徐勝，李萬庭，季盼盼

我國現(xiàn)有腦卒中患者約1 100萬［1］，這些患者大多伴有不同程度的功能障礙，腦卒中已經(jīng)成為全世界致殘率最高的疾?。?］。上肢運(yùn)動功能障礙以其發(fā)病率高、預(yù)后差以及并發(fā)癥多等特點(diǎn)，一直是腦卒中后功能障礙康復(fù)治療的難點(diǎn)，目前針對腦卒中后上肢運(yùn)動功能障礙的治療方法有對稱性上肢訓(xùn)練、強(qiáng)制性運(yùn)動療法、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、運(yùn)動想象療法、功能性電刺激、鏡像療法、上肢康復(fù)機(jī)器人、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、肌電生物反饋療法、經(jīng)顱磁刺激和音樂療法等，且均被證明有一定的療效［3］。但腦卒中早期患者處于軟癱期，而現(xiàn)階段臨床上針對早期腦卒中患者的康復(fù)治療以被動治療為主，患者無法主動參與康復(fù)訓(xùn)練，繼而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢水腫、疼痛等一系列并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者上肢運(yùn)動功能以及日常生活活動能力（ADL）的恢復(fù)［4］。鏡像療法是基于鏡像神經(jīng)元理論的一種治療方法，近些年越來越廣泛地被應(yīng)用于腦卒中后上肢運(yùn)動功能障礙的康復(fù)治療中［5］。而助力電刺激是由傳統(tǒng)肌電生物反饋療法發(fā)展而來的，其能夠根據(jù)患者運(yùn)動的肌電信號強(qiáng)弱給予一個動態(tài)的電刺激補(bǔ)償，從而使患者能夠在輔助下實(shí)現(xiàn)部分功能性活動，屬于功能性電刺激的范疇［6-7］。本研究將鏡像療法與助力電刺激聯(lián)合應(yīng)用于早期腦卒中患者的康復(fù)治療中，并分析其對患者上肢運(yùn)動功能以及ADL的影響，以期為臨床上腦卒中后康復(fù)治療提供一種更為優(yōu)化的治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2019年6月在常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心住院的早期腦卒中患者40例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［8］中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診；（2）首次發(fā)病，且病程在3個月內(nèi)，生命體征平穩(wěn)；（3）年齡≥18周歲；（4）愿意配合完成本研究；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重痙攣而未完成治療者；（2）電刺激部位有金屬內(nèi)固定者；（3）有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神疾病患者；（4）嚴(yán)重心肺功能不全者；（5）對電刺激無感覺或嚴(yán)重過敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組20例。本研究經(jīng)過常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括基于神經(jīng)發(fā)育學(xué)的運(yùn)動療法、作業(yè)治療、言語及認(rèn)知功能訓(xùn)練、理療以及中醫(yī)傳統(tǒng)治療等。對照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加鏡像療法：患者坐于OT訓(xùn)練桌前，將雙上肢對稱性放于桌面上，在雙上肢正中間放置一面30 cm×50 cm的鏡子，鏡面朝向健側(cè)，囑咐患者注視健側(cè)上肢在鏡面中的影像并假想為患側(cè)肢體，同時治療師指導(dǎo)患者健側(cè)分別做伸肘、前臂旋后以及腕背伸3個動作，每個動作訓(xùn)練10 min，共30 min。試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加鏡像療法聯(lián)合助力電刺激，其中鏡像療法同對照組，助力電刺激采用日本歐技助力電刺激器（GD-601），刺激部位分別選取患側(cè)肱三頭肌、旋后肌群以及伸腕肌群，根據(jù)患者耐受閾（電流0～35 mA）調(diào)整刺激強(qiáng)度。兩組均訓(xùn)練1次/d，每周訓(xùn)練5 d，共訓(xùn)練4周。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、發(fā)病至入院時間、偏癱部位、腦卒中類型（缺血性腦卒中、出血性腦卒中）。由1名物理治療師和1名康復(fù)醫(yī)生分別于治療前及治療4周后評估患者上肢運(yùn)動功能、ADL。上肢運(yùn)動功能采用上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期、上肢簡化Fugl-Meyer量表評分評估，其中Bruunstrom分期分為Ⅰ～Ⅵ期，分期越高表示患者上肢或手的運(yùn)動功能越好［9］；上肢簡化Fugl-Meyer量表評分范圍為0～66分，分?jǐn)?shù)越高表示患者上肢運(yùn)動功能越好［10］。ADL采用改良Barthel指數(shù)（MBI）評分評估，總分范圍為0～100分，0～20分為完全依賴，21～60分為嚴(yán)重依賴，61～90分為中度依賴，91～99分為輕度依賴，100分為完全獨(dú)立［11］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以（x ±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對Wilcoxon檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、發(fā)病至入院時間、偏癱部位、腦卒中類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組治療前后上肢運(yùn)動功能、ADL比較 兩組治療前上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期、上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組治療后上肢Bruunstrom分期優(yōu)于對照組，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后手Bruunstrom分期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組、試驗(yàn)組治療后上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期分別優(yōu)于本組治療前，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分分別高于本組治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

3 討論

人類大多數(shù)精細(xì)、靈活、復(fù)雜的功能活動均是由上肢完成的，腦卒中后上肢功能的恢復(fù)要遠(yuǎn)滯后于下肢，加之常會出現(xiàn)肩痛、半脫位、肩手綜合征等并發(fā)癥，從而使得臨床上對于腦卒中后上肢功能障礙的評定與治療更為困難［12-13］，嚴(yán)重影響患者的ADL。鏡像神經(jīng)元指個體在執(zhí)行某一行為與觀察其他個體執(zhí)行相同行為均發(fā)生沖動的一類神經(jīng)元，自20世紀(jì)90年代發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元以來［14］，其一直是腦卒中后康復(fù)的研究熱點(diǎn)［15］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元與大腦動作執(zhí)行區(qū)域重疊，激活鏡像神經(jīng)元與實(shí)際完成該動作的腦電活動保持高度一致［16］，且越來越多的研究證實(shí)鏡像神經(jīng)元在人類情感、言語以及運(yùn)動過程中起著至關(guān)重要的作用［17-19］。近些年，基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像療法越來越頻繁地被應(yīng)用于腦卒中后的上肢運(yùn)動功能障礙的康復(fù)治療中，其主要通過運(yùn)動觀察、運(yùn)動想象和模仿3個方面活化受損的中樞神經(jīng)，從而促進(jìn)腦功能重塑［4］。臨床上，針對腦卒中后患者上肢運(yùn)動功能障礙的鏡像訓(xùn)練是使患者在鏡面里看到健側(cè)手運(yùn)動影像，讓患者誤以為患側(cè)手在運(yùn)動，從而激活相應(yīng)的鏡像神經(jīng)元并使患側(cè)手發(fā)生相應(yīng)的運(yùn)動［20］。早期腦卒中患者功能狀態(tài)較差，盡管鏡像訓(xùn)練能激活其相應(yīng)的中樞神經(jīng)，但其外周運(yùn)動常受限制，不利于建立一個完整的運(yùn)動通路，所以本研究將鏡像療法聯(lián)合助力電刺激應(yīng)用到早期腦卒中患者的康復(fù)治療中。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后上肢Bruunstrom分期優(yōu)于對照組，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分均高于對照組；對照組、試驗(yàn)組上肢Bruunstrom分期、手Bruunstrom分期分別優(yōu)于本組治療前，上肢簡化Fugl-Meyer量表評分、MBI評分分別高于本組治療前；提示單純的鏡像療法與鏡像療法聯(lián)合助力電刺激均有助于早期腦卒中患者上肢運(yùn)動功能及ADL的恢復(fù)，且鏡像療法聯(lián)合助力電刺激的療效優(yōu)于單純的鏡像療法。曾明等［21］研究發(fā)現(xiàn)，基于鏡像神經(jīng)元理論的動作觀察療法能改善早期腦卒中患者的上肢運(yùn)動功能，但其對ADL的影響仍不確定，可能與早期腦卒中患者上肢主動參與訓(xùn)練不足有關(guān)。在本研究中，助力電刺激提供的是一種動態(tài)變化的電流刺激，根據(jù)患者的肌肉收縮程度實(shí)時調(diào)整刺激強(qiáng)度，患者肌肉收縮越充分，給予的電流越小，反之亦然。助力電刺激有助于早期腦卒中患者實(shí)現(xiàn)主動參與下肢功能性活動，提高患者肌力，增加本體感覺輸入，預(yù)防肌肉萎縮以及提高和維持患者的心肺功能［12，22］。助力電刺激大多作為腦卒中后治療的一種輔助手段，常與其他治療方法聯(lián)合使用，本研究采用助力電刺激來輔助患者的鏡像治療，解決了早期腦卒中患者肢體運(yùn)動不充分的問題，有助于輸入正確的運(yùn)動感覺反饋，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路的激活，從而加速患者上肢運(yùn)動功能及ADL的恢復(fù)［23］。

表2 兩組治療前后上肢運(yùn)動功能、ADL比較Table 2 Comparison of upper extremity motor function and ADL between the two groups before and after treatment

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后手Bruunstrom分期比較無差異，可能與樣本量較小、觀察周期偏短、手功能相對上肢運(yùn)動功能恢復(fù)更加緩慢以及困難有關(guān)。

本研究尚存在一定的局限性：本研究中助力電刺激刺激部位選取的均是上肢的伸肌肌群，但功能性活動是需要屈伸肌協(xié)調(diào)完成的，這對本研究結(jié)果可能有一定影響；此外，本研究缺乏對患者上肢肌張力、協(xié)調(diào)功能以及深淺感覺的對比觀察，后續(xù)會進(jìn)行大樣本量、長時間的隨機(jī)對照雙盲試驗(yàn)，增加前臂助力電刺激的刺激組數(shù)，采用表面肌電觀察治療前后肌肉募集能力以及評估治療前后深淺感覺來進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上所述，單純的鏡像療法與鏡像療法聯(lián)合助力電刺激均有助于早期腦卒中患者上肢運(yùn)動功能及ADL的恢復(fù)，且鏡像療法聯(lián)合助力電刺激的療效優(yōu)于單純的鏡像療法。本研究驗(yàn)證了一種更為有效的上肢訓(xùn)練措施，后續(xù)研究應(yīng)進(jìn)一步探索其他有效的康復(fù)治療手段，以更好地提高患者的康復(fù)效果。

作者貢獻(xiàn)：徐勝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李萬庭、季盼盼進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理。

本文無利益沖突。