劉巧艷，步紅兵，尹衛(wèi)，朱麗群，黃賢鳳，沈支佳，朱冬梅，許步慧，齊銀銀，孫贊贊，楊玲

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212001；2.江蘇大學(xué)，江蘇 鎮(zhèn)江212001）

國家統(tǒng)計(jì)局2018 年公布的數(shù)據(jù)顯示， 預(yù)計(jì)到2050 年，老年人口比例將超過30%，其中20%以上是糖尿病患者，而95%的糖尿病為2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）[1]。 低血糖是此類患者常見的急性并發(fā)癥，65～74 歲和75 歲以上的老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率分別約為17%和30%[2]， 另外老年糖尿病患者低血糖感知能力和低血糖后的自我調(diào)節(jié)及應(yīng)對能力減弱， 更易發(fā)生無意識及嚴(yán)重低血糖，導(dǎo)致不良后果如誘發(fā)心腦血管事件，使患者住院時(shí)間延長、死亡率增加，長期反復(fù)更會加重認(rèn)知障礙[3]。 目前國內(nèi)關(guān)于老年糖尿病低血糖的研究多集中于危險(xiǎn)因素分析、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或綜述，對老年糖尿病低血糖的評估、預(yù)防及不同狀態(tài)老年患者（可吞咽/不可吞咽、意識清楚/不清楚、配合/不配合等）低血糖處理所采取的措施鮮見深入的報(bào)道。 因此本研究通過總結(jié)國內(nèi)外老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳證據(jù)，對住院老年2 型糖尿病低血糖的評估、預(yù)防及處理提供系統(tǒng)、科學(xué)的指導(dǎo)。

1 方法

1.1 確定問題 PIPOST 模式構(gòu)建循證問題[4]。 P（population）：住院老年2 型糖尿病患者；I（intervention）： 基于最佳證據(jù)的老年2 型糖尿病患者低血糖評估、預(yù)防與處理措施；P（professional）：臨床管理者、護(hù)理人員、醫(yī)生、藥劑師；O（outcome）：低血糖發(fā)生率、低血糖處理正確率，低血糖處理后15 min 復(fù)測的血糖水平；S（setting）：老年科、內(nèi)分泌代謝科、神經(jīng)內(nèi)科；T（type of evidence）：臨床決策、最佳實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識。

1.2 檢索策略 以“aged*/elder*/older*/geriatric*”AND “Diabetes”AND“Hypoglycemia/hypoglycaemia”AND“management/assessment/prevention/treatment”為英文檢索詞；以“老年”“糖尿病”“低血糖”為中文檢索詞，檢索BMJ Best Practice、Up To Date、JBI Summary、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會（Registered Nurses Association of Ontario, RNAO）、 蘇格蘭校際間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、美國糖尿病協(xié)會（American Diabetes Association，ADA）、國際糖尿病聯(lián)盟（The International Diabetes Federation，IDF）、Cochrane Library，補(bǔ)充檢索原始數(shù)據(jù)庫：PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國萬方、知網(wǎng)，檢索時(shí)間：建庫至2019 年4 月30 日。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究人群為老年2 型糖尿病住院患者；涉及低血糖評估、預(yù)防及處理措施的相關(guān)研究；結(jié)局指標(biāo)為低血糖發(fā)生率、低血糖緩解后的血糖水平、護(hù)理人員低血糖處理正確率；文獻(xiàn)類型：推薦實(shí)踐、臨床決策、證據(jù)總結(jié)、實(shí)踐指南（近10 年）、專家共識、系統(tǒng)評價(jià)。 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯的文獻(xiàn)、僅包括目錄、摘要的簡要文獻(xiàn)、已被更新的文獻(xiàn)、證據(jù)與參考文獻(xiàn)間無清晰聯(lián)系，無法判定等級的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策的質(zhì)量評價(jià)溯源證據(jù)所涉及的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)類型采用不同的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]。 指南應(yīng)用AGREE 國際協(xié)作組織2012 年更新的《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II）進(jìn)行評價(jià)[6]。 系統(tǒng)評價(jià)與專家共識應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心相對應(yīng)的評價(jià)工具（2017）[7-8]。

1.4 證據(jù)的分級與推薦級別 采用2014 版JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[9]，從JBI 證據(jù)總結(jié)中提取的證據(jù)，直接引用其原有的級別和推薦強(qiáng)度。臨床決策、 指南溯源證據(jù)的原始文獻(xiàn)依據(jù)此系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級，結(jié)合證據(jù)的有效性、可行性、適宜性及臨床意義，從而確定證據(jù)的推薦級別。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)過程 2 名研究者采取背靠背的形式獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)， 意見不能達(dá)成一致時(shí)， 由第3 名研究人員（具有循證方法學(xué)背景的專家）介入并裁決。出現(xiàn)不同來源的證據(jù)結(jié)論存在沖突時(shí)，本研究遵循高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、國內(nèi)證據(jù)優(yōu)先[10]。

1.6 資料提取 2 名研究者按照制定的《納入文獻(xiàn)一般資料》表提取資料，提取后交叉核對。 提取的內(nèi)容包括：作者、文獻(xiàn)發(fā)表/更新時(shí)間、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)主題及文獻(xiàn)類型。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 通過對上述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，共檢索到975 篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選共納入21 篇，分別為臨床決策1 篇[11]，證據(jù)總結(jié)9 篇[12-20]，指南8篇[2，21-27]，系統(tǒng)評價(jià)1 篇[28]，專家共識2 篇[29-30]。 詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入指南8篇，2 名評價(jià)者的內(nèi)部一致性為0.806， 具體結(jié)果見表2。

表2 指南的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入系統(tǒng)評價(jià)2 篇，Cochrane Library 1 篇[28]，Up To Date 數(shù)據(jù)庫中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn)1 篇[31]。 Thomas[28]的研究評價(jià)結(jié)果均為“是”。Carlson 等[31]的研究在條目4、條目5 及條目7 的評價(jià)為“否”外，其他條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究納入專家共識4 篇，醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)1 篇[29]，美國糖尿病協(xié)會1 篇[30]，Up To Date 數(shù)據(jù)庫中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻(xiàn)2 篇[32-33]。 4 項(xiàng)研究所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 21 篇文獻(xiàn)共提取87 條關(guān)于老年糖尿病患者低血糖管理的證據(jù)， 逐一溯源原始文獻(xiàn)，除去3 條關(guān)于1 型糖尿病患者的證據(jù)，剩余84條，合并同類項(xiàng)后，最終生成33 條最佳證據(jù)。詳見表3。 其中Amiel 等[23]關(guān)于成人住院糖尿病患者低血糖管理指南推薦使用10%或20%葡萄糖靜脈滴注來處理低血糖，不推薦50%的葡萄糖靜脈注射，與JBI 證據(jù)總結(jié)及其它指南， 包括《中國2 型糖尿病防治指南》中的證據(jù)存在沖突，依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先，國內(nèi)指南優(yōu)先原則， 剔除該指南中嚴(yán)重低血糖使用10%或20%葡萄糖靜脈滴注的相關(guān)證據(jù)。

表3 住院老年2 型糖尿病患者低血糖管理的最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 評估 不同國家，不同指南老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)略有差異。國際糖尿病聯(lián)盟、美國糖尿病協(xié)會及加拿大糖尿病協(xié)會均以功能狀態(tài)而非年齡本身來決定老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)， 對于非獨(dú)立和/或預(yù)期壽命較短的人群采用寬松的控制目標(biāo)來降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。 加拿大糖尿病協(xié)會通過臨床虛弱量表來判斷老年患者功能狀態(tài)[24]，該量表附有形象的圖譜， 適于臨床護(hù)理人員判斷老年糖尿病患者的功能狀態(tài)，從而確定血糖控制目標(biāo)。證據(jù)2 建議對老年糖尿病患者進(jìn)行包括全身健康狀態(tài)在內(nèi)的綜合評估，2019 年美國內(nèi)分泌學(xué)會在老年糖尿病患者治療指南[2]中明確列出了綜合評估的具體內(nèi)容，包括一般健康評估、一般健康檢查及糖尿病專科評估。 第3條證據(jù)建議醫(yī)護(hù)人員對腸內(nèi)營養(yǎng)的老年糖尿病患者低血糖危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估， 接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的老年住院患者糖尿病患病率高達(dá)30%[34]， 高血糖管理的同時(shí)應(yīng)盡量避免低血糖的發(fā)生， 糖尿病團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)盡早參與到腸內(nèi)營養(yǎng)治療的糖尿病患者血糖管理中。

第4 條證據(jù)是針對齋月的2 型糖尿病患者這一特殊群體。 齋月被認(rèn)為是伊斯蘭教信仰的五大支柱之一，包括從早到晚禁食。禁食時(shí)間因1 年的時(shí)間和地理日歷而異，通常持續(xù)10～20 h。 患有2 型糖尿病的穆斯林遵守齋月的比例差異很大， 報(bào)告顯示，有79%～94%的2 型糖尿病穆斯林在齋月期間禁食至少15 d[13]。 這樣的群體在臨床雖然少見但確實(shí)存在，穆斯林的齋月與中國的辟谷有著相似之處， 低血糖是這一群體禁食的主要風(fēng)險(xiǎn)， 老年糖尿病患者可能同時(shí)伴有多種疾病影響禁食的安全性。臨床專家建議，齋月前醫(yī)護(hù)人員和患者之間進(jìn)行討論和規(guī)劃, 進(jìn)行醫(yī)學(xué)評估，并對患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)和/或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層， 幫助患者確定是否有在齋月期間禁食的資格，并排除不可避免的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥[13]。 第5 條證據(jù)是關(guān)于有認(rèn)知功能障礙老年糖尿病患者預(yù)防低血糖的證據(jù)。認(rèn)知障礙與低血糖之間關(guān)系密切，認(rèn)知障礙增加了患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)， 而反復(fù)低血糖又與癡呆的發(fā)生有關(guān)， 早期識別出有認(rèn)知障礙的個(gè)體可以減少低血糖的發(fā)生[26]。

3.2 預(yù)防 第6-第9 條證據(jù)是關(guān)于飲食、運(yùn)動(dòng)預(yù)防老年患者低血糖的證據(jù)。 眾所周知，“糖尿病治療新7 點(diǎn)”中科學(xué)飲食是基礎(chǔ)，有效運(yùn)動(dòng)是手段，包含老年2 型糖尿病患者的11 項(xiàng)隨機(jī)對照研究顯示[28]：低升糖指數(shù)食物可顯著降低患者糖化血紅蛋白， 與高升糖指數(shù)食物相比低血糖事件顯著降低。 近年來中國人群高升糖指數(shù)食物攝入量明顯增多， 在臨床工作中，指導(dǎo)患者/家屬識別食物升糖指數(shù)，掌握降低食物升糖指數(shù)的技巧顯得尤為重要。 老年患者運(yùn)動(dòng)過程中要注意避免低血糖發(fā)生，運(yùn)動(dòng)前胰島素、口服降糖藥物根據(jù)情況減量， 運(yùn)動(dòng)過程中注意補(bǔ)充速效碳水化合物，胰島素注射避開運(yùn)動(dòng)肌群，避免胰島素的吸收加快，誘發(fā)低血糖。

第10-第14 條證據(jù)是關(guān)于藥物預(yù)防老年低血糖的證據(jù)。 老年糖尿病患者的降糖治療首選不易出現(xiàn)低血糖的口服降糖藥物如二甲雙胍、DPP-4 抑制劑等，避免使用降糖效果較強(qiáng)、作用時(shí)間較長、低血糖糾正困難的藥物[25]。 在老年人中，格列齊特和格列吡嗪低血糖和心血管事件發(fā)生率較低， 優(yōu)于格列本脲[24]。 與格列本脲相比，瑞格列奈和納格列奈與老年人低血糖發(fā)生率較低有關(guān)，更適合于飲食習(xí)慣不規(guī)律的個(gè)體[24]。 腎功能不全的患者要慎用主要從腎臟排泄的藥物，關(guān)注腎功能變化。 老年人胰島素治療方案應(yīng)個(gè)體化選擇，以提高患者的安全性。 對終末期患者不做要求，主要避免癥狀性高血糖和低血糖，考慮停止降糖治療來減少低血糖的發(fā)生[24]。

第15-第16 條證據(jù)是關(guān)于監(jiān)測預(yù)防老年低血糖的證據(jù)。1 項(xiàng)含歐洲26 個(gè)糖尿病中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示[35]掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)組和自我血糖監(jiān)測組在糖化血紅蛋白下降方面無明顯差異， 老年糖尿病患者自我血糖監(jiān)測組糖化血紅蛋白下降更顯著； 但掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)組發(fā)生低血糖時(shí)間縮短，其中老年群體低血糖時(shí)間減少56%。關(guān)于掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)， 建議用證人員充分考慮到患者的意愿與偏好，并準(zhǔn)確評估患者低血糖情況，合理利用現(xiàn)有資源。

3.3 處理 第23-第25 條證據(jù)闡述了不同狀態(tài)老年患者低血糖的處理方法。 需注意的患慢性腎臟病的高鉀患者低血糖時(shí)不應(yīng)使用含鉀豐富的速效碳水化合物（如果汁）緩解低血糖；對于使用含糖飲料緩解低血糖的老年糖尿病患者，醫(yī)護(hù)人員需協(xié)助患者/家屬確認(rèn)飲料中含有15～20 g 速效碳水化合物，老年患者不能正確辨識無糖或低糖飲料。英國2018 年成人住院糖尿病患者低血糖管理指南[23]中并不推薦50%葡萄糖靜脈推注， 建議使用10%或20%的葡萄糖；另外Wood[36]認(rèn)為在高滲性溶液外滲方面10%葡萄糖較50%葡萄糖更為安全，10%葡萄糖滲透壓為506 mOsm/L，而50%葡萄糖則為2522 mOsm/L。但本研究所納入的JBI 證據(jù)總結(jié)、美國糖尿病協(xié)會、加拿大糖尿病協(xié)會及《中國2 型糖尿病防治指南》均推薦50%葡萄糖靜脈推注， 加之目前缺乏10%或20%葡萄糖50%葡萄糖治療低血糖安全性與有效性比較的研究，遵循證據(jù)提取以高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則，本研究采納50%葡萄糖靜脈推注來緩解嚴(yán)重低血糖的證據(jù)。 但是10%或20%葡萄糖治療嚴(yán)重低血糖的安全性與有效性值得進(jìn)一步深入的研究， 同時(shí)也提醒護(hù)理人員在靜脈推注50%葡萄糖時(shí)應(yīng)選擇粗、 直的大血管，靜脈注射后使用生理鹽水沖管，盡量減少對血管內(nèi)皮的損傷。另外本地區(qū)臨床上并無胰高血糖素，對于無靜脈通道同時(shí)置管困難的患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖時(shí)存在較大的安全隱患。第26-第27 條證據(jù)是關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)及全胃腸外營養(yǎng)的老年糖尿病患者發(fā)生低血糖的處理措施。 要求從腸內(nèi)營養(yǎng)的管道處理低血糖，處理低血糖后用40～50 mL 溫水沖管，預(yù)防管道堵塞。第28-第33 條證據(jù)是低血糖緩解后的處理措施。 證據(jù)明確指出低血糖緩解后1 h 內(nèi)再次復(fù)測血糖，做好記錄，與患者及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)討論低血糖的原因，調(diào)整治療方案。