鄧君良， 楊志企， 陳湘光

梅州市人民醫(yī)院放射科(廣東梅州 514031)

隨著老年社會的臨近，冠心病的發(fā)病率具有明顯上升的趨勢[1]，同時還具有較高的病死率[2]。目前冠狀動脈CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)已成為臨床篩查冠心病安全、可靠的首選技術手段[3-4]。但是由于冠狀動脈CTA受心率過快、鈣化斑塊遮蔽、遠段血管管徑較近段細小且CT值較低等客觀因素及評估者自身疏忽、后處理重建不規(guī)范等主觀因素的影響，常發(fā)生高估或低估冠狀動脈狹窄程度的情況[5-6]，進而使部分高估患者接受非必要且有創(chuàng)的選擇性冠狀動脈造影(selective coronary angiography，SCAG)檢查，而低估患者未接受必要的SCAG檢查導致漏診的發(fā)生，增加低估患者發(fā)生急性心肌梗死的危險。因此分析冠狀動脈CTA狹窄誤診、漏診的發(fā)生原因具有重要的臨床意義，尤其是對于冠狀動脈重度狹窄的患者。目前大多數(shù)冠狀動脈狹窄CTA漏診、誤診研究主要集中在患者自身水平和血管支水平[7-11]，血管節(jié)段水平狹窄漏診、誤診的研究較少[12-13]，而患者自身、血管支及血管節(jié)段三者結合的狹窄漏診、誤診研究甚少。因此，本研究從患者自身、血管支及血管節(jié)段水平對冠狀動脈CTA重度狹窄漏診、誤診的原因進行系統(tǒng)性分析，以便提高冠狀動脈CTA狹窄評估準確性，減少誤診、漏診率的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年1月疑診為冠心病患者的臨床及影像資料。入組標準：(1)CTA、SCAG均提示一支或多支血管重度狹窄；(2)CTA與SCAG結果不相符。排除標準：(1)CTA與SCAG檢查結果相符；(2)無狹窄、輕微狹窄、輕度、中度狹窄患者；(3)CTA與SCAG檢查時間間隔超過1個月者。最終41例重度狹窄患者入選，其中男23例，女18例，中位年齡66歲。所有患者檢查前均已簽署知情同意書。

1.2 CTA成像方法 使用西門子第3代雙源Force CT，掃描范圍自氣管隆嵴下1.0 cm至心臟膈面，所有患者檢查前均行呼吸訓練。雙源Force CT掃描參數(shù)：根據(jù)體質指數(shù)自動選擇管電壓、管電流。掃描模式：心率≤80次/min采用前瞻性心電門控模式，心率>80次/min采用回顧性心電門控模式。螺距隨心率自動調節(jié)。增強掃描延遲時間采用對比劑團注追蹤法，監(jiān)測ROI位于右肺動脈干走行層面的升主動脈，觸發(fā)閾值為100 HU。按1.5 mL/kg用量經(jīng)肘靜脈注射碘比醇注射液(350 mgI/mL)，注射流率為4.5～5.0 mL/s。重建層厚為0.625 mm圖像上傳至西門子syngo.via后處理工作站，采用CT冠狀動脈工作流程，選擇最佳時相進行后處理重建。

1.3 SCAG成像方法 使用西門子公司生產(chǎn)的Artis zee Ⅲfloor型DSA檢查儀，采用Seldinger法建立動脈通道，用Judkins法經(jīng)橈/股動脈插管(大部分橈動脈)，分別向左右冠狀動脈注入碘比醇注射液(32 gI/100 mL)6～8 mL、4～6 mL，行左冠狀動脈2～6個標準體位(頭位、左前斜頭位、右前斜頭位、尾位、蜘蛛位、肝位)，右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)2～3個標準體位(左前斜位、右前斜位、左前斜頭位)常規(guī)造影。

1.4 分析方法及評價標準 所有CTA、SCAG重建圖像各由2名放射科醫(yī)生和2名心血管內科醫(yī)生獨立盲法分析，分別記錄左前降支(left anterior descending，LAD)、左旋支(left circumflex branch，LCX)、RCA重度狹窄的數(shù)目，并分析其誤診、漏診的原因，意見不和則商量獲得一致。冠狀動脈狹窄評判標準[3]：0，無狹窄，1%～24%為輕微狹窄，5%～49%為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

2 結果

2.1 冠狀動脈CTA誤診率及其原因 LAD、LCX、RCA三支血管重度狹窄誤診數(shù)統(tǒng)計顯示，其中以RCA漏診率最高(41.2%)，其次LAD(32.4%)，見表1。LAD、LCX、RCA重度狹窄誤診具體節(jié)段統(tǒng)計顯示，以遠段誤診率最高(55.8%)，其次是中段(23.5%)，見表2。CTA誤診原因統(tǒng)計中，客觀原因占多數(shù)(88.2%)，其中又以鈣化斑塊(52.9%，圖1)、血管充盈不佳(17.6%，圖2)引起的高估狹窄為主，見表3。

表1 冠狀動脈CTA重度狹窄誤診數(shù) 支

表2 冠狀動脈CTA重度狹窄誤診血管節(jié)段 支

表3 冠狀動脈CTA重度狹窄誤診原因 例

注：A:曲面重建1示LAD近段鈣化斑塊并管腔重度狹窄；B：曲面重建2示LAD近段鈣化斑塊并管腔重度狹窄； C：SCAG證實LAD近段輕度狹窄

注：A：曲面重建1示LCX遠段局部顯影不清，考慮次全閉塞；B：曲面重建2示LCX遠段局部顯影不清，考慮次全閉塞；C：SCAG證實LCX遠段輕度狹窄

2.2 冠狀動脈CTA漏診率及原因 LAD、LCX、RCA漏診數(shù)統(tǒng)計顯示，其中以LAD漏診率最高(47.1%)，其次LCX(29.4%)，見表4。LAD、LCX、RCA漏診發(fā)生節(jié)段統(tǒng)計顯示，以遠段漏診率最高，見表5。冠狀動脈CTA漏診原因統(tǒng)計顯示，主觀因素略占優(yōu)勢(52.9%)，其中以未取血管最窄層面(圖3)、鈣化斑塊(圖4)為主要低估因素，見表6。

表4 冠狀動脈CTA重度狹窄漏診數(shù) 支

表5 冠狀動脈CTA重度狹窄漏診血管節(jié)段 支

表6 冠狀動脈CTA重度狹窄漏診原因 例

注：A：曲面1示RCA中度狹窄；B：曲面2示RCA重度狹窄；C：SCAG證實RCA重度狹窄

注：A：曲面重建1示LAD近段鈣化斑塊并管腔中度狹窄；B：曲面重建2示LAD近段鈣化斑塊并管腔中度狹窄；C：SCAG證實LAD近段輕度狹窄

3 討論

本研究從患者自身、血管支及血管節(jié)段水平對冠狀動脈CTA重度狹窄常見的誤診、漏診原因進行系統(tǒng)性分析。本研究結果顯示，在冠狀動脈重度狹窄漏診原因方面，主觀因素稍優(yōu)于客觀因素。在冠狀動脈重度狹窄誤診原因方面，以客觀因素為主，主觀因素為輔。此外，鈣化斑塊是冠狀動脈重度狹窄漏診、誤診率高的主要原因。在誤診血管支方面，以RCA誤診率最高。在漏診血管數(shù)目方面，以LAD漏診率最高。在誤診血管發(fā)生節(jié)段方面，冠狀動脈遠段重度狹窄的誤診、漏診率較近中段發(fā)生率高。

本研究中，冠狀動脈CTA共誤診34支重度狹窄血管，其中以RCA誤診率最高，這與趙宏亮等[14]認為除左主干外、RCA是誤診率最低的血管不符，分析原因在于本研究所誤診的RCA中，含多發(fā)或彌漫性鈣化斑塊的RCA占64.2%(9/14)，而多發(fā)或彌漫性鈣化斑塊容易導致血管管腔觀察不清，進而導致評估結果偏差。在冠狀動脈重度狹窄誤診原因方面，客觀因素占88.2%，其原因包括血管充盈不佳、鈣化斑塊、管腔正性重構、偽影所致的高估狹窄，其中鈣化斑塊遮蔽所致冠狀動脈高估狹窄是主要的客觀因素，此研究結果與成官迅等[10]、劉海明等[11]研究結果相符。血管充盈不佳、管腔重構、偽影等主觀因素所致冠狀動脈重度狹窄誤診原因與成官迅等[10]研究結果不符，分析原因主要是由于本研究采用了目前西門子最先進的低三代雙源Force CT，其掃描速度較前者研究時所使用機型加快，對心率、心律的要求降低，減輕了心臟博動所致的運動偽影影響，反而冠狀動脈血管自身因素如充盈狀態(tài)、血管重構等在高估狹窄方面發(fā)揮更重要的作用，因此在冠狀動脈CTA診斷過程中應給予更多關注，以便減少誤診的發(fā)生。此外，在冠狀動脈重度狹窄誤診血管發(fā)生節(jié)段方面，冠狀動脈遠段血管的誤診明顯高于近中段，分析原因是冠狀動脈CTA遠段管腔較近中段細小，其內對比劑濃度明顯低于近中段血管，低濃度導致CTA成像質量不佳進而導致誤診的發(fā)生。而行SCAG檢查時，其冠狀動脈血管內對比劑濃度明顯高于CTA，同時SCAG還能夠實時動態(tài)觀察血管，因此在冠狀動脈遠段血管狹窄評估方面亦優(yōu)于冠狀動脈CTA。

在冠狀動脈重度狹窄漏診方面，CTA共漏診17支血管，其中以LAD漏診率最高，這與趙宏亮等[14]研究結果一致。在冠狀動脈重度狹窄漏診原因方面，主觀因素略優(yōu)于客觀因素。主觀因素包括人為疏忽、未取血管最窄處測量，此原因與成官迅等[10]研究結果相符。客觀因素主要包括鈣化斑塊、血管充盈不佳，但該原因與成官迅等[10]研究結果不相符，分析原因在于本研究采用2名心血管內科醫(yī)生對SCAG圖像進行評價，減少了SCAG假陽性率的發(fā)生，進而導致冠狀動脈自身因素如鈣化斑塊、血管充盈不佳等在低估血管狹窄方面發(fā)揮了更重要的作用。在漏診血管發(fā)生節(jié)段方面，冠狀動脈遠段血管的漏診明顯高于近中段，其原因與誤診的原因大致相同。此外，本研究結果顯示鈣化斑塊是冠狀動脈重度狹窄漏診、誤診率高的主要原因，分析原因是由于Blooming偽影的影響，CT無法精確地顯示鈣化斑塊實際大小[15]，進而導致高估、低估冠狀動脈狹窄的發(fā)生。

本研究不足：第一，本研究樣本量稍偏少，可能造成研究結果的偏倚，有待以后擴大樣本量進一步研究驗證。第二，本研究只分析三支主干狹窄數(shù)目，未對具體狹窄部分進行對比分析，有待進一步細化。第三，本研究討論了CTA評估冠狀動脈重度狹窄程度漏診、誤診的原因，但未進行各原因進行糾正后效果的比較研究，有待今后工作中進行驗證。

綜上所述，冠狀動脈CTA重度狹窄誤診以客觀因素為主要，主觀因素為輔，漏診則以主觀因素為主，客觀因素為輔。在誤診血管支方面，以RCA誤診率最高。在漏診血管數(shù)目方面，以LAD漏診率最高。此外，遠段血管、鈣化斑塊是冠狀動脈重度狹窄漏診、誤診率高的主要原因。