孫穎 王云凱

【關鍵詞】消化性潰瘍;辨證治療;經(jīng)驗;王云凱

【中圖分類號】 R256.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）08-066-01

王云凱教授，河北省第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，河北省唐山市百名名醫(yī)、唐山市十大名老中醫(yī)。享受國務院政府特殊津貼，中國名人評定聯(lián)合會評為“創(chuàng)新中國百名功臣”，并授予金馬獎。擅長消化、泌尿系統(tǒng)疾病和婦科疑難雜癥的治療，治療消化性潰瘍經(jīng)驗豐富，且療效確切。現(xiàn)對王教授辨證治療消化性潰瘍臨床經(jīng)驗介紹如下。

潰瘍病是胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍，其形成和發(fā)展與酸性胃液和胃蛋白酶的消化性作用有密切關系，所以又稱消化性潰瘍?。≒U）。潰瘍病以胃和十二指腸為多見，潰瘍發(fā)生在胃的稱胃潰瘍，發(fā)生在十二指腸的叫十二指腸潰瘍，兩者均有潰瘍發(fā)生的稱復合性潰瘍。本病以上腹部疼痛為主要特征。由于潰瘍在愈合后每易復發(fā)，所以患者上腹部疼痛也有屢愈屢發(fā)的特點，可長達數(shù)年，數(shù)十年。沒有并發(fā)癥的病人，其疼痛有典型的節(jié)律性，一般胃潰瘍是進食—疼痛—緩解，疼痛多在劍突下偏左;十二指腸潰瘍是饑餓—疼痛—進食一緩解，疼痛多在劍突下偏右。潰瘍病的發(fā)作又多有周期性，尤以十二指腸潰瘍?yōu)橥怀?，好發(fā)于每年早春及秋末冬初。本病可發(fā)生于任何年齡，男性高于女性。[1]潰瘍病防治不當，很可能引發(fā)嚴重并發(fā)癥如出血、穿孔、幽門梗阻、甚至癌變。中醫(yī)沒有潰瘍病的名稱，但據(jù)其臨床特點，王教授認為可以歸屬于“胃脘痛”和“心痛”的范疇，某些情況又與“吞酸”、“嘈雜”、“嘔吐”、“反胃”、“血證”有關。

1?關于潰瘍病的病因病機

引起潰瘍病的原因西醫(yī)認為主要為幽門螺桿菌感染、胃酸侵蝕、胃黏膜攻擊因子和保護因子失衡等[2]。中醫(yī)則認為本病的發(fā)生原因是多方面的，概括起來主要是：

1.1?飲食因素

《素問·痹論》說：“飲食自倍，腸胃乃傷?！比绻囷枱o常，或暴飲暴食，特別是空腹過度疲勞時，飽食后又未能片刻休息，更易損傷脾胃，如脾不運化，胃氣不降，氣機阻滯，則胃脘疼痛，久則釀成本病。另外，飲食的偏嗜，也可引起本病，如脾胃素虛，嗜食生冷，傷及中陽，使脾胃虛寒，脈絡拘引，則胃脘疼痛;若嗜食辛辣酒漿及吸煙，損傷脾胃，釀濕生熱，蘊結于中，胃氣不降，也可引起胃痛、吞酸、嘈雜，久則形成本病。至于其病理變化，通常而論，嗜食辛辣者，多損傷于胃，呈現(xiàn)胃熱之證，久則胃陰受損;因于寒涼者，多損及脾，呈現(xiàn)虛寒表現(xiàn)，日久脾陽日衰，生痰停飲，甚或血失統(tǒng)攝。

1.2?情志因素

憂思惱怒，肝氣郁結，特別是在就餐前后受到精神刺激，更易使肝氣橫逆犯胃;肝胃不和，則胃火不降;若肝氣順乘于脾，則脾氣壅滯，日久亦可引起潰瘍病發(fā)生。即病之后，如肝胃不和，初則氣機阻滯，胃失和降，繼則因肝郁化火，肝氣犯胃，損傷胃陰，若火熱熾盛，尚可損傷胃絡，迫血妄行;久則氣滯不暢，血絡受阻，引起胃絡瘀血之證，即所謂“久痛入絡”。如肝脾不和，初則肝氣不舒，脾氣壅滯，繼則因肝郁化火，脾運不及，而致濕熱內生;或因脾陽受損，水濕不運，釀濕生痰;日久中陽虛寒，臟腑失煦，血失統(tǒng)攝，因血不循經(jīng)，引起復雜的病理變化。

以上兩種因素，可以單獨致病，但飲食不節(jié)，脾胃受傷，易被肝氣所犯;而肝郁克犯脾胃，脾胃受損者，又易被飲食所傷，因而王教授認為本病的發(fā)生，以兩種因素合而致病者更為多見。此外，本病每于早春及秋末冬初發(fā)病，說明本病與外感寒邪，寒傷中陽有關。再者，本病多見于脾胃虛寒之人，說明體質稟賦與本病的發(fā)生也有一定關系。

2?關于潰瘍病的分型與治療

對于消化性潰瘍的治療，雖然有的醫(yī)家用一方統(tǒng)治，并取得了一定的療效，但根據(jù)本病的不同病機和臨床表現(xiàn)，王教授認為應以分型施治為妥。根據(jù)臨床常見病例，分為肝胃不和證、濕熱中阻證、瘀血停滯證、脾胃虛寒證、胃陰不足證五種證型施治，更近臨床。

2.1?肝胃不和證

胃脘脹痛，兩脅脹悶，食納量少，食后脹甚，每因情志不遂而發(fā)病，伴噯氣，時太息等，苔薄白，脈弦。本型多見于潰瘍病早期或疤痕期。治宜疏肝理氣，和胃止痛。采用柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。方藥組成：柴胡10g，白芍15g，川芎10g，制香附12g，陳皮15g，枳殼10g，木香10g，蘇梗15g，延胡索10g，甘草10g。若胃脘撐脹，噯氣轉舒，挾食滯者，加炒白術15g、神曲15g ;若肝郁化火，肝火犯胃，胃脘灼痛，吞酸嘈雜，口苦便秘者，加梔子10g、黃連10g、瓦楞子12g、浙貝母12g ;如火熱郁滯，灼傷胃絡，嘔血、便黑者，加藕節(jié)炭12g、三七粉3g（沖服）。王教授指出治療此型患者應掌握“治肝可以安胃”并且“忌剛用柔”的原則，做到疏肝不忘和胃，理氣慎防傷陰。

2.2?濕熱中阻證

胃脘疼痛，嘈雜灼熱，口苦黏，惡心欲嘔，小便黃，大便黏膩不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)。本型多見于潰瘍病的急性活動期。治宜清熱化濕，理氣和胃。采用加味清中湯（自擬）。方藥組成：黃連10g，梔子10g，蒲公英20g，蘇梗15g，枳殼10g，陳皮12g，半夏12g，白豆蔻10g，茯苓12g，甘草10g。若濕重口黏不爽，胸脘痞悶，苔白膩微黃，加藿香12g、佩蘭12g ;若熱重口臭氣穢，大便干結，加大黃6g，厚樸12g。王教授通過長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此型中HP感染率最高，許多研究發(fā)現(xiàn)黃連[3]、黃芩、金銀花、黃柏、板蘭根[4]、蒲公英、白花蛇舌草[5]等中藥對HP均有抑制作用，因此此型中常常適當加用這些藥物，王教授尤其喜用蒲公英，蒲公英性苦味甘寒，入肝胃經(jīng)，能夠清熱解毒，但蒲公英苦寒不傷中，是藥食同源的一味中藥，臨床應用有較好的療效。

2.3?瘀血停滯證

胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，按之劇痛，痛甚可見肢冷唇黯，舌紫黯或有瘀斑、瘀點，脈弦澀。本型多見于潰瘍病的活動期。治宜活血化瘀，理氣止痛。采用加味失笑散（自擬）。方藥組成：延胡索10g，蒲黃12g，五靈脂10g，丹參15g，檀香5g，砂仁10g，白芍15g，甘草10g。若胃脘刺痛，兩脅撐脹，氣滯亦甚者，加制香附12g、枳殼10g ;若瘀滯日久，血絡受損，絡迫血溢，嘔血、便黑者，方中蒲黃宜炒用，加花蕊石12g、三七粉3g（沖服）、地榆12g。王教授指出消化性潰瘍反復發(fā)作，久痛入絡，久病必瘀而成瘀血證，因此活血化瘀為治療首要。

2.4?脾胃虛寒證

胃痛經(jīng)久，其痛綿綿，喜溫喜按，空腹疼痛加劇，得熱、得食稍減，勞累或受寒涼后加重，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈虛弱。本型多見于潰瘍病的活動程度較輕、趨向愈合時。治宜健脾和胃，溫中止痛。采用良附丸（《全國中藥成藥處方集》）。方藥組成：高良姜10g，制香附12g，沉香6g，木香10g，干姜10g，當歸15g，青皮10g。若灼心反酸，加烏賊骨15g、瓦楞子12g ;兼有寒飲，泛惡清涎者，加半夏12g、陳皮15g ;中焦虛寒，脾失統(tǒng)攝，大便色黑或嘔血者，加白及10g、三七粉3g（沖服）、艾葉10g、側柏葉12g。若因感受寒涼，胃脘冷痛者，可加吳茱萸2g，最大量一般不超過5g，桂枝10g，最大量一般不超過12g，王教授認為此型應注意不宜過用久用辛香溫燥的藥物，若溫通太大易引起消化道出血，不利于潰瘍的愈合。

2.5?胃陰不足證

病程歷久，胃脘隱隱灼痛，日暮較重，饑不欲食，心中煩熱，入夜口干，消瘦乏力，大便干結，舌紅少苔，或舌裂少苔，或中剝，脈細數(shù)。本型多見于潰瘍病的慢性退行期。治宜益胃養(yǎng)陰，和中止痛。采用沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加味。方藥組成：沙參15g，麥冬12g，玉竹15g，天花粉15g，白芍15g，白扁豆15g，桑葉12g，甘草10g。王教授指出對于胃陰不足的患者應用甘涼潤燥法以養(yǎng)陰益胃，用藥時應選用滋陰而不膩膈的沙參、麥冬、石斛等，而不選用生、熟地等有礙脾胃之品。若疼痛較劇，加辛散疏郁而不燥的川楝子10g、佛手12g ;胃脘灼熱，嘈雜反酸，加煅瓦楞子12g、黃連10g、蒲公英15g，而不用溫燥的吳茱萸。

王教授認為本病虛證多于實證，李東垣說：“百病皆由脾胃衰而生也。”中醫(yī)理論中“脾胃虛弱是潰瘍病發(fā)病的根本，正氣不足難以抵抗外邪，邪氣滯留傷胃而發(fā)病”，秦璟灝[6]、晏喻婷等[7]的臨床報道均證實了這一點。而虛證又以虛寒者多見。在分型治療中，還可結合疼痛的性質、嘈雜反酸、吐血便黑等情況選加藥物，如胃脘冷痛選加檀香、砂仁;痞悶疼痛加木香、枳殼;脹滿疼痛可加制香附、厚樸;刺痛劇烈加延胡索、丹參之類。嘈雜反酸加黃連、吳茱萸、瓦楞子、烏賊骨。其中烏賊骨、瓦楞子的主要成分是碳酸鈣，能中和胃酸并覆蓋在胃黏膜的表面形成保護膜，從而緩解胃酸引起的臨床上的癥狀，尤其是可以快速止痛，但不宜久服[8];嘔血便黑加三七粉、艾炭、地榆炭等，其中三七粉一方面可以活血化瘀，改善血液循環(huán)，清除潰瘍及其周圍組織的炎癥;另一方面可以促進胃、十二指腸黏膜的再生，加快修復，使?jié)冇稀8]

3?關于潰瘍病的調護

王教授指出消化性潰瘍不僅是一種慢性病，同時也是身心疾病的一種，其治療恢復需要一個長期過程，且這個過程需要藥物、飲食、心理情緒、運動鍛煉等多方面的結合才能完成。在飲食調護方面注意飲食要清淡、新鮮、營養(yǎng)豐富且易于消化，忌食涼、辣、硬、酸等食物，有研究表明對消化性潰瘍患者進行飲食調護，不僅可促進其科學飲食，還可幫助患者減輕疼痛，促進潰瘍愈合，降低潰瘍的并發(fā)癥和復發(fā)率[9]。其次要對患者進行健康教育，使其建立良好的心態(tài)，改變不良的生活方式，避免過度緊張與勞累，且可選擇運動療法進行康復保健。

4?典型病例

患者王某，男，53歲，2019年8月23日初診?；颊叻磸蜕细共刻弁床贿m2年，曾于上級醫(yī)院查胃鏡及病理檢查確診為良性胃潰瘍，HP（+），曾服奧美拉唑腸溶膠囊、阿莫西林膠囊、呋喃唑酮片等藥物治療，癥狀時好時壞，現(xiàn)癥見：胃脘隱隱灼痛，饑不欲食，惡心，時噯氣燒心，心煩，消瘦乏力，大便干結，舌紅少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛（胃陰不足證）。治以益胃養(yǎng)陰，和中止痛。方用沙參麥冬湯合芍藥甘草湯加減。處方：沙參15g麥冬12g白扁豆15g桑葉12g玉竹15g天花粉15g白芍15g川楝子10g佛手12g海螵蛸15g，蒲公英15g，甘草10g，6劑，水煎取汁400mL，日一劑，早晚溫服。囑患者忌食涼辣硬及過甜過咸過酸的食物，宜食細軟爛易消化的食物，作息規(guī)律，保持心情舒暢。

8月29日二診：服藥6劑后，胃脘部灼痛明顯減輕，食欲較前好轉，但仍噯氣，時燒心，心煩，舌紅少苔，脈細數(shù)。上方加黃連10g，蒲公英增至20g。7劑，煎服法同前。

9月5日三診：服藥7劑后，胃脘部灼痛基本消失，食欲好轉，大便仍干，口干，余無特殊不適。上方去川楝子、佛手、海螵蛸、加火麻仁15g，石斛10g。14劑，煎服法同前。

9月19日四診：服藥14劑后，諸癥均好轉，精神飲食尚佳，上方加減再服14劑以鞏固療效。3個月后隨訪未見復發(fā)。

5?體會

消化性潰瘍病目前已被證實是由理化刺激、幽門螺桿菌等綜合因素所致，西醫(yī)多采用H2受體拮抗劑、質子泵受體拮抗劑以及胃黏膜保護劑等進行治療[8]，雖然可在短期內緩解臨床癥狀，但是容易復發(fā)，長期給藥甚至會產(chǎn)生耐藥性，影響療效。傳統(tǒng)中醫(yī)治療遵循辨證施治原則，依據(jù)患者病機、證型特點針對性用藥，消化性潰瘍病基本證型為肝胃不和證、濕熱中阻證、瘀血停滯證、脾胃虛寒證、胃陰不足證等，所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，故益氣健中、疏肝健脾為該病的常用治療之法。中醫(yī)藥治療消化性潰瘍病不僅能夠緩解癥狀，還能對其紊亂的消化功能進行調整，提高潰瘍病的愈合質量，從而降低其復發(fā)率。

參考文獻：

[1]?陳曼彤.4504例消化性潰瘍胃鏡分析[J].中國醫(yī)師雜志，2006，26（2）：254

[2]?鞏緒恒.中西醫(yī)結合治療70例消化性潰瘍療效分析[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2017，4（98）：19368-19369.

[3]?蔣成，鄢喬錦，劉蔚雯，等.15味中藥抑制幽門螺旋桿菌的體外實驗[J].福建中醫(yī)學報，2003，13（6）：30-32

[4]?杜平華，呂品，20種中藥材對幽門螺桿菌體外抗菌活性的研究[J].中藥材，2001，24（3）：188-189

[5]?孫艷，抗幽門螺桿菌的中藥及臨床應用[J].解放軍藥學學報，2000，16（6）：338-339

[6]?秦璟灝.幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍的中西醫(yī)病因及臨床特征分析[J].中醫(yī)臨床研究，2019，11（13）：41

[7]?晏喻婷，蔣波濤，張鵬，等.消化性潰瘍中醫(yī)證型的客觀化臨床研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2014，23（25）：2748-2750，2835.

[8]?戴高中.論中醫(yī)藥治療消化性潰瘍的地位及優(yōu)勢[J].中國中西醫(yī)結合消化雜志，2007，15（1）：61-62

[9]?燕林.飲食調護在消化性潰瘍治療中的應用效果分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，21（9）：83-84