孫穎 王云凱

【關(guān)鍵詞】消化性潰瘍;辨證治療;經(jīng)驗(yàn);王云凱

【中圖分類號(hào)】 R256.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）08-066-01

王云凱教授，河北省第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省唐山市百名名醫(yī)、唐山市十大名老中醫(yī)。享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，中國(guó)名人評(píng)定聯(lián)合會(huì)評(píng)為“創(chuàng)新中國(guó)百名功臣”，并授予金馬獎(jiǎng)。擅長(zhǎng)消化、泌尿系統(tǒng)疾病和婦科疑難雜癥的治療，治療消化性潰瘍經(jīng)驗(yàn)豐富，且療效確切?，F(xiàn)對(duì)王教授辨證治療消化性潰瘍臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

潰瘍病是胃腸道與胃液接觸部位的慢性潰瘍，其形成和發(fā)展與酸性胃液和胃蛋白酶的消化性作用有密切關(guān)系，所以又稱消化性潰瘍病（PU）。潰瘍病以胃和十二指腸為多見(jiàn)，潰瘍發(fā)生在胃的稱胃潰瘍，發(fā)生在十二指腸的叫十二指腸潰瘍，兩者均有潰瘍發(fā)生的稱復(fù)合性潰瘍。本病以上腹部疼痛為主要特征。由于潰瘍?cè)谟虾竺恳讖?fù)發(fā)，所以患者上腹部疼痛也有屢愈屢發(fā)的特點(diǎn)，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，數(shù)十年。沒(méi)有并發(fā)癥的病人，其疼痛有典型的節(jié)律性，一般胃潰瘍是進(jìn)食—疼痛—緩解，疼痛多在劍突下偏左;十二指腸潰瘍是饑餓—疼痛—進(jìn)食一緩解，疼痛多在劍突下偏右。潰瘍病的發(fā)作又多有周期性，尤以十二指腸潰瘍?yōu)橥怀?，好發(fā)于每年早春及秋末冬初。本病可發(fā)生于任何年齡，男性高于女性。[1]潰瘍病防治不當(dāng)，很可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔、幽門梗阻、甚至癌變。中醫(yī)沒(méi)有潰瘍病的名稱，但據(jù)其臨床特點(diǎn)，王教授認(rèn)為可以歸屬于“胃脘痛”和“心痛”的范疇，某些情況又與“吞酸”、“嘈雜”、“嘔吐”、“反胃”、“血證”有關(guān)。

1?關(guān)于潰瘍病的病因病機(jī)

引起潰瘍病的原因西醫(yī)認(rèn)為主要為幽門螺桿菌感染、胃酸侵蝕、胃黏膜攻擊因子和保護(hù)因子失衡等[2]。中醫(yī)則認(rèn)為本病的發(fā)生原因是多方面的，概括起來(lái)主要是：

1.1?飲食因素

《素問(wèn)·痹論》說(shuō)：“飲食自倍，腸胃乃傷?！比绻囷枱o(wú)常，或暴飲暴食，特別是空腹過(guò)度疲勞時(shí)，飽食后又未能片刻休息，更易損傷脾胃，如脾不運(yùn)化，胃氣不降，氣機(jī)阻滯，則胃脘疼痛，久則釀成本病。另外，飲食的偏嗜，也可引起本病，如脾胃素虛，嗜食生冷，傷及中陽(yáng)，使脾胃虛寒，脈絡(luò)拘引，則胃脘疼痛;若嗜食辛辣酒漿及吸煙，損傷脾胃，釀濕生熱，蘊(yùn)結(jié)于中，胃氣不降，也可引起胃痛、吞酸、嘈雜，久則形成本病。至于其病理變化，通常而論，嗜食辛辣者，多損傷于胃，呈現(xiàn)胃熱之證，久則胃陰受損;因于寒涼者，多損及脾，呈現(xiàn)虛寒表現(xiàn)，日久脾陽(yáng)日衰，生痰停飲，甚或血失統(tǒng)攝。

1.2?情志因素

憂思惱怒，肝氣郁結(jié)，特別是在就餐前后受到精神刺激，更易使肝氣橫逆犯胃;肝胃不和，則胃火不降;若肝氣順乘于脾，則脾氣壅滯，日久亦可引起潰瘍病發(fā)生。即病之后，如肝胃不和，初則氣機(jī)阻滯，胃失和降，繼則因肝郁化火，肝氣犯胃，損傷胃陰，若火熱熾盛，尚可損傷胃絡(luò)，迫血妄行;久則氣滯不暢，血絡(luò)受阻，引起胃絡(luò)瘀血之證，即所謂“久痛入絡(luò)”。如肝脾不和，初則肝氣不舒，脾氣壅滯，繼則因肝郁化火，脾運(yùn)不及，而致濕熱內(nèi)生;或因脾陽(yáng)受損，水濕不運(yùn)，釀濕生痰;日久中陽(yáng)虛寒，臟腑失煦，血失統(tǒng)攝，因血不循經(jīng)，引起復(fù)雜的病理變化。

以上兩種因素，可以單獨(dú)致病，但飲食不節(jié)，脾胃受傷，易被肝氣所犯;而肝郁克犯脾胃，脾胃受損者，又易被飲食所傷，因而王教授認(rèn)為本病的發(fā)生，以兩種因素合而致病者更為多見(jiàn)。此外，本病每于早春及秋末冬初發(fā)病，說(shuō)明本病與外感寒邪，寒傷中陽(yáng)有關(guān)。再者，本病多見(jiàn)于脾胃虛寒之人，說(shuō)明體質(zhì)稟賦與本病的發(fā)生也有一定關(guān)系。

2?關(guān)于潰瘍病的分型與治療

對(duì)于消化性潰瘍的治療，雖然有的醫(yī)家用一方統(tǒng)治，并取得了一定的療效，但根據(jù)本病的不同病機(jī)和臨床表現(xiàn)，王教授認(rèn)為應(yīng)以分型施治為妥。根據(jù)臨床常見(jiàn)病例，分為肝胃不和證、濕熱中阻證、瘀血停滯證、脾胃虛寒證、胃陰不足證五種證型施治，更近臨床。

2.1?肝胃不和證

胃脘脹痛，兩脅脹悶，食納量少，食后脹甚，每因情志不遂而發(fā)病，伴噯氣，時(shí)太息等，苔薄白，脈弦。本型多見(jiàn)于潰瘍病早期或疤痕期。治宜疏肝理氣，和胃止痛。采用柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。方藥組成：柴胡10g，白芍15g，川芎10g，制香附12g，陳皮15g，枳殼10g，木香10g，蘇梗15g，延胡索10g，甘草10g。若胃脘撐脹，噯氣轉(zhuǎn)舒，挾食滯者，加炒白術(shù)15g、神曲15g ;若肝郁化火，肝火犯胃，胃脘灼痛，吞酸嘈雜，口苦便秘者，加梔子10g、黃連10g、瓦楞子12g、浙貝母12g ;如火熱郁滯，灼傷胃絡(luò)，嘔血、便黑者，加藕節(jié)炭12g、三七粉3g（沖服）。王教授指出治療此型患者應(yīng)掌握“治肝可以安胃”并且“忌剛用柔”的原則，做到疏肝不忘和胃，理氣慎防傷陰。

2.2?濕熱中阻證

胃脘疼痛，嘈雜灼熱，口苦黏，惡心欲嘔，小便黃，大便黏膩不爽，苔黃膩，脈滑數(shù)。本型多見(jiàn)于潰瘍病的急性活動(dòng)期。治宜清熱化濕，理氣和胃。采用加味清中湯（自擬）。方藥組成：黃連10g，梔子10g，蒲公英20g，蘇梗15g，枳殼10g，陳皮12g，半夏12g，白豆蔻10g，茯苓12g，甘草10g。若濕重口黏不爽，胸脘痞悶，苔白膩微黃，加藿香12g、佩蘭12g ;若熱重口臭氣穢，大便干結(jié)，加大黃6g，厚樸12g。王教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)此型中HP感染率最高，許多研究發(fā)現(xiàn)黃連[3]、黃芩、金銀花、黃柏、板蘭根[4]、蒲公英、白花蛇舌草[5]等中藥對(duì)HP均有抑制作用，因此此型中常常適當(dāng)加用這些藥物，王教授尤其喜用蒲公英，蒲公英性苦味甘寒，入肝胃經(jīng)，能夠清熱解毒，但蒲公英苦寒不傷中，是藥食同源的一味中藥，臨床應(yīng)用有較好的療效。

2.3?瘀血停滯證

胃脘刺痛或如刀割，痛有定處，按之劇痛，痛甚可見(jiàn)肢冷唇黯，舌紫黯或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦澀。本型多見(jiàn)于潰瘍病的活動(dòng)期。治宜活血化瘀，理氣止痛。采用加味失笑散（自擬）。方藥組成：延胡索10g，蒲黃12g，五靈脂10g，丹參15g，檀香5g，砂仁10g，白芍15g，甘草10g。若胃脘刺痛，兩脅撐脹，氣滯亦甚者，加制香附12g、枳殼10g ;若瘀滯日久，血絡(luò)受損，絡(luò)迫血溢，嘔血、便黑者，方中蒲黃宜炒用，加花蕊石12g、三七粉3g（沖服）、地榆12g。王教授指出消化性潰瘍反復(fù)發(fā)作，久痛入絡(luò)，久病必瘀而成瘀血證，因此活血化瘀為治療首要。

2.4?脾胃虛寒證

胃痛經(jīng)久，其痛綿綿，喜溫喜按，空腹疼痛加劇，得熱、得食稍減，勞累或受寒涼后加重，大便溏薄，舌淡苔薄白，脈虛弱。本型多見(jiàn)于潰瘍病的活動(dòng)程度較輕、趨向愈合時(shí)。治宜健脾和胃，溫中止痛。采用良附丸（《全國(guó)中藥成藥處方集》）。方藥組成：高良姜10g，制香附12g，沉香6g，木香10g，干姜10g，當(dāng)歸15g，青皮10g。若灼心反酸，加烏賊骨15g、瓦楞子12g ;兼有寒飲，泛惡清涎者，加半夏12g、陳皮15g ;中焦虛寒，脾失統(tǒng)攝，大便色黑或嘔血者，加白及10g、三七粉3g（沖服）、艾葉10g、側(cè)柏葉12g。若因感受寒涼，胃脘冷痛者，可加吳茱萸2g，最大量一般不超過(guò)5g，桂枝10g，最大量一般不超過(guò)12g，王教授認(rèn)為此型應(yīng)注意不宜過(guò)用久用辛香溫燥的藥物，若溫通太大易引起消化道出血，不利于潰瘍的愈合。

2.5?胃陰不足證

病程歷久，胃脘隱隱灼痛，日暮較重，饑不欲食，心中煩熱，入夜口干，消瘦乏力，大便干結(jié)，舌紅少苔，或舌裂少苔，或中剝，脈細(xì)數(shù)。本型多見(jiàn)于潰瘍病的慢性退行期。治宜益胃養(yǎng)陰，和中止痛。采用沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加味。方藥組成：沙參15g，麥冬12g，玉竹15g，天花粉15g，白芍15g，白扁豆15g，桑葉12g，甘草10g。王教授指出對(duì)于胃陰不足的患者應(yīng)用甘涼潤(rùn)燥法以養(yǎng)陰益胃，用藥時(shí)應(yīng)選用滋陰而不膩膈的沙參、麥冬、石斛等，而不選用生、熟地等有礙脾胃之品。若疼痛較劇，加辛散疏郁而不燥的川楝子10g、佛手12g ;胃脘灼熱，嘈雜反酸，加煅瓦楞子12g、黃連10g、蒲公英15g，而不用溫燥的吳茱萸。

王教授認(rèn)為本病虛證多于實(shí)證，李東垣說(shuō)：“百病皆由脾胃衰而生也?！敝嗅t(yī)理論中“脾胃虛弱是潰瘍病發(fā)病的根本，正氣不足難以抵抗外邪，邪氣滯留傷胃而發(fā)病”，秦璟灝[6]、晏喻婷等[7]的臨床報(bào)道均證實(shí)了這一點(diǎn)。而虛證又以虛寒者多見(jiàn)。在分型治療中，還可結(jié)合疼痛的性質(zhì)、嘈雜反酸、吐血便黑等情況選加藥物，如胃脘冷痛選加檀香、砂仁;痞悶疼痛加木香、枳殼;脹滿疼痛可加制香附、厚樸;刺痛劇烈加延胡索、丹參之類。嘈雜反酸加黃連、吳茱萸、瓦楞子、烏賊骨。其中烏賊骨、瓦楞子的主要成分是碳酸鈣，能中和胃酸并覆蓋在胃黏膜的表面形成保護(hù)膜，從而緩解胃酸引起的臨床上的癥狀，尤其是可以快速止痛，但不宜久服[8];嘔血便黑加三七粉、艾炭、地榆炭等，其中三七粉一方面可以活血化瘀，改善血液循環(huán)，清除潰瘍及其周圍組織的炎癥;另一方面可以促進(jìn)胃、十二指腸黏膜的再生，加快修復(fù)，使?jié)冇?。[8]

3?關(guān)于潰瘍病的調(diào)護(hù)

王教授指出消化性潰瘍不僅是一種慢性病，同時(shí)也是身心疾病的一種，其治療恢復(fù)需要一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，且這個(gè)過(guò)程需要藥物、飲食、心理情緒、運(yùn)動(dòng)鍛煉等多方面的結(jié)合才能完成。在飲食調(diào)護(hù)方面注意飲食要清淡、新鮮、營(yíng)養(yǎng)豐富且易于消化，忌食涼、辣、硬、酸等食物，有研究表明對(duì)消化性潰瘍患者進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)，不僅可促進(jìn)其科學(xué)飲食，還可幫助患者減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合，降低潰瘍的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率[9]。其次要對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其建立良好的心態(tài)，改變不良的生活方式，避免過(guò)度緊張與勞累，且可選擇運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)行康復(fù)保健。

4?典型病例

患者王某，男，53歲，2019年8月23日初診?；颊叻磸?fù)上腹部疼痛不適2年，曾于上級(jí)醫(yī)院查胃鏡及病理檢查確診為良性胃潰瘍，HP（+），曾服奧美拉唑腸溶膠囊、阿莫西林膠囊、呋喃唑酮片等藥物治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞，現(xiàn)癥見(jiàn)：胃脘隱隱灼痛，饑不欲食，惡心，時(shí)噯氣燒心，心煩，消瘦乏力，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛（胃陰不足證）。治以益胃養(yǎng)陰，和中止痛。方用沙參麥冬湯合芍藥甘草湯加減。處方：沙參15g麥冬12g白扁豆15g桑葉12g玉竹15g天花粉15g白芍15g川楝子10g佛手12g海螵蛸15g，蒲公英15g，甘草10g，6劑，水煎取汁400mL，日一劑，早晚溫服。囑患者忌食涼辣硬及過(guò)甜過(guò)咸過(guò)酸的食物，宜食細(xì)軟爛易消化的食物，作息規(guī)律，保持心情舒暢。

8月29日二診：服藥6劑后，胃脘部灼痛明顯減輕，食欲較前好轉(zhuǎn)，但仍噯氣，時(shí)燒心，心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。上方加黃連10g，蒲公英增至20g。7劑，煎服法同前。

9月5日三診：服藥7劑后，胃脘部灼痛基本消失，食欲好轉(zhuǎn)，大便仍干，口干，余無(wú)特殊不適。上方去川楝子、佛手、海螵蛸、加火麻仁15g，石斛10g。14劑，煎服法同前。

9月19日四診：服藥14劑后，諸癥均好轉(zhuǎn)，精神飲食尚佳，上方加減再服14劑以鞏固療效。3個(gè)月后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

5?體會(huì)

消化性潰瘍病目前已被證實(shí)是由理化刺激、幽門螺桿菌等綜合因素所致，西醫(yī)多采用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵受體拮抗劑以及胃黏膜保護(hù)劑等進(jìn)行治療[8]，雖然可在短期內(nèi)緩解臨床癥狀，但是容易復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期給藥甚至?xí)a(chǎn)生耐藥性，影響療效。傳統(tǒng)中醫(yī)治療遵循辨證施治原則，依據(jù)患者病機(jī)、證型特點(diǎn)針對(duì)性用藥，消化性潰瘍病基本證型為肝胃不和證、濕熱中阻證、瘀血停滯證、脾胃虛寒證、胃陰不足證等，所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，故益氣健中、疏肝健脾為該病的常用治療之法。中醫(yī)藥治療消化性潰瘍病不僅能夠緩解癥狀，還能對(duì)其紊亂的消化功能進(jìn)行調(diào)整，提高潰瘍病的愈合質(zhì)量，從而降低其復(fù)發(fā)率。

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