熱依漢古麗·艾則孜，葉梅，江從慶，周娟，肖書淵，梅列軍， 胡安妮，李瑾

患者，男，43歲。因“間斷性腹痛10余年，間斷黑便3年余”于2018年11月入院?；颊哂?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，呈間斷性上腹部隱痛，伴反酸，面色蒼白、乏力，診斷為貧血，間斷給予輸注成分血等對癥支持治療。3年余前開始間斷出現(xiàn)血黑便，2～3次/d，伴大便不成形，無咯血、嘔血，無低熱、盜汗、消瘦等癥狀。2015年11月外院膠囊內(nèi)鏡提示：小腸黏膜散在片狀潰瘍，潰瘍邊界清楚，表面覆白苔及污穢物，周邊黏膜充血水腫，腸腔變窄，散在糜爛，散在片狀充血水腫；病灶間斷分布，病灶與病灶之間黏膜正常?？紤]小腸潰瘍并出血，服用復(fù)方谷氨酰胺和云南白藥，1年余后患者自覺腹痛較前緩解，但黑便、乏力、面色蒼白仍無改善。2017年自行停用上述藥物后腹痛再次加重，疼痛部位和性質(zhì)與以前相似，未予以重視。2018年曾考慮“結(jié)腸炎”(具體不詳)服用美沙拉嗪和復(fù)方谷氨酰胺，服用1年后腹痛較前好轉(zhuǎn)，但仍間斷黑便，伴乏力、面色蒼白，遂來我院就診。否認(rèn)其他慢性疾病史及家族史。無長期服用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)史。

入院查體：T 36.5℃，P 77次/min，R 20次/min，BP 122/62 mmHg。患者神清，精神可，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未及干濕啰音，HR 77次/min，律齊，各瓣膜區(qū)均未及明顯病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，雙下肢無水腫，其余未見明顯異常。實驗室檢查：Hb 59.4 g/L,鐵蛋白4.87 ng/ml，血清鐵5.8 μmol/L，總鐵結(jié)合力66.8 μmol/L。肝功能：白蛋白34.2 g/L，CRP、ESR正常。巨細(xì)胞病毒、EB病毒檢測，PPD試驗，炎性腸病測定抗體均陰性。入院后給予輸注紅細(xì)胞、補鐵、營養(yǎng)支持治療，后復(fù)查Hb 96.0 g/L, 白蛋白(ALB) 39.4 g/L。小腸鏡：經(jīng)肛進鏡，插入回腸末端距回盲瓣約3.0 m處，見環(huán)周巨大潰瘍，表面覆黃厚苔，周邊黏膜充血腫脹，腸腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過(圖1A)。因24小時后膠囊內(nèi)鏡未排出，腹部平片示膠囊滯留，轉(zhuǎn)結(jié)直腸外科行剖腹探查+小腸部分切除術(shù)。術(shù)中所見：距Treitz韌帶約270、300 cm回腸可見2處明顯病變，局部腸壁增厚，表面呈灰色。小腸系膜可見數(shù)枚明顯腫大淋巴結(jié)。病理結(jié)果：多處腸腔狹窄伴回腸淺潰瘍，鏡下可見黏膜下層纖維化，局部漿膜層下血管閉鎖，動脈纖維與平滑肌異生，固有肌層局部變性(圖1B、C)。符合隱源性多灶性潰瘍性狹窄性腸炎(CMUSE)診斷。

術(shù)后予以禁食、補液、營養(yǎng)支持治療，病情穩(wěn)定后出院繼續(xù)口服鐵劑，1個月后來院復(fù)查，患者精神好，無明顯腹痛、黑便、乏力等癥狀，大便潛血陰性，囑患者定期來院隨訪。

討 論CMUSE是一種罕見的小腸慢性疾病，1964年由Debray等[1]命名。1968年日本學(xué)者報道了1例臨床特征與CMUSE相似的病例，命名為慢性非特異性多發(fā)性潰瘍性小腸病(CNSU)[2]。CNSU和CMUSE是否為同一個疾病或?qū)儆谕患膊∽V系目前尚無定論，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者為同一疾病[3]。CMUSE的病因及發(fā)病機制尚不明確，可能涉及免疫紊亂、纖維組織過度形成、膠原降解障礙、血管炎、基因突變等多個環(huán)節(jié)。Chagnon等[4]根據(jù)CMUSE糖皮質(zhì)激素治療有效推測自身免疫異?？赡苁前l(fā)病的主要原因。Kohoutov等[5]提出纖維組織過度形成是CMUSE發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，小腸膠原蛋白降解障礙在CMUSE的發(fā)病機制中起重要作用。

CMUSE為慢性病程，反復(fù)發(fā)作。其臨床表現(xiàn)為腸梗阻、貧血、消化道出血、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等[6]。大部分患者糞便潛血陽性，血常規(guī)提示貧血。部分患者伴有低白蛋白血癥，ESR、CRP等炎性指標(biāo)正常，少數(shù)增高[7]。腹部立位平片、小腸CT、小腸MR及全消化道造影等影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)腸梗阻、腸壁增厚、腸腔狹窄等病變，但對該病的診斷價值有限。膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡在CMUSE診斷中起重要作用。CMUSE內(nèi)鏡下主要表現(xiàn)為多發(fā)淺表性潰瘍，形態(tài)多樣，可出現(xiàn)環(huán)形、縱行、線性潰瘍，病變?nèi)诤咸幙沙霈F(xiàn)地圖樣潰瘍表現(xiàn)，潰瘍間黏膜表現(xiàn)正常[6]。一般伴有數(shù)量不等的腸腔狹窄，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)鏡不能通過。CMUSE病變狹窄及潰瘍性病變主要分布于空腸和回腸，回腸多見[8]。CMUSE大體標(biāo)本表現(xiàn)為小腸多發(fā)潰瘍及狹窄。CMUSE鏡下組織學(xué)改變?yōu)閮H限于黏膜及黏膜下層的淺表潰瘍，可見中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，部分患者可見膠原纖維沉積，纖維化和炎性浸潤可達到深層組織，無透壁炎性反應(yīng)，部分患者伴有血管改變，但未見明顯血管炎的表現(xiàn)[6，9]。此例患者鏡下組織學(xué)改變符合CMUSE，潰瘍部位見黏膜下層纖維化，也可見血管閉塞表現(xiàn)。

CMUSE是排他性診斷，目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2001年P(guān)erlemuter等[10]提出了CMUSE的診斷要點：(1)不明原因的小腸狹窄和梗阻；(2)局限于黏膜及黏膜下層的淺表潰瘍；(3)慢性病程，反復(fù)發(fā)作，尤其術(shù)后易復(fù)發(fā)；(4)ESR、CRP等炎性指標(biāo)正常；(5)激素治療有效；(6)并除外其他小腸潰瘍性疾病。陳丹等[7]建議有手術(shù)病理結(jié)果者為確診病例，無手術(shù)病理但臨床、影像及內(nèi)鏡表現(xiàn)典型者為疑診病例。此例患者符合Perlemuter提出的CMUSE診斷要點，且有手術(shù)標(biāo)本及術(shù)后病理支持，因此，可以作為確診病例。

本病需要與其他可累及小腸的疾病鑒別，包括克羅恩病(Crohn’s disease，CD)、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)相關(guān)性腸病、腸結(jié)核、淋巴瘤等。僅累及小腸的CD是CMUSE重要的鑒別診斷之一。與CD相比，CMUSE炎性指標(biāo)通常正常，內(nèi)鏡下無鵝卵石樣改變，病理無巨細(xì)胞肉芽腫或裂隙樣潰瘍，無透壁性炎性反應(yīng)或潰瘍，無腸穿孔，瘺管或膿腫形成，腸外表現(xiàn)少，無全身炎性反應(yīng)[6]。此例患者否認(rèn)長期口服NSAIDs史，術(shù)后標(biāo)本病理切片未見克羅恩病與淋巴瘤表現(xiàn)，故支持CMUSE的診斷。

CMUSE的治療包括藥物治療、營養(yǎng)、手術(shù)及內(nèi)鏡下治療。藥物治療首選系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療，但是容易出現(xiàn)激素依賴，也有部分患者出現(xiàn)激素抵抗。有文獻報道部分聯(lián)合使用或激素減停過程中加用如甲氨喋呤、沙利度胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑，但是具體療效尚不明確，而5-氨基水楊酸對本病無效[6-7]。文獻報道1例使用TNF-α單抗(英夫利昔)誘導(dǎo)緩解[11]。腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)及補鐵治療短期可改善癥狀，但隨著患者恢復(fù)進食，黏膜潰瘍、貧血及低蛋白血癥很快復(fù)發(fā)[8]。小腸纖維性狹窄最初是經(jīng)手術(shù)切除治療。由于CMUSE尚未建立有效的標(biāo)準(zhǔn)治療策略，即使手術(shù)后也可復(fù)發(fā)小腸潰瘍，甚至小腸狹窄復(fù)發(fā)需要再行手術(shù)治療。近年來有文獻報道可以在內(nèi)鏡下經(jīng)氣囊擴張解除小腸狹窄[5, 10]。CMSUE的預(yù)后尚不清楚，由于本病發(fā)病率低，目前CMUSE是否會增加腫瘤及其他疾病風(fēng)險尚不清楚。有報道1例患者死于支氣管肺炎及敗血癥[5]。

綜上所述，CMSUE是一種罕見的、容易復(fù)發(fā)的小腸多發(fā)狹窄性潰瘍性疾病。臨床上對于反復(fù)腸梗阻、消化道出血、貧血、炎性指標(biāo)不高的患者應(yīng)考慮本病的可能。小腸鏡對該病診斷價值較高。診斷該病需要排除其他導(dǎo)致小腸潰瘍狹窄的病變，尤其CD。治療首選激素，其他治療包括營養(yǎng)支持、內(nèi)鏡球囊擴張術(shù)及外科手術(shù)等。