(chuàng)技術(shù)，減少了手術(shù)感染率;

第三，減少對骨膜血運(yùn)的破壞、保留血腫內(nèi)的有成骨作用的生長因子、擴(kuò)髓碎屑具有自體植骨效應(yīng)、肌肉收縮產(chǎn)生微動提供力學(xué)刺激等因素促進(jìn)骨折愈合;

第四，中心固定、彈性固定、應(yīng)力分散避免應(yīng)力遮擋作用，再骨折發(fā)生率低;

第五，固定牢固可以早期功能鍛煉和負(fù)重;

第六，內(nèi)固定取出通過小切口，微創(chuàng)。

股骨閉合髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連的形成

骨不連是肥大型，說明骨折端不穩(wěn)定。但是這個不穩(wěn)定是怎樣造成的呢？從骨折類型到術(shù)后復(fù)查片來看，骨折基本上是解剖復(fù)位，近端一枚鎖釘，遠(yuǎn)端2枚鎖釘，看似完美的術(shù)后片為什么會造成不愈合呢？

可以給出三個原因：

第一，骨折基本上是解剖復(fù)位，但仍有活動的空間。

絕大多數(shù)醫(yī)生建議Garden III或IV型的股骨頸骨折，如果年齡小于60歲進(jìn)行內(nèi)固定治療，年齡大于80歲則應(yīng)該行人工關(guān)節(jié)置換。在頭下型股骨頸骨折的手術(shù)治療中，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為在放置內(nèi)固定前必須對骨折端進(jìn)行解剖復(fù)位。非解剖復(fù)位法（Gotfried 法）通過閉合復(fù)位，使移位型頭下型股骨頸骨折在股骨頸內(nèi)側(cè)形成陽性支撐，恢復(fù)至少135°外翻的頸干角，不考慮前傾角，側(cè)位片上股骨近端頭頸和股骨干呈180°對線。陽性支撐是指股骨頸骨折的遠(yuǎn)骨折端突向近側(cè)骨折斷端內(nèi)下緣的內(nèi)側(cè)。陰性支撐是指近側(cè)骨折斷端（股骨頸、頭）的內(nèi)下緣突向股骨頸遠(yuǎn)骨折端內(nèi)上緣的內(nèi)側(cè)。陰性支撐容易導(dǎo)致復(fù)位的股骨頭移位，繼而發(fā)生內(nèi)翻，內(nèi)固定失敗率高。

手術(shù)方法多患者平臥，在透視下進(jìn)行閉合復(fù)位。分為3步。第一，去除嵌插。向兩個方向牽引，通過纏繞在大腿上端的布巾向外牽引，同時縱向牽引下肢，骨折端的嵌插得到解除后即刻進(jìn)行下一步。第二，復(fù)位骨折。維持向外向下牽引的同時，將下肢內(nèi)收并內(nèi)旋，通常需要將肢體內(nèi)收達(dá)到45°，根據(jù)骨折的個體差異進(jìn)行內(nèi)旋。要求達(dá)到透視時側(cè)位片上股骨近端頭頸部和股骨干呈180°對線，如果復(fù)位后股骨頭頸與股骨干的角度達(dá)不到160°，則進(jìn)行切開復(fù)位。第三步，重建。外展內(nèi)旋下肢的同時放松外向和縱向的牽引。在進(jìn)行內(nèi)固定的時候下肢無張力。內(nèi)收及內(nèi)旋牽引的主要目的是使股骨頸骨折端的內(nèi)側(cè)出現(xiàn)陽性支撐，恢復(fù)股骨頸135°以上的頸干角，此時復(fù)位無需考慮股骨頸前傾角。側(cè)位片上仍需保持股骨近端頭頸部和股骨干呈180°對線。

第二，近端一枚鎖釘、遠(yuǎn)端兩枚鎖釘，看似穩(wěn)定，其實(shí)不然。

第三，患者1.5個月下地，看似夠晚，其實(shí)還不夠。

我們知道越是簡單骨折愈合越困難。術(shù)后的下地負(fù)重活動取決于手術(shù)所采用的內(nèi)固定方式，而不是復(fù)位操作本身。如復(fù)位理想，不應(yīng)限制患者負(fù)重活動，只要能夠耐受，可允許其負(fù)重活動。有學(xué)者認(rèn)為，對于活動較多的年輕患者，如復(fù)位理想，在術(shù)后6-8周即可部分負(fù)重行走，負(fù)重行走應(yīng)在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行，起初可在助行器輔助下進(jìn)行。有研究使用Gotfried復(fù)位法治療了18例頭下型股骨頸骨折，其中5例進(jìn)行了至少1年的隨訪，沒有出現(xiàn)骨折再移位、骨不連、股骨頭壞死情況。雖然臨床病例較少，Gotfrie非解剖復(fù)位法治療頭下型股骨頸骨折，股骨頸骨折端外翻使股骨頸內(nèi)側(cè)形成支撐，可避免骨折端吸收髖內(nèi)翻畸形和移位。

三個因素不是孤立的，是相輔相承共同作用的結(jié)果?？梢赃@樣描述一下。患者下地早，骨折端還沒有堅強(qiáng)的骨性連接，加之鎖釘太少髓內(nèi)釘穩(wěn)定性不夠，隨著骨折端的磨損縫隙就會越來越大，此過程隨著負(fù)重時間的延長會被逐漸放大，而骨折端的血運(yùn)沒有問題，因此最后的結(jié)果就是肥大型骨不連。

如何減少股骨近端骨折術(shù)后骨不連？

骨不連主要發(fā)生于股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，粗隆間骨折由于血供良好且松質(zhì)骨豐富，利于骨折的愈合，骨不連的發(fā)生率較低。股骨頸骨折的移位和手術(shù)復(fù)位不良是造成骨不連的兩大主要因素。此外，研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折選擇內(nèi)固定治療時，骨不連風(fēng)險增高，因而關(guān)節(jié)置換在老年患者股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用越來越廣。轉(zhuǎn)子下骨折骨不連可發(fā)生于年輕或老年患者，是一種后果嚴(yán)重的并發(fā)癥。老年患者轉(zhuǎn)子下骨折多為低能量損傷所致，術(shù)后常出現(xiàn)骨折延遲愈合和畸形愈合，并進(jìn)一步導(dǎo)致固定失效，失效率高達(dá) 7%～20%。其骨不連的原因是多方面的，包括血運(yùn)不佳、應(yīng)力集中、肌肉牽引等所致的骨折斷端成角等。粗隆間骨折術(shù)后骨不連較為罕見。骨折塊內(nèi)翻畸形是造成骨不連和內(nèi)固定失效的重要原因，術(shù)中應(yīng)盡量固定牢固。此外，為減少內(nèi)固定失效，患者應(yīng)控制體重。而一旦發(fā)生內(nèi)固定失效，則應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行翻修。

手術(shù)要訣及技巧

骨折的手術(shù)治療旨在在取得穩(wěn)定的固定的同時，盡量減少骨及周圍組織的損傷，為骨折的愈合提供良好的生物力學(xué)環(huán)境。

老年患者由于骨折疏松和血運(yùn)等愈合微環(huán)境較差，股骨近端骨折術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致翻修甚至死亡，因此高質(zhì)量的手術(shù)至關(guān)重要。

1. 股骨頸骨折的復(fù)位與固定，老年患者股骨頸骨折一般推薦半髖或全髖置換，內(nèi)固定治療一般用于年輕患者且骨質(zhì)較好時。當(dāng)采用內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折時，首先需要拍攝高質(zhì)量的骨盆和髖關(guān)節(jié) X 線片，明確骨折分型。研究發(fā)現(xiàn)，使用兩臺放射裝置同時拍攝兩個正交平面的 X 片可以減少手術(shù)時間和放射次數(shù)。股骨頸骨折的復(fù)位需要達(dá)到解剖復(fù)位。一般優(yōu)先嘗試閉合復(fù)位，此時常使用 Leadbetter 法牽引患肢，若無法達(dá)到解剖復(fù)位，則應(yīng)及時更換為切開復(fù)位。

2. 粗隆間骨折復(fù)位固定。轉(zhuǎn)子周圍骨折術(shù)前應(yīng)拍攝骨盆和髖關(guān)節(jié)正交平面 X 線，準(zhǔn)確判斷骨折類型;不穩(wěn)定型骨折（包括反粗隆間骨折、嚴(yán)重粉碎性骨折、廣泛距骨折以及轉(zhuǎn)子下骨折分離）使用髓內(nèi)釘固定，相對穩(wěn)定的骨折則采用 DHS 固定。粗隆間骨折行手術(shù)復(fù)位固定時，將患者仰臥位置于骨折手術(shù)床上，患肢行足牽引，會陰桿反牽引，健側(cè)下肢則采用截石位或剪切位固定。