常靖升 李晶 馮五金

摘要：腸易激綜合征是臨床常見以及多發(fā)的胃腸道疾病，其中又以腹瀉型腸易激綜合征最為多見。通過(guò)介紹李晶主任在“溫”法思想指導(dǎo)下對(duì)腹瀉型腸易激綜合征的病證認(rèn)識(shí)及用藥經(jīng)驗(yàn)，為難治性胃腸疾病提供了新的思路。

關(guān)鍵詞：腹瀉型腸易激綜合征;溫法;臨證經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R256.3?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）06-0095-03

腸易激綜合征（IBS）是以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣和（或）大便性狀改變?yōu)橹?，并且胃腸鏡檢查無(wú)明顯異常，生化指標(biāo)在正常范圍的功能性胃腸病[1]。根據(jù)羅馬IV[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，可分為便秘型（IBS-C）、腹瀉型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、以及不定型（IBS-U），其中又以IBS-D最為多見，約占66%[3]，主要是指大便性狀>25%松軟/水樣且<25%硬質(zhì)/塊狀。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)IBS-D還未研究出一套完整的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為是一種多因素導(dǎo)致的疾病。IBS-D在中醫(yī)歸屬“泄瀉”、“腹痛”的范疇。此病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)通過(guò)辨證論治的方法進(jìn)行個(gè)體化治療，效果突出。李晶主任承襲馮五金教授的學(xué)術(shù)思想，臨床運(yùn)用“溫”法思想治療此疾病。

馮五金教授，博碩士導(dǎo)師，山西名老中醫(yī)，學(xué)科帶頭人，享受國(guó)務(wù)院津貼，從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，形成了獨(dú)具特色的中醫(yī)診療思路。李晶主任師承馮五金教授，為馮五金教授名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人。

1?IBS-D的病因病機(jī)

《素問(wèn)》曰：“脾病者，虛則腹?jié)M，腸鳴，飧瀉，食不化”，說(shuō)明泄瀉的基本病機(jī)是脾虛。“清氣在下，則生飧瀉”，故有“濕多成五泄、濕盛則濡瀉”之說(shuō)，明確外邪致病中以濕邪為主?！耙姼沃?，知肝傳脾”，《景岳全書.泄瀉》載“凡遇怒氣便泄瀉者……此肝脾二臟之病也”。而張景岳也曾言“泄瀉之本無(wú)不由于脾胃，腎為胃之關(guān)，開竅于二陰……腎中陽(yáng)氣不足，則命門火衰……令人洞泄不止也”，指出脾腎陽(yáng)虛是泄瀉的重要病因病機(jī)。IBS-D初起以脾虛為主，濕為主要的致病因素，肝氣郁結(jié)常為發(fā)病誘因，脾虛日久致脾陽(yáng)虛，繼則影響腎陽(yáng)，最終以脾腎陽(yáng)虛為主。故此病初期多實(shí)，久病致虛或者虛實(shí)夾雜。

2?溫法的來(lái)源

《素問(wèn)》曰“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”[4]，“陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也”。在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分性芠5]：“有形之軀殼，皆是一團(tuán)死機(jī)，全賴這一團(tuán)真氣運(yùn)用于中，而死機(jī)遂成生機(jī);人身立命就是一個(gè)火字，真氣命根也，火種也，人活一口氣，即此真氣也”，此真氣即為人身體之陽(yáng)氣。人之生長(zhǎng)壯老，皆由陽(yáng)氣為之主;精血津液之生成，皆由陽(yáng)氣為之化。陽(yáng)氣是人體物質(zhì)代謝和生理功能的原動(dòng)力，是人體生殖、生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老、死亡的決定因素，所謂“得陽(yáng)者生，失陽(yáng)者亡”，顧護(hù)陽(yáng)氣顯得尤為重要。

“溫”屬于中醫(yī)八法“汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)”之一?！端貑?wèn)·至真要大論》中“寒者熱之”，“勞者溫之”的論述奠定了溫法的理論依據(jù)。《傷寒雜病論》較為全面地闡述了“寒證”論治，并創(chuàng)立了許多著名的溫里方劑。金元時(shí)期李東垣提出“甘溫除大熱”;明代張景岳認(rèn)為“陽(yáng)不足，便是寒”，這些都極大地豐富了溫法的內(nèi)容。并且明李中梓在《醫(yī)宗必讀》中也提到治泄九法，分別為淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，此溫腎即為溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣。“腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽(yáng)寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運(yùn)行三焦，熟腐五谷乎，故積虛者必挾寒，脾虛者必補(bǔ)母。經(jīng)曰：寒者溫之是也”。虛寒證有新久之別，猝然而發(fā)，下利清谷者為寒邪直中，陽(yáng)氣暴傷，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，多用干姜、附子之類，方如四逆湯、真武湯等。李氏認(rèn)為：“久瀉常屬下元無(wú)火”，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)火生土，常用干姜、烏藥、肉桂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物達(dá)到治本的目的，方如四神丸、附子理中湯等。

3?IBS-D運(yùn)用“溫法”之依據(jù)及具體思路

《張氏醫(yī)通》云：“腎臟真陽(yáng)虛則水第邪勝，水氣溢，必漬脾而為泄瀉。蓋腎為先天之本，具溫煦之能，若腎陽(yáng)不足，則中焦虛寒，水失所主而浸漬于脾，脾失健運(yùn)，水濁下注而為泄瀉。故IBS-D最終以脾腎陽(yáng)虛為主，是其發(fā)病之根本，貫穿疾病始末?！睹t(yī)方論》：“陽(yáng)之動(dòng)始于溫，溫氣得而谷精運(yùn)”。可見陽(yáng)氣得溫才行，陽(yáng)氣暢達(dá)，脾方能健運(yùn)。葉天士曰：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)”，充分說(shuō)明脾之健運(yùn)須得陽(yáng)助，脾運(yùn)有常則病向愈。

在此溫法為治療大法和總法，臨證運(yùn)用當(dāng)依具體病機(jī)及兼夾病邪合以他法。溫陽(yáng)大法又可分溫補(bǔ)陽(yáng)氣和溫通陽(yáng)氣兩法。溫補(bǔ)陽(yáng)氣主要是使用溫補(bǔ)脾陽(yáng)、腎陽(yáng)之品，使陽(yáng)氣得助，脾氣健運(yùn)，濕邪得除，泄瀉自止。但是在臨床中也不能過(guò)于甘溫，容易阻礙濕邪的祛除，應(yīng)守“補(bǔ)脾不過(guò)甘”的原則。溫通陽(yáng)氣是在溫補(bǔ)的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)“通”字，通有廣義和狹義之分，狹義之通是指宣通郁滯、通利二便，而廣義之通法是指疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，消除體內(nèi)壅滯，暢行氣血津液的各種辦法。正如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)?心腹痛》云：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣”。這里的“通”及廣義之通法，在溫補(bǔ)的基礎(chǔ)上加以健脾理氣之品，使脾氣得運(yùn)，溫補(bǔ)之陽(yáng)氣可以直達(dá)病所。而一些醫(yī)家治療泄瀉，見泄止泄，殊不知病邪不得以祛除，閉門留寇，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，而運(yùn)用“溫”法，在祛除病邪的同時(shí)守疾病之根本，既不會(huì)加重泄瀉的程度，反而促進(jìn)疾病向愈的速度。

4?病案舉例

4.1?病例1?患者，女，64歲，初診時(shí)間2018年11月15日，自述大便稀1年余，晨起明顯，4-5次/日，臍腹作痛，腸鳴而瀉，瀉后腹痛緩解，進(jìn)食生冷或情緒波動(dòng)時(shí)加重，大便無(wú)黏液膿血，排不盡感明顯，便常規(guī)和腸鏡顯示均無(wú)異常，平素腹部脹滿不適、喜溫喜按，畏寒怕冷，夜眠可，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷為腹瀉型腸易激綜合征，中醫(yī)及泄瀉，辨證為脾腎陽(yáng)虛證，擬四神丸和參苓白術(shù)散加減。疏方：補(bǔ)骨脂10 g，炮姜10 g，肉豆蔻10 g，訶子15 g，烏藥10 g，黨參15 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)30 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，蓮子肉10 g，山藥10 g，砂仁10 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，日1劑，水煎服。服藥7劑后自述大便2-3次/日，但仍不成形，腹脹緩解不明顯，在原方基礎(chǔ)上加枳實(shí)15 g，白蔻仁10 g，雞內(nèi)金15 g，14劑后大便基本正常，腹脹基本緩解，諸癥改善，守方繼服2周以鞏固治療。

按：患者素體脾陽(yáng)虛弱，脾虛則運(yùn)化水液的功能減弱，水液疏布失達(dá)則生濕，陽(yáng)虛濕邪不得以化，下注大腸則為泄瀉;加之患者年過(guò)七旬，腎陽(yáng)虧虛，火不暖土，泄瀉纏綿不愈;陽(yáng)虛寒凝，不通則痛，晨起陽(yáng)氣始發(fā)，脾陽(yáng)無(wú)以溫煦則臍腹作痛，腸鳴而瀉，瀉后痛減;故用補(bǔ)骨脂、炮姜、肉豆蔻、烏藥溫腎暖脾;黨參、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、蓮子肉、砂仁、薏苡仁健脾益氣、化濕止瀉;病程長(zhǎng)，稍佐用訶子收斂固澀，以防患者長(zhǎng)時(shí)間泄瀉出現(xiàn)脫證等危重證候;陳皮理氣健脾，使得補(bǔ)而不滯，有助于運(yùn)化濕邪，暢通氣機(jī)，正體現(xiàn)了廣義之“通”法;并注意風(fēng)藥的使用，風(fēng)能勝濕，用桔梗輕揚(yáng)升散，清氣得升，則泄瀉自止。導(dǎo)師認(rèn)為久泄初起為脾虛，后致脾腎陽(yáng)虛，溫陽(yáng)為關(guān)鍵，兼以健脾化濕，虛實(shí)兼顧，瀉止病除。

4.2?病例2?患者，男，32歲，初診時(shí)間2019年5月6日，吃燒烤、飲冰鎮(zhèn)啤酒后泄瀉2周余，5-7次/日，瀉下急迫，便前腹痛，得便減輕，大便臭穢難聞，肛門灼熱，口干口苦，受涼后加重，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈濡數(shù)。診斷為腹瀉型腸易激綜合征，中醫(yī)及泄瀉，寒熱錯(cuò)雜證，擬半夏瀉心湯和參苓白術(shù)散加減。疏方：葛根10 g，黃連6 g，黃芩10 g，炮姜10 g，黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，蓮子肉10 g，山藥10 g，砂仁10 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，烏藥10 g，日1劑，水煎服。服藥10劑后大便3～4次/日，口苦，肛門灼熱感減輕，但腹部仍怕涼，二診以理中湯和參苓白術(shù)散加減，14劑后大便基本恢復(fù)正常，怕涼癥狀明顯緩解，繼服7劑后諸癥自除。

按：患者飲食不潔后出現(xiàn)泄瀉，濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，則大便臭穢難聞，肛門灼熱;腸腑傳化失司，瀉下急迫;素體脾陽(yáng)虛弱，加之飲冰鎮(zhèn)啤酒后更傷陽(yáng)氣，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜，瀉下無(wú)度。用黃芩、黃連清熱燥濕;改干姜為炮姜，增強(qiáng)止瀉之功，更加烏藥同補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，散寒止痛;黨參、茯苓、澤瀉、炒白術(shù)、蒼術(shù)、山藥、蓮子肉、砂仁、薏苡仁健脾益氣、化濕止瀉;葛根、桔梗升清止瀉。寒熱同治，標(biāo)本兼顧，濕邪祛除，泄瀉緩解。首診時(shí)用黃芩、黃連等苦寒之藥，雖用炮姜、烏藥等溫藥佐治，但脾陽(yáng)已傷，腹部怕涼并未減輕，故二診時(shí)更加注重溫補(bǔ)脾陽(yáng)，治療疾病之本。疾病不同階段側(cè)重點(diǎn)不同，但都有脾陽(yáng)虛弱的基本病機(jī)包含其中，故溫法治療貫穿疾病始終，直至病愈。

5?討論

IBS-D病機(jī)有虛實(shí)之分，但大多以脾虛為本，日久氣虛及陽(yáng)，最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。臨床中多見久泄不止者，治療采用“溫”法，此法不僅體現(xiàn)在疾病的不同證型當(dāng)中，亦須貫穿于治療之始末，因澄源方能清流，諸邪失去了其賴以生存的基礎(chǔ)則難以為患，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。陽(yáng)氣得復(fù)，火可暖土，濕邪得化，清氣上升，腑氣通暢，泄瀉自止，即是溫法思想在IBS-D中的應(yīng)用，但是在臨床中應(yīng)靈活變通，不可拘泥，權(quán)衡施治。

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（收稿日期：2019-12-23）