李超平， 時(shí)瓊， 白瑞平， 馬瑛

西華縣婦幼保健院婦產(chǎn)科(河南周口 466600)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的神經(jīng)內(nèi)分泌代謝性疾病，75%左右患者因排卵障礙而致不孕，對女性生殖功能造成極大影響[1]。目前，臨床尚未完全明確PCOS發(fā)病機(jī)制。大鼠試驗(yàn)證實(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)可通過加快卵泡發(fā)育，影響卵巢正常功能，與PCOS發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)[2]。而VEGF主要通過其可溶性受體1(sFlt-1)發(fā)揮作用。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激反應(yīng)、慢性炎癥反應(yīng)可能是PCOS發(fā)病的重要機(jī)制，為臨床診治提供新途徑[3]。相關(guān)文獻(xiàn)指出，熱休克蛋白70(HSP70)在應(yīng)激反應(yīng)中呈高表達(dá)狀態(tài)，具有抑制炎癥反應(yīng)和氧自由基生成作用[4]。白細(xì)胞介素(IL)家族是炎癥反應(yīng)的重要因子，其中IL-1受體拮抗劑(IL-1Ra)可通過競爭性結(jié)合IL受體，調(diào)控炎癥因子，在肥胖、代謝綜合征中異常表達(dá)[5]。為此，本研究首次探討血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra在PCOS患者中的表達(dá)及對妊娠結(jié)局的影響，旨在為臨床診治該病提供更多思路及參考依據(jù)。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年1月至2018年12月收治的PCOS患者81例作為觀察組，另選取同期健康體檢者85例作為對照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)觀察組均伴有持續(xù)排卵障礙等臨床特征，且符合《多囊卵巢綜合征診治內(nèi)分泌專家共識》中PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)兩組臨床資料完整；(3)兩組均知情本研究方案，自愿簽訂知情承諾書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他內(nèi)分泌性、代謝性疾病者；(2)存在血液性、發(fā)熱性疾病者；(3)參與本研究前3個(gè)月內(nèi)服用激素藥物者；(4)因高雄激素疾病等其他原因而致排卵障礙或不孕者；(5)合并惡性腫瘤疾病、心血管疾病者；(6)臨床資料缺失者；(7)依從性差者。

1.2 方法 采集空腹靜脈血4 mL，3 000 r/min離心，離心時(shí)間為10 min，取上清液，放置于-20℃條件下保存，待檢。應(yīng)用SpectraMax i3x 多功能酶標(biāo)儀采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清IL-1Ra、HSP70、sFlt-1水平，試劑盒購自美國Assay Designs公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。觀察組均于月經(jīng)或撤退性出血第5天給予鹽酸二甲雙胍，500 mg/次，口服，3次/d；達(dá)英-35(每片含醋酸環(huán)丙孕酮2 mg和炔雌醇0.035 mg)，口服，1片/d。持續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 兩組年齡、性生活史、合并高血壓比例等資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平 觀察組血清sFlt-1低于對照組，HSP70、IL-1Ra高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平比較

2.3 PCOS發(fā)生的影響因素 建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以PCOS發(fā)生為應(yīng)變量，賦值1=發(fā)生，0=否。以前述單因素分析(表1和表2)中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量。初選了BMI等7個(gè)指標(biāo)作為自變量。為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或兩組總均值進(jìn)行分段(分層)，轉(zhuǎn)化成兩分類變量?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果：7個(gè)變量均被保留入回歸方程(P<0.05，OR>1)。提示：BMI(升高)、LH(升高)、T(升高)、HSP70(升高)、IL-1Ra(升高)是PCOS發(fā)生的危險(xiǎn)影響因素(P<0.05，OR>1)，而血清FSH、sFlt-1的升高則是PCOS發(fā)生的保護(hù)性因素。見表3。

表3 PCOS發(fā)生的影響因素

2.4 血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra對PCOS的診斷價(jià)值 血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等三項(xiàng)指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用：以觀察組為陽性樣本(n=81)，以對照組為陰性樣本(n=85)，分別將各樣本的三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)輸入至軟件，建立ROC曲線診斷分析模型。經(jīng)ROC分析知：三項(xiàng)指標(biāo)均對PCOS具有一定的診斷價(jià)值，ROC曲線下面積(AUC)分別為0.874、0.659、0.768。其中，sFlt-1敏感度最高(88.89%)，IL-1Ra的特異度最高(87.06%)。分析結(jié)果列于表5，ROC曲線見圖1。血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra兩指標(biāo)聯(lián)合或三指標(biāo)聯(lián)合均采用臨床實(shí)用的綜合聯(lián)合診斷模式：仍使用三項(xiàng)指標(biāo)各自的診斷閾值，同為陽性或陰性時(shí)做陽或陰性診斷，否則進(jìn)行復(fù)測。若復(fù)測結(jié)果不變，則結(jié)合危險(xiǎn)因素、專業(yè)實(shí)踐及醫(yī)師觀點(diǎn)進(jìn)行診斷并側(cè)重考慮：陽性診斷參考sFlt-1指標(biāo)(其敏感度較高)，陰性診斷參考IL-1Ra指標(biāo)(其特異度較高)。結(jié)果顯示，血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra三項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對PCOS的診斷的敏感度和特異度分別為90.12%(73/81)、90.58%(77/85)，高于單獨(dú)檢測及兩兩聯(lián)合檢測。見表4。

圖1 ROC曲線

表4 ROC分析結(jié)果

2.5 不同血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平患者妊娠結(jié)局 治療3個(gè)月經(jīng)周期后，根據(jù)血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra表達(dá)均數(shù)為界，分為高表達(dá)、低表達(dá)。血清sFlt-1高表達(dá)者妊娠率高于低表達(dá)者，HSP70、IL-1Ra高表達(dá)者妊娠率低于低表達(dá)者(P<0.05)，見表5。

表5 不同血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平患者妊娠結(jié)局比較 例(%)

2.6 妊娠結(jié)局的影響因素分析(多因素logistic回歸) 仿前建立非條件logistic回歸模型，以妊娠結(jié)局為應(yīng)變量，賦值1=未妊娠，0=妊娠。納入sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等3個(gè)指標(biāo)為自變量，亦按臨床醫(yī)師建議，也把年齡、BMI指標(biāo)納入?；貧w策略同前，賦值見表6。回歸結(jié)果：sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等3個(gè)指標(biāo)均被保留入回歸方程(P<0.05)，提示它們確為妊娠結(jié)局的關(guān)聯(lián)影響因素。見表6。

表6 妊娠結(jié)局的多因素logistic回歸結(jié)果

3 討論

PCOS是因內(nèi)分泌功能異常引起的排卵障礙性疾病，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，育齡期女性發(fā)病率為5%～10%，其中月經(jīng)異常者發(fā)生率高達(dá)70%～80%[7-8]。目前，各種療法尚無法達(dá)到理想療效，究其原因主要與其發(fā)病機(jī)制尚不確切有關(guān)。因此，積極探索PCOS發(fā)病影響因素及相關(guān)因子變化趨勢，有助于為臨床治療方案制定提供理論基礎(chǔ)。

sFlt-1是一種被修飾的可溶性受體，可結(jié)合血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子A(VEGF-A)，減少VEGF生成，抑制其促血管生成作用，還可作用于卵泡，降低排卵率，影響卵巢正常功能[9]。張家佳[10]的研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者血清、卵巢組織中sFlt-1表達(dá)下降，可能通過直接作用于卵巢組織或負(fù)向調(diào)節(jié)VEGF途徑而參與PCOS的發(fā)生及進(jìn)展。張文虹等[11]研究證實(shí)sFlt-1血清表達(dá)水平與PCOS發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血清sFlt-1不僅在PCOS中呈異常降低趨勢，亦是其發(fā)病的重要影響因素。一方面，sFlt-1可負(fù)向調(diào)節(jié)VEGF，阻滯卵母細(xì)胞成熟，另一方面作用于類固醇激素，對顆粒細(xì)胞層中雄激素產(chǎn)生影響，間接干擾雌激素表達(dá)，擾亂卵巢功能，從而促進(jìn)PCOS發(fā)生。同時(shí)，ROC曲線分析顯示，血清sFlt-1診斷PCOS的AUC為0.874，診斷敏感度為88.89%，特異度為77.65%，提示其診斷價(jià)值較高。尤其是將血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra等三指標(biāo)做聯(lián)合應(yīng)用，對PCOS發(fā)生的診斷價(jià)值更高：敏感度和特異度分別為90.12%(73/81)、90.58%(77/85)。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激反應(yīng)可能在PCOS發(fā)病中發(fā)揮著重要作用[12]。有動物實(shí)驗(yàn)試驗(yàn)結(jié)果顯示，PCOS大鼠模型血清、卵巢組織中氧化應(yīng)激因子水平升高，推測氧化應(yīng)激反應(yīng)可能參與PCOS的發(fā)生、進(jìn)展[13]。而HSP可能通過慢性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等途徑參與PCOS的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清HSP70高于對照組，與齊靜[15]的研究結(jié)果一致。而血清HSP70是PCOS發(fā)病重要影響因素的原因，可能與HSP70作為HSP家族的重要成員，可抑制炎癥細(xì)胞浸潤、減少自由基釋放，在機(jī)體應(yīng)激條件下呈現(xiàn)明顯上升趨勢，起到調(diào)節(jié)細(xì)胞功能、酶活性、抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用有關(guān)。但本研究經(jīng)ROC曲線分析顯示，HSP70對PCOS患者的診斷價(jià)值欠佳，可能與選取對象樣本量、病情程度、因子檢測環(huán)境等原因有關(guān)。

慢性炎癥屬于免疫性亞臨床炎癥，在多種疾病生理病理改變過程中發(fā)揮重要作用，逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)證實(shí)，PCOS患者卵巢組織局部存在炎癥反應(yīng)[16]。IL-1家族不僅具有促炎作用，還可抑制促排卵因子(如纖溶酶原激活物、前列腺素)基因表達(dá)，降低FSH對顆粒細(xì)胞雌激素生成及黃素化作用[17]。PCOS患者卵巢顆粒細(xì)胞全基因譜篩查發(fā)現(xiàn)，IL-1Ra基因呈高表達(dá)，其基因多態(tài)性與PCOS發(fā)病相關(guān)[18]。馬卿蓮等[19]研究顯示，血清IL-1Ra在PCOS患者中異常升高。而本研究結(jié)果表明，PCOS患者血清IL-1Ra水平顯著高于健康體檢者，且ROC曲線分析顯示其具有良好診斷價(jià)值，與上述研究相符。另外，血清IL-1Ra是PCOS發(fā)病的重要影響因素，其機(jī)制可能是IL-1Ra參與代謝綜合征、胰島素抵抗的發(fā)病，從而加快PCOS疾病發(fā)生與病情進(jìn)展。

此外，進(jìn)一步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra對PCOS患者妊娠結(jié)局具有一定影響，而這些指標(biāo)的變化，又直接或間接地與治療后炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)減輕、卵巢功能改善等原因有關(guān)。因此，臨床可通過檢測血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra水平進(jìn)行輔助診斷，并為制定治療方案、判斷病情改善提供參考依據(jù)。

綜上所述，血清sFlt-1、HSP70、IL-1Ra在PCOS中呈異常表達(dá)，可能通過對PI3K/Akt信號通路的調(diào)節(jié)而共同參與PCOS的形成，對PCOS的早期診斷、妊娠結(jié)局的預(yù)測及治療方案的制定均具有重要參考價(jià)值。