魏素花，羅鳳梅，馮玉，史曉紅，鄒麗

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京210008）

產(chǎn)后出血目前臨床定義為胎兒娩出24 h 之內(nèi)陰道分娩出血量大于500 mL， 剖宮產(chǎn)出血量大于1 000 mL[1]，是分娩常見的比較嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。同時(shí)，產(chǎn)后出血80%發(fā)生于產(chǎn)后2 h 內(nèi)， 是產(chǎn)后死亡的主要原因之一，因此對產(chǎn)后2 h 和24 h 之內(nèi)出血量的測量極其重要。 迄今為止臨床上對產(chǎn)后出血測量受多種因素的影響而欠精準(zhǔn)， 可能導(dǎo)致救治最佳時(shí)機(jī)的延誤，因而準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，對于臨床醫(yī)務(wù)人員的精確判斷和積極處理具有重要的意義。 在陰道分娩中目前臨床上常用的測量產(chǎn)后出血的方法有集血盆和集血袋。 集血盆常因其與產(chǎn)婦臀部貼合欠緊密、擺放位置不恰當(dāng)，出血較快較多時(shí)容易溢出，滲透至敷料上的血液無法收集等因素而造成測量的誤差較大；集血袋需要在羊水流盡后拉開，而如何判斷羊水流盡個(gè)人存在差異，混合羊水的血液也被流失，造成計(jì)量誤差；由于重力和出血量的原因，助產(chǎn)士需要將口袋拉平收集， 拉袋力量與角度差異可能會(huì)造成讀數(shù)誤差大。兩者均無法精確測量產(chǎn)后出血量，鑒于此， 筆者設(shè)計(jì)了陰道分娩產(chǎn)后出血計(jì)量專用治療巾（以下簡稱專用治療巾），旨在有效精確計(jì)量產(chǎn)后出血量， 便于產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員快速作出準(zhǔn)確判斷并積極救治，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 專用治療巾的材料與制作

1.1 材料 本體為柔軟的吸水水刺布，吸水水刺布觸感柔軟，最為接近純棉材質(zhì)。

1.2 專用治療巾的制作 專用治療巾整體為長方形，長120.0 cm，寬80.0 cm。本體中下部設(shè)計(jì)為圓錐形集液袋， 集液袋的上部開口位置的一邊設(shè)有醫(yī)用噴膠粘貼固定于治療巾本體上。集液袋帶有刻度，量程為0～2 000 mL。 集液袋的上部開口位置的自由邊固定設(shè)有左、右彈性支撐架（長30.0 cm、寬0.5 cm），為細(xì)絲彈簧。 左彈性支撐架的一端鉸接于右彈性支撐架的一端，左彈性支撐架、右彈性支撐架和固定于治療巾本體上的集液袋的上部開口位置一邊圍成一個(gè)三角形開口（長邊為70.0 cm、高75.0 cm），其開口大小適合各種體型產(chǎn)婦的臀寬。 在集液袋中部設(shè)有過濾膜（直徑20.0 cm），根據(jù)羊水和血液比重不同，羊水將透過濾膜流入集液袋底部。 在集液袋底部設(shè)有排液閥，通過排液閥將羊水等體液放出，集液袋中留下的血液可通過集液袋上的刻度直接讀數(shù)， 便于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確直觀地評估產(chǎn)程中出血情況。

1.3 集液袋過濾膜的制作原理及讀數(shù)方法 足月妊娠的羊水比重為1.007～1.025，血液比重為1.050～1.060[3]，這些生理數(shù)值相對固定不變，而本集液袋就是根據(jù)不同液體比重進(jìn)行有效過濾， 達(dá)到精確計(jì)量產(chǎn)后出血的問題。集液袋過濾膜經(jīng)過鹽浸處理，過濾膜上均勻附著氯化鈉顆粒， 當(dāng)羊水和血液的混合物接觸到過濾膜時(shí)，氯化鈉與血液混合，電解產(chǎn)生陰陽離子，與血液膠體發(fā)生聚沉反應(yīng)，血液凝結(jié)成塊，截留在過濾膜之上， 而羊水通過過濾膜流入集液袋下端，排液閥進(jìn)一步將羊水等液體放出，從而羊水和血液混合物中的血液流入集液袋后經(jīng)與氯化鈉反應(yīng)凝結(jié)成血塊不斷均勻累積在過濾膜上方， 而羊水等液體通過過濾膜流入下方集液袋中并經(jīng)排液閥排出，接產(chǎn)人員可通過集液袋上的體積刻度可直接讀取血塊體積，根據(jù)血液比重為1.050～1.060，換算成血液容積[血液容積（mL）=血塊重量（g）/血液比重[4]，由血液比重約等于1.05 從而估算血液容積與血塊重量近似]，可以迅速判斷出血量，便于接產(chǎn)人員準(zhǔn)確直觀評估出血情況。 專用治療巾見圖1。

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對象 選取2017 年7—9 月在我院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎；（2）年齡20～45 周歲；（3）孕周≥37 周；（4）新生兒體質(zhì)量>2 500 g；（5）無痛分娩；（6）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥及合并癥的產(chǎn)婦；（2）伴凝血機(jī)制障礙。 本研究共計(jì)納入262 例產(chǎn)婦，按照住院號的單雙數(shù)將其分為對照組和觀察組各131 例。 觀察組2 例、對照組1 例出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)發(fā)熱，但均低于38.5℃， 不影響生產(chǎn)過程，2 組產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、總產(chǎn)程時(shí)長、第1 產(chǎn)程時(shí)長、第2產(chǎn)程時(shí)長、第3 產(chǎn)程時(shí)長、產(chǎn)婦24 h 內(nèi)總出入量以及新生兒體質(zhì)量等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

圖1 陰道分娩產(chǎn)后出血計(jì)量專用治療巾結(jié)構(gòu)示意圖

表1 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的一般資料比較

2.2 方法

2.2.1 對照組 接產(chǎn)時(shí)常規(guī)消毒后于產(chǎn)婦臀下鋪墊一次性集血袋， 待胎兒娩出及在羊水流盡后拉開封口，陰道流出的血液流入集血袋中，目光與液面平視根據(jù)刻度讀取數(shù)值。

2.2.2 觀察組 產(chǎn)婦可自由體位分娩， 使用專用治療巾時(shí)，將治療巾本體上半部鋪設(shè)在產(chǎn)床上，墊于產(chǎn)婦腰部及臀部之下， 集液袋隨下半部治療巾本體豎直垂掛于產(chǎn)床下。當(dāng)胎兒娩出后，接產(chǎn)者立即拉開集液袋，左、右彈性支撐架即可瞬間撐開固定袋口，細(xì)絲彈簧的強(qiáng)度可保持整個(gè)集液袋袋口水平。 集液袋中留下的血液可通過袋上的刻度直接讀取， 便于醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確直觀的評估術(shù)中出血情況。

2.3 評價(jià)指標(biāo) （1）產(chǎn)后出血量：2 組產(chǎn)婦接產(chǎn)過程中均使用醫(yī)用外科手術(shù)巾，事先稱重好，手術(shù)巾大約15 g/塊，產(chǎn)后再稱重，前后手術(shù)巾相減所得的重量按血液比重1.05 換算成毫升數(shù)[5]；加上集血袋或?qū)Ｓ弥委熃淼某鲅孔鳛楫a(chǎn)后總出血量。 對比分析2 種方法測量的產(chǎn)后2 h、24 h 出血量情況。 （2）血紅蛋白和紅細(xì)胞比容校正出血量值評估出血量誤差：產(chǎn)婦入院后及產(chǎn)后24 h 均檢測血常規(guī)，2 次檢查血常規(guī)之間產(chǎn)婦無輸血治療。 對比分析產(chǎn)前產(chǎn)后的血紅蛋白和紅細(xì)胞比容的差異并計(jì)算校正出血量。 出血量評估誤差為測得的實(shí)際出血量和校正出血量之間的差值。 校正出血量計(jì)算公式[5-6]：

血紅蛋白校正出血量（mL）=（分娩前血紅蛋白-分娩后血紅蛋白）÷10×400

紅細(xì)胞比容校正出血量（mL）=（分娩前紅細(xì)胞比容-分娩后紅細(xì)胞比容）÷0.03×400

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對年齡、 孕周、 總產(chǎn)程時(shí)長等呈正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用±S 表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；對孕次和產(chǎn)次等非正態(tài)分布的資料，采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較 對照組利用集血袋法計(jì)量產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 和24 h 的出血量均顯著低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見表2。

表2 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較(±S，mL)

表2 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較(±S，mL)

組別 n 產(chǎn)后2 h 出血量 產(chǎn)后24 h 出血量對照組 131 323.30±191.38 420.94±215.26觀察組 131 426.49±284.51 489.57±303.37 t 2.070 2.093 P 0.039 0.037

3.2 2 組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩前后血紅蛋白值及評估出血量誤差比較 2 組產(chǎn)婦分娩前后血紅蛋白檢測值以及差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果見表3。 對照組使用集血袋計(jì)量的產(chǎn)后24 h 出血量顯著少于血紅蛋白校正的出血量， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察組使用治療巾計(jì)量的產(chǎn)后24 h出血量更接近血紅蛋白校正的出血量， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表3 2 組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩前后血紅蛋白值的比較（±S，g/L）

表3 2 組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩前后血紅蛋白值的比較（±S，g/L）

組別 n 分娩前 分娩后24 h 下降值對照組 131 121.50±11.66 109.13±12.91 12.87±11.67觀察組 131 123.76±9.76 111.45±13.39 12.68±11.09 t 1.707 1.428 0.130 P 0.089 0.154 0.896

表4 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)際出血量值與血紅蛋白校正出血量值比較（±S，mL）

表4 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)際出血量值與血紅蛋白校正出血量值比較（±S，mL）

?

3.3 2 組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩前后紅細(xì)胞比容值及評估出血量誤差比較 2 組產(chǎn)婦分娩前后紅細(xì)胞比容檢測值以及差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），結(jié)果見表5。 對照組使用集血袋計(jì)量的產(chǎn)后24 h 出血量顯著少于紅細(xì)胞比容校正的出血量， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而觀察組使用治療巾計(jì)量的產(chǎn)后24 h 出血量更接近紅細(xì)胞比容校正的出血量，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表6。

表5 2 組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩分娩前后紅細(xì)胞比容值的比較（±S，%）

表5 2 組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩分娩前后紅細(xì)胞比容值的比較（±S，%）

組別 n 分娩前 分娩后24 h 下降值對照組 131 36.21±3.76 32.37±3.29 3.84±3.29觀察組 131 36.96±2.97 33.15±3.28 3.81±3.27 t 1.806 1.892 0.655 P 0.072 0.060 0.513

表6 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)測出血量值與紅細(xì)胞比容校正出血量值比較（±S，mL）

表6 2 組經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦實(shí)測出血量值與紅細(xì)胞比容校正出血量值比較（±S，mL）

?

4 討論

4.1 計(jì)量方法對準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血量具有重要意義 產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥， 是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[4]。 醫(yī)護(hù)人員如何正確估計(jì)、客觀準(zhǔn)確判斷產(chǎn)后出血量， 對早期識(shí)別產(chǎn)后出血及采取正確的治療措施有著極其重要的臨床意義。 目前估算產(chǎn)后出血的方法有很多種，目測法、容積法、稱重法、面積法及休克指數(shù)法等[6-8]，目測法省事簡單，但往往根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)評估產(chǎn)后出血量，尤其出血量超過500 mL 時(shí)往往低估出血量， 造成很大誤差。 容積法、 稱重法和面積法相對目測法精準(zhǔn)，但工作量較大，增加醫(yī)務(wù)人員的工作量。 同時(shí)由于分娩過程中， 往往不能完全收集到丟失的血液或血液中混雜著羊水[9]，極易低估出血量，與實(shí)際測得出血量存在很大誤差。 因此尋找正確的計(jì)量方法對評估產(chǎn)后出血量至關(guān)重要。

4.2 陰道分娩產(chǎn)后出血計(jì)量專用治療巾測量產(chǎn)后出血量更準(zhǔn)確

4.2.1 專用治療巾測得產(chǎn)后出血量值高于集血袋本研究中2 種測量產(chǎn)后出血方法雖然都是結(jié)合目測法、容積法以及稱重法測量出血量，但2 組出血量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 可能存在以下原因：（1）當(dāng)產(chǎn)后出血量超過500 mL 時(shí)，集血袋法由于拉袋力量與角度差異均造成讀數(shù)誤差大， 測得出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際出血量， 而觀察組利用專用治療巾中細(xì)絲彈簧的強(qiáng)度可保持整個(gè)集液袋袋口水平，醫(yī)護(hù)人員可以直接讀取數(shù)據(jù)， 測得的出血量接近實(shí)際出血量；（2）集血袋法在收集血液的時(shí)候，往往會(huì)混入羊水等非血液成分，依靠接產(chǎn)者主觀感覺減重，往往也存在減重有誤。 而觀察組使用的專用治療巾底部攜帶微型過濾裝置，根據(jù)各液體比重不同，及時(shí)濾去羊水、尿液等，僅遺留血液于集液袋內(nèi)，所測得的產(chǎn)后出血量值更為精確。結(jié)果顯示：專用治療巾測得產(chǎn)后出血量顯著多于集血袋法， 而且測得出血量值更為準(zhǔn)確， 有利于醫(yī)護(hù)人員對于出血量稍多的產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)預(yù)警干預(yù)并積極采取有效措施， 避免產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4.2.2 專用治療巾對產(chǎn)后出血量的評估誤差較集血袋更低 有研究表明血紅蛋白或紅細(xì)胞比容下降可準(zhǔn)確用于失血量的評估， 臨床常用分娩前后的血紅蛋白和紅細(xì)胞比容變化水平作為評估產(chǎn)后出血量的參考標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)也作為產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血是否需要接受輸血治療的一種指標(biāo)[10-11]。 本研究對2 組產(chǎn)婦分娩前后血紅蛋白和紅細(xì)胞比容進(jìn)行檢測， 結(jié)果顯示：2 組血紅蛋白及血容量下降值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但對照組實(shí)際測得出血量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血紅蛋白和血容量校正出血量， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而觀察組實(shí)際測得出血量與血紅蛋白和血容量校正出血量更相近。 結(jié)果表明相對于集血袋法， 專用治療巾評估產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確性與血紅蛋白和紅細(xì)胞比容下降值校正的出血量準(zhǔn)確性相當(dāng)，可以有效的指導(dǎo)臨床對產(chǎn)后出血的評估。