張正善 謝山洪 江國(guó)華 李海峰 劉會(huì)軍

【摘要】目的：回顧分析大隱靜脈移植修復(fù)掌淺弓缺損，治療手腕、掌部壓榨、撕脫、絞窄等損傷的治療經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧分析2014年5月—2018年8月北京朝陽(yáng)急診搶救中心收治，并隨訪的14例手掌撕脫傷，尺、橈、掌淺弓血管缺損患者的臨床資料。其中男10例，女4例：年齡19～53歲，平均31歲，右手9例，左手5例。均采用大隱靜脈與尺、橈動(dòng)脈端端吻合與指總動(dòng)脈端側(cè)吻合修復(fù)掌淺弓血管?；謴?fù)手部循環(huán)。結(jié)果：本組14例手掌部撕脫傷，游離移植大隱靜脈行掌淺弓血管修復(fù)術(shù)后，指體全部成活。多普勒血流儀檢查血管通暢。其中2例發(fā)生動(dòng)脈危象，一例拇、食指指色蒼白，一例環(huán)、小指指色蒼白，經(jīng)手術(shù)探查后好轉(zhuǎn)。13例創(chuàng)口愈合良好，1例皮膚部分壞死，行游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪5～20個(gè)月，平均16個(gè)月。手指全部成活，未發(fā)生嚴(yán)重水腫或萎縮，多普勒血流儀檢查血管通暢。手功能恢復(fù)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定，優(yōu)11例，良3例。結(jié)論：移植大隱靜脈與尺、橈動(dòng)脈端端吻合與各指總動(dòng)脈端側(cè)吻合修復(fù)掌淺弓，治療手掌撕脫傷重建手部血運(yùn)，能獲得較好的療效。

【關(guān)鍵詞】大隱靜脈移植;修復(fù)掌淺弓血管;手掌撕脫傷

【中圖分類號(hào)】 R11473.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）08-075-01

手掌部壓榨、撕脫、絞窄、骨折關(guān)節(jié)脫位等損傷常由高能量創(chuàng)傷所致，常伴有掌淺弓血管缺損或缺失，往往伴隨掌背部軟組織嚴(yán)重挫傷。大部分指體完整，指端色蒼白，無血運(yùn)。研究回顧性分析2014年5月—2018年8月北京朝陽(yáng)急診搶救中心收治的14例手掌掌淺弓血管缺損或缺失患者的病例資料，所有患者從受傷到手術(shù)共4-16小時(shí)，均采用大隱靜脈與尺動(dòng)脈端端吻合，與各指總動(dòng)脈端側(cè)吻合修復(fù)掌淺弓血管及手指血運(yùn)取得了滿意效果，

1?對(duì)象與方法

1.1?一般資料

14例患者均為手掌掌淺弓血管缺損或缺失，其中男10例，女4例：年齡19～53歲，平均31歲，右手9例，左手5例。均為鈍性損傷伴有不同程度的骨折，手掌部軟組織損傷撕脫。尺橈動(dòng)脈、靜脈斷離，掌淺弓缺損，掌側(cè)總動(dòng)脈斷裂，手部?jī)?nèi)在肌損傷，指固有神經(jīng)挫傷。其中掌側(cè)總動(dòng)脈完全缺損的11例，部分缺損的3例，血管平均缺損長(zhǎng)度6～8cm。均采用大隱靜脈移植重建手部血運(yùn)。

1.2?手術(shù)方法?臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和持續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，肢體上氣囊止血帶。徹底清洗污染皮膚軟組織，3%過氧化氫、碘伏及生理鹽水反復(fù)沖刷洗創(chuàng)面。消毒鋪單，常規(guī)清創(chuàng)剪除創(chuàng)緣挫滅、壞死、失活組織及掌部骨間肌，清除血腫，顯微鏡下清創(chuàng)探查血管神經(jīng)并標(biāo)記，克氏針或微型鋼板固定骨折、肌腱斷裂者行肌腱吻合。行神經(jīng)吻合術(shù)。取小腿大隱靜脈約8～10cm，移植靜脈遠(yuǎn)端與尺動(dòng)脈吻合，移植靜脈分別與指總動(dòng)脈或指固有動(dòng)脈吻合。橈側(cè)與拇主要?jiǎng)用}端側(cè)吻合。手背部作減張切口。

1.3?術(shù)后處理

臥床制動(dòng)7d，對(duì)癥止痛，脫水治療，患肢燈烤保暖，禁煙，術(shù)后加強(qiáng)心理護(hù)理，解除恐懼、緊張等不良情緒，術(shù)后3d內(nèi)每小時(shí)觀察再植指血運(yùn)，發(fā)現(xiàn)血管危象及時(shí)處理或急診探查。

1.4?功能康復(fù)

術(shù)后2周開始未固定的關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后4～6周拔出克氏針，行各指關(guān)節(jié)主動(dòng)+被動(dòng)功能康復(fù)鍛煉。

2?結(jié)果

本組14例手掌部撕脫傷，游離移植大隱靜脈行掌淺弓血管修復(fù)術(shù)后，指體全部成活，多普勒血流儀檢查血管通暢，其中2例發(fā)生動(dòng)脈危象，一例拇、食指指體蒼白，一例環(huán)、小指指體蒼白，經(jīng)手術(shù)探查后好轉(zhuǎn)。13例創(chuàng)口愈合良好，1例皮膚部分壞死，行游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后隨訪5～20個(gè)月，平均16個(gè)月。手指全部成活，未發(fā)生嚴(yán)重水腫或萎縮，多普勒血流儀檢查血管通暢。手功能恢復(fù)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)定，優(yōu)11例，良3例。

3?討論

3.1?掌淺弓血管的解剖及變異[2]

掌淺弓由尺動(dòng)脈的終支與橈動(dòng)脈的末梢分支之—（掌淺支、拇主要?jiǎng)用}或示指橈側(cè)固有動(dòng)脈）吻合形成。血供來源以尺動(dòng)脈終支為主。由于掌淺弓的組成變異較多，根據(jù)其參與組成的動(dòng)脈為依據(jù)，分為下述4種類型。橈尺動(dòng)脈型占51%，變異型（尺動(dòng)脈型19.2%、正中尺動(dòng)脈型19.7%、橈正中尺動(dòng)脈型10.3%）占5%

3.2?兩例動(dòng)脈危象都與血管變異有關(guān)，一例拇、食指指色蒼白，一例環(huán)、小指指色蒼白，正是兩例變異血管的類型，前者為橈正中尺動(dòng)脈型，拇主要?jiǎng)用}細(xì)小吻合口血栓所致[3]。后者是正中尺動(dòng)脈型，環(huán)小指血管單獨(dú)供血。在掌腕部損傷判斷不準(zhǔn)確指總動(dòng)脈處有裂傷，血運(yùn)不到所致。

3.3?盡管有上述4種類型血管變異，手術(shù)中仔細(xì)探查清楚，修復(fù)重建時(shí)少走灣路，爭(zhēng)取時(shí)間，保證了質(zhì)量。盡可能高質(zhì)量吻合，修復(fù)復(fù)雜的手損傷，重建手的功能。評(píng)估手損傷重建后的功能保留及喪失，從而抉擇保肢與否。醫(yī)生、患屬、第三方溝通是我們手足外科醫(yī)生面對(duì)的重要問題。

3.4?手部掌淺弓修復(fù)方式較多，①患肢前臂淺靜脈Y型切取2-3個(gè)串聯(lián)吻合。這種方法動(dòng)脈血流方向與靜脈瓣的矛盾無法解決。固不可取。②足背淺靜脈弓形血管切取移植重建也存在動(dòng)脈血流方向與靜脈瓣的矛盾無法解決。這兩種方法：解剖部位不恒定。靜脈管壁不匹配。吻合口較多、靜脈間吻合口多。動(dòng)脈流動(dòng)的方向改變了、血流與靜脈瓣逆行。易產(chǎn)生血栓。況且供區(qū)屬于重要功能區(qū)，難免影響功能、瘢痕不隱蔽影響外觀。③帶軸型血管的皮瓣移植floothour重建存在血管主干與指總動(dòng)脈端側(cè)存在風(fēng)險(xiǎn)，要求更精細(xì)操作技術(shù)，只有在組織缺損嚴(yán)重，非必須情況下做皮瓣修復(fù)。

3.5?移植大隱靜脈重建掌淺弓血管是一個(gè)好術(shù)式

①簡(jiǎn)單易行，血管與尺、橈動(dòng)脈匹配。端側(cè)吻合容易。②大隱靜脈管壁厚，不易受壓。反轉(zhuǎn)與尺動(dòng)脈吻合靜脈瓣順流。③而大隱靜脈切取簡(jiǎn)單、恒定，不影響功能，血管匹配，吻合簡(jiǎn)單易行。遇到非尺橈型掌淺弓變異也可以重建吻合。④如果需要游離皮瓣血管與橈動(dòng)脈吻合修復(fù)手掌組織缺損，不影響掌淺弓的血運(yùn)。術(shù)后獲得良好效果。

3.6?手術(shù)方法的創(chuàng)新?本組14例患者手、腕、臂廣泛撕脫，碾壓。手部多段粉碎骨折，腕骨多發(fā)骨折脫位。尺神經(jīng)斷裂缺損，正中神經(jīng)挫傷。評(píng)估術(shù)后手部功能，有部分功能經(jīng)鍛煉后可以恢復(fù)。為了獲得手的外形和功能，我們盡最大努力解決以下手術(shù)問題。①、術(shù)中地毯式清創(chuàng)，徹底清除挫滅，壞死組織。反復(fù)碘伏鹽水，雙氧水沖洗。顯微鏡下清創(chuàng)，達(dá)到無死角，尤其對(duì)縮回的肌腱，牽出清創(chuàng)盡力徹底。②、修復(fù)中盡力保留所有骨的完整性;復(fù)位腕部各骨折、脫位克氏鋼針內(nèi)固定。復(fù)位掌骨、指骨骨折并內(nèi)固定。③、關(guān)節(jié)間韌帶大體可吸收線縫合修補(bǔ)。④、用良好健康的動(dòng)力肌腱移植修補(bǔ)屈指肌腱，指伸肌腱直接吻合。⑤、切取同側(cè)大隱靜脈約10cm，反轉(zhuǎn)后高質(zhì)量，依次與尺動(dòng)脈斷端、指總動(dòng)脈3條端側(cè)吻合、拇指主要?jiǎng)用}吻合。⑥、手術(shù)盡力緊湊，縮短手術(shù)時(shí)間。減少組織水腫。⑦、良好的止血，減少血腫形成壓迫橋接血管造成危象。探查時(shí)仔細(xì)結(jié)扎血管，對(duì)組織滲血采用濕紗布?jí)浩戎寡?。松止血帶后首先壓迫止血。廣泛滲血時(shí)可以用止血粉等。⑧、手術(shù)超過3小時(shí)抗菌素應(yīng)用一次。⑨、術(shù)后給予心里輔導(dǎo)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。⑩、我科術(shù)后前3天常規(guī)20%的甘露醇+地塞米松5mg，減少組織水腫。有利于組織的消腫，粘連減輕。利于后期功能恢復(fù)。術(shù)后6周拔除克氏針，行手部功能康復(fù)訓(xùn)練，功能恢復(fù)良好。

文獻(xiàn)報(bào)道，掌淺弓缺損修復(fù)的方法很多，但均認(rèn)為修復(fù)困難，遠(yuǎn)近端動(dòng)脈難以對(duì)應(yīng)吻合。我院采用大隱靜脈修復(fù)重建掌淺弓血管，能滿足以上要求。大隱靜脈反轉(zhuǎn)后與尺動(dòng)脈吻合，瓣膜方向正常，避開靜脈瓣位置選擇端側(cè)吻合口3個(gè)，分別與指總動(dòng)脈殘端吻合。大隱靜脈末端與拇主要?jiǎng)用}吻合，這樣靜脈瓣方向單一。采用足背淺靜脈弓重建掌淺弓[4]是一種不錯(cuò)的方法，但我們發(fā)現(xiàn)足背淺靜脈反轉(zhuǎn)后吻合口較多，靜脈間吻合，血流方向存在問題，是否易造成吻合血管栓塞，導(dǎo)致指體壞死。于勝軍等[5]外踝前靜脈網(wǎng)移植修復(fù)掌淺弓缺損的方法，恢復(fù)了所有手指的血運(yùn)，但是單純靜脈移植修復(fù)難以滿足一口接多口的解剖要求，且因?yàn)槲呛峡谠龆啵黾恿耸中g(shù)難度。采用前臂或其他部位2個(gè)“Y”型靜脈串聯(lián)修復(fù)重建掌淺弓，靜脈瓣的方向是如何反轉(zhuǎn)的，與尺動(dòng)脈吻合是如何實(shí)現(xiàn)的？特別是手掌動(dòng)脈弓缺損伴尺、橈動(dòng)脈長(zhǎng)段缺損的重建：經(jīng)翻轉(zhuǎn)180°后，使移植靜脈血管內(nèi)血流按原生理方向流動(dòng)，不必考慮靜脈瓣影響血液通暢的問題。但該手術(shù)要求醫(yī)生擁有良好顯微血管吻合技術(shù)，術(shù)前要與患者進(jìn)行良好溝通。

參考文獻(xiàn)：

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[5]?于勝軍，付勝?gòu)?qiáng)，李曉，et al. 外踝前靜脈網(wǎng)移植修復(fù)掌淺弓缺損的解剖與臨床應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志，2018，34（4）：285-288.