王磊，麻松，朱繼超，崔維

腰椎退行性病變是由于椎旁組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)退變，引發(fā)坐骨神經(jīng)痛、腰痛等一系列臨床癥狀的疾病[1]。腰椎退行性病變嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的工作帶來(lái)極大影響[2]。目前治療腰椎退行性病變應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式是腰椎融合術(shù)，經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間植骨融合術(shù)和后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)是常用的方法[3]。根據(jù)目前研究結(jié)果顯示，后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)治療可以有效提升患者的生活質(zhì)量及臨床療效等。現(xiàn)針對(duì)單節(jié)段脊柱退行性疾病患者采取后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)治療效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院脊柱外科收治的單節(jié)段脊柱退行性疾病患者96例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，各48例。其中研究組男21例，女27例，年齡38～73(57.7±10.6)歲；病程4個(gè)月～6年，平均(2.9±0.5)年；病變節(jié)段：L4～5者31例，L5～S1者17例。對(duì)照組男19例，女29例，年齡41～75(57.9±10.8)歲；病程6個(gè)月～7年，平均(3.1±0.6)年；病變節(jié)段：L4～5者32例，L5～S1者16例。2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在腰腿疼痛伴或不伴雙側(cè)或單側(cè)下肢間歇性跛行及下肢麻木等癥狀者；(2)經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無(wú)效果者；(3)所選患者均符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)中有關(guān)脊柱手術(shù)診療標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)雙下肢同時(shí)存在神經(jīng)根癥狀的患者；(2)2級(jí)以上腰椎出現(xiàn)退行性滑脫或腰椎峽部裂合并出現(xiàn)滑脫的患者；(3)并發(fā)骨質(zhì)疏松的患者。

1.3 手術(shù)方法 2組患者在進(jìn)行手術(shù)治療前均需進(jìn)行影像學(xué)檢查，拍攝脊柱正側(cè)位及動(dòng)力位的X線攝片，并進(jìn)行CT和MR檢查。

1.3.1 研究組采用單側(cè)后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)：患者取俯臥位，麻醉成功后，對(duì)病變節(jié)段使用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、腰背筋膜，暴露椎旁肌并向兩側(cè)分離至關(guān)節(jié)突外緣，椎弓根螺釘定位并置入，螺釘位置透視確定滿意后，將病變間隙的棘間韌帶和棘上韌帶切斷，根據(jù)病變范圍咬除增生的關(guān)節(jié)突、部分黃韌帶，咬除上位椎體雙側(cè)椎板，擴(kuò)大患側(cè)側(cè)隱窩，保護(hù)好硬膜囊、神經(jīng)根，行神經(jīng)根管減壓并向?qū)?cè)牽拉，用髓核鉗摘除纖維環(huán)切開(kāi)后退變的椎間盤(pán)組織，刮除剩余髓核和軟骨終板，處理并沖洗椎間隙。連接預(yù)彎棒安裝釘尾，將碎骨置入，椎間隙置入填充好碎骨的椎間融合器，使上下椎體終板與椎間融合器緊密接觸，擰緊螺帽，腰椎生理弧度、內(nèi)固定物位置經(jīng)再次透視檢查滿意后仔細(xì)止血、反復(fù)沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管1根，縫合切口。

1.3.2 對(duì)照組采用開(kāi)放經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)：患者取俯臥位，麻醉成功后，對(duì)病變節(jié)段使用C型臂X線機(jī)進(jìn)行透視，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、剝離雙側(cè)椎旁肌，將關(guān)節(jié)突、兩側(cè)椎板充分暴露，將椎弓根螺釘置入，螺釘位置透視確定滿意后，術(shù)側(cè)部分關(guān)節(jié)突及黃韌帶咬除，外方纖維環(huán)充分暴露并切開(kāi)，經(jīng)椎間孔牽拉硬膜囊、神經(jīng)根，用刮匙、鉸刀刮除軟骨終板，摘除髓核，處理并沖洗椎間隙。椎間前1/3處放入自體骨顆粒并適當(dāng)壓緊，放入填充好碎骨型號(hào)相符的椎間融合器，鏈接鈦棒，腰椎生理性前凸后鎖緊釘尾螺帽，固定位置滿意后準(zhǔn)備植骨床，對(duì)椎板、對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)突去質(zhì)化，植入碎骨粒完成植骨融合。仔細(xì)止血，沖洗傷口，探查減壓徹底后，放置負(fù)壓引流管1根，縫合切口。

2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度彎腰負(fù)重及重體力勞動(dòng)，給予3個(gè)月支具保護(hù)，術(shù)后3 d佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后48～72 h拔除引流管，酌情給予激素及脫水劑5～7 d，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 圍術(shù)期臨床指標(biāo)：主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)出現(xiàn)情況。

1.4.2 視覺(jué)疼痛模擬量表(VAS)評(píng)分與日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估(JOA)評(píng)分[6-7]：其中，VAS分值0～10分，10分最痛，0分無(wú)痛，患者評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)烈。JOA總分29分，從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度、膀胱功能等方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，患者評(píng)分越低，功能障礙情況越嚴(yán)重。

1.4.3 隨訪情況：主要包括Brantigan評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分，其中Brantigan評(píng)分主要對(duì)患者腰椎CT融合程度進(jìn)行判定，若患者椎間隙上下部分并未連接，存在高度丟失與植骨吸收狀況則為0分；上下部分未連接，但其骨量與術(shù)后即刻比較相對(duì)較多則記為1分；上下連接在一般以上，但仍存在相對(duì)較多的透光線則記為2分；融合情況良好但具有少量透光線存在則記為3分；若完全融合則記為4分。評(píng)分≥3分則為融合。而生活質(zhì)量則主要通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知、角色、社會(huì)及軀體功能等方面進(jìn)行判定，總分為100分，分值越高則表明其生活質(zhì)量狀況越好。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：患者腰部功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常，臨床癥狀得到明顯改善，經(jīng)X線檢測(cè)椎體間融合情況較好；良：經(jīng)治療后存在下肢輕度麻木或者輕微腰痛，經(jīng)X線檢測(cè)其椎體間存在部分融合；差：患者疼痛情況仍存在甚至伴有加重趨勢(shì)，且經(jīng)X線檢查顯示椎體間未存在融合情況。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 研究組手術(shù)優(yōu)良率93.8%, 高于對(duì)照組的72.9%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.031,P=0.018)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于/少于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。研究組圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥4例(8.3%)，其中椎間隙感染1例，手術(shù)切口紅腫滲液3例；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥12例(25.0%)，其中椎間隙感染3例，手術(shù)切口紅腫滲液9例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較

2.3 2組手術(shù)前后VAS與JOA評(píng)分比較 2組術(shù)后1周VAS評(píng)分低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前(P<0.01)，研究組術(shù)后1周VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后VAS與JOA評(píng)分比較分)

2.4 2組隨訪結(jié)果比較 2組隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(4.5±1.0)個(gè)月。研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，2組Brantigan評(píng)分≥3分比例、植骨融合率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組隨訪結(jié)果比較

3 討 論

隨著科技的日益發(fā)展及醫(yī)療水平技術(shù)的提升，在臨床上已經(jīng)出現(xiàn)的諸多針對(duì)單節(jié)段脊柱退行性疾病的治療方案。其中，對(duì)患者采取后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)治療的方案在臨床實(shí)踐中顯示出了較強(qiáng)的有效性和安全性[8-9]。后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)能有效保證患者在免疫排斥方面的安全性和可行性。在手術(shù)操作過(guò)程中也為患者在術(shù)后減壓做出了相應(yīng)的操作調(diào)整。在原有常規(guī)手術(shù)固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行改革創(chuàng)新，對(duì)患者腰部的固定更具有科學(xué)有效性[10-11]。有利于患者后期的康復(fù)治療，對(duì)患者的治療總療效有顯著提高。充分體現(xiàn)了后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)在治療單節(jié)段退行性疾病中的優(yōu)越性及臨床應(yīng)用的必要性。較之常規(guī)手術(shù)治療方案的固定，后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)應(yīng)用骨質(zhì)填充固定的辦法，大大提高了對(duì)于患者手術(shù)腰部的固定，并且不用對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)固定就可以實(shí)現(xiàn)較常規(guī)方法更加牢固的穩(wěn)定性，既節(jié)省資源還能有效減少患者的疼痛。另外，在進(jìn)行后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)治療時(shí)，不需要對(duì)患者腰部組織進(jìn)行剝離操作[12-13]。因此，后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)可以達(dá)到最大減壓的效果，并且在手術(shù)的操作過(guò)程中，可以適當(dāng)減少甚至不需要對(duì)患者進(jìn)行椎管內(nèi)操作，還能有效縮短手術(shù)操作的時(shí)間，有效降低手術(shù)中出血量，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用，為患者減少治療費(fèi)用。

本研究顯示，研究組各項(xiàng)圍術(shù)期臨床指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)；研究組術(shù)后1周VAS評(píng)分低于對(duì)照組，而JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明對(duì)單節(jié)段脊柱退行性疾病患者采用后路腰椎椎體間植骨融合治療，有助于改善其圍術(shù)期臨床指標(biāo)，疼痛情況顯著降低，腰椎功能得到顯著提高。其疼痛情況顯著降低，分析原因可能為在經(jīng)擴(kuò)張通道將肌肉間隙撐開(kāi)的過(guò)程中，并未將肌纖維的排列順序打亂，因此術(shù)后肌纖維之間并不容易形成相應(yīng)的瘢痕組織，從而促使患者術(shù)后腰背部疼痛情況顯著減輕。

經(jīng)過(guò)對(duì)2組隨訪結(jié)果及臨床療效的對(duì)比顯示，研究組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，2組植骨融合率則無(wú)顯著差異(P>0.05)；研究組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明采用后路腰椎椎體間植骨融合治療能夠提升單節(jié)段脊柱退行性疾病患者的生活質(zhì)量水平，臨床療效得到提高。

決定治療效果的關(guān)鍵要素是適應(yīng)證的正確選擇，目前認(rèn)為后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)主要適用于部分腰椎椎體后緣離斷患者；伴有神經(jīng)癥狀的Ⅱ度以上的腰椎滑脫；椎間盤(pán)源性下腰痛；廣泛腰椎管狹窄；復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出；腰椎節(jié)段性不穩(wěn)[14-15]。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)是在后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)基礎(chǔ)之上演變及改進(jìn)的，具有自身特點(diǎn)的同時(shí)又具有后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)類(lèi)似的適應(yīng)證，但對(duì)于腰椎管明顯狹窄的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，更適用于突出的極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者。經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)存在減壓不徹底和對(duì)側(cè)神經(jīng)根松解困難而影響療效。且病程較長(zhǎng)、突出較大的患者，神經(jīng)根可能與突出物粘連較重，術(shù)中需仔細(xì)分離神經(jīng)根和硬膜外組織，有限的操作空間，可能需要增加椎板咬除面積，而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、加大手術(shù)難度。

綜上所述，對(duì)單節(jié)段脊柱退行性疾病患者采用后路腰椎椎體間植骨融合治療，有助于臨床指標(biāo)的顯著改善，降低患者術(shù)后疼痛，臨床療效得到顯著提升，利于改善其生活質(zhì)量水平，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王磊：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；麻松：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；朱繼超：實(shí)施研究過(guò)程， 資料搜集整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；崔維：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核