丁云童，徐亞運，陳龍，嚴(yán)凡凡，張許來，3*

抑郁癥是一種常見疾病，根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告顯示全球總共約有3.5億抑郁癥患者，預(yù)計到2030年抑郁癥將成為全球首位高負(fù)擔(dān)疾病[1-2]。老年抑郁癥是造成老年人殘疾以及晚年生活質(zhì)量下降的常見原因[3-5]。老年抑郁癥患者常伴發(fā)多種軀體不適，如耳鳴，給治療帶來很多困難。耳鳴是在無外界、無聲音刺激情況下，因聽覺功能紊亂引起的異常聲音感覺[6]。大約1/4的人群有過耳鳴的經(jīng)歷[7]。耳鳴在65歲以上的老年人群中發(fā)病率超過10%，常伴發(fā)聽力損失[8]。耳鳴患者常表現(xiàn)為焦慮、抑郁情緒及睡眠障礙，嚴(yán)重影響正常生活和工作[9]，甚至產(chǎn)生自殺傾向[9-10]。研究認(rèn)為耳鳴與情緒障礙如抑郁存在一定的聯(lián)系[11]，尤其是嚴(yán)重的耳鳴，被認(rèn)為與抑郁程度呈正相關(guān)關(guān)系[12]。然而，目前的研究很少以精神科確診為抑郁癥的患者為人群進行研究分析。因此，本研究擬選擇老年抑郁癥患者為研究對象進行調(diào)查，旨在探討老年抑郁癥患者抑郁程度與耳鳴致殘等級之間的關(guān)聯(lián)，為老年抑郁癥的治療、護理及康復(fù)提供積極的指導(dǎo)作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年5—8月，將就診于合肥市第四人民醫(yī)院老年心理科病房和門診的老年抑郁癥患者為研究對象。為了確定樣本量是否足夠，使用G.Power軟件進行事后分析，目前的樣本量計算兩組漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[13]總分差異的統(tǒng)計檢驗力可達到0.97，提示具備足夠的樣本量。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版（DSM-Ⅴ）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；（2）年齡＞60歲；（3）本人及監(jiān)護人同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重的心腦血管疾病，不能配合查體、問卷的患者；（2）中耳炎、梅尼埃病、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、耳部創(chuàng)傷后出現(xiàn)耳鳴的患者；（3）合并失聰或耳部聽到其他聲音如血管搏動音等。本研究由合肥市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：HYS-JRB-PJAHSZDYJ-ZXL001），所有患者或其監(jiān)護人理解研究內(nèi)容，并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 由同一位精神科醫(yī)生進行病史采集，詳細(xì)詢問患者基本情況，包括：性別、年齡、身高、體質(zhì)量、受教育年限、婚姻狀況、宗教信仰、家庭人均月收入、飲酒情況、吸煙情況。既往病史包括：高血壓、腦梗死及冠心病患病情況。抑郁癥首發(fā)年齡，因抑郁癥在精神科住院次數(shù)，根據(jù)患者目前的癥狀由醫(yī)師判斷屬于首發(fā)還是復(fù)發(fā)、是否有精神病性癥狀。飲酒情況：輕度，平均飲酒1～3次/周，每次大約半兩白酒或250 ml啤酒或50 ml葡萄酒（偶爾喝酒1次不算，必須每周都固定飲酒）；中度，平均每周飲酒5次左右，每次大約1兩白酒或500 ml啤酒或100 ml葡萄酒；重度，平均每周飲酒10次左右，每次大約2兩白酒或500 ml啤酒或200 ml葡萄酒（如果每周有兩次在早晨空腹時就要飲酒，不管每周飲酒多少次，每次飲酒量多少，都是重度）；嚴(yán)重：平均每周飲酒＞13次，每次大約3兩白酒或750 ml啤酒或300 ml葡萄酒（如果每周有3次以上在早晨空腹時飲酒，不管每周飲酒多少次，每次飲酒量多少，都是嚴(yán)重）[15-16]。

1.2.2 HAMD 由Hamilton在1960年編制，是目前臨床上最常用的評定抑郁狀態(tài)的量表。本次研究采用24項版本，根據(jù)患者的癥狀由同一位精神科醫(yī)生進行評定，多數(shù)項目采用0～4分的5級評分法：0分=無，1分=輕度，2分=中度，3分=重度，4分=極重度。少數(shù)項目采用0～2分的3級評分法：0分=無，1分=輕-中度，2分=重度。量表的評分結(jié)果分為總分和因子分，總分判定標(biāo)準(zhǔn)：＜8分為無抑郁癥狀，8～20分為可能有輕度抑郁癥狀，＞20～35分為中度抑郁癥狀，＞35分為嚴(yán)重抑郁癥狀。HAMD可歸納為7類因子結(jié)構(gòu)：軀體化、體質(zhì)量、認(rèn)知障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感[13]。

1.2.3 耳鳴情況和致殘程度 采用耳鳴的標(biāo)準(zhǔn)化問題判斷是否有耳鳴，標(biāo)準(zhǔn)化問題為：“在你的頭腦里、一只或者雙側(cè)耳朵里是否有或聽到過這些噪音（如鈴聲或者嗡嗡聲），一次持續(xù)時間超過五分鐘？（1）是，大部分時間有或者一直有；（2）是，經(jīng)常有；（3）是，有時有；（4）沒有”。將回答“是”的患者確定為患有耳鳴，回答“沒有”的患者確定為不患有耳鳴[17-20]。根據(jù)耳鳴的標(biāo)準(zhǔn)化問題結(jié)果將研究對象分為兩組：抑郁癥伴耳鳴組和抑郁癥非耳鳴組。耳鳴嚴(yán)重程度評估：采用國際通用的耳鳴致殘量表（tinnitus handicap inventory，THI）評估患者耳鳴的致殘程度，該量表共25道問題，逐題詢問患者，患者根據(jù)自身情況回答“是”“有時”和“無”。如選擇“是”記為4分，“有時”記為2分，“無”記為0分，最高為100分。根據(jù)量表評分將耳鳴致殘等級分為4級，1級：0～16分，無殘疾；2級：18～36分，輕度殘疾；3級：38～56分，中度殘疾；4級：58～100分，重度殘疾[21]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，理論數(shù)t＜1或n＜40，采用Fisher's確切概率法；計量資料符合正態(tài)及方差齊以（±s）表示，采用t檢驗。采用Spearman秩相關(guān)分析評估耳鳴致殘等級與抑郁程度的相關(guān)性，采用Pearson相關(guān)分析評估THI得分與HAMD因子分的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的一般資料比較 入組老年抑郁癥患者共126例，平均年齡（68.6±6.1）歲，其中男35例，女91例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、受教育年限、婚姻狀況、宗教信仰、家庭人均月收入、飲酒情況、吸煙情況、高血壓病史、腦梗死病史、冠心病病史、抑郁癥首發(fā)年齡、首發(fā)/復(fù)發(fā)情況、有精神病性癥狀比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；抑郁癥耳鳴組的精神科住院次數(shù)多于抑郁癥非耳鳴組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.029，P=0.045，見表1）。

2.2 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組HAMD評分比較抑郁癥耳鳴組患者HAMD總分，軀體化、認(rèn)知障礙、睡眠障礙及絕望感因子分均高于抑郁癥非耳鳴組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 耳鳴致殘等級與抑郁程度相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析的結(jié)果顯示，耳鳴致殘等級與抑郁程度呈正相關(guān)（r=0.377，P=0.033，見表3）。

2.4 THI得分與HAMD總分及各因子間的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，THI得分與HAMD總分呈正相關(guān)（r=0.442，P=0.011）。進一步分析THI得分與各因子之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示THI得分與認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)（r=0.434，P=0.010），而與軀體化、體質(zhì)量、日夜變化、阻滯、睡眠障礙、絕望感之間無線性相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表4）。

表1 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data of elderly depressive patients with tinnitus and those without

3 討論

本研究對合肥市第四人民醫(yī)院就診的126例符合DSM-Ⅴ診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年抑郁癥患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)耳鳴發(fā)生率達到27.0%。與抑郁癥非耳鳴組相比，抑郁癥耳鳴組的HAMD總分及軀體化、認(rèn)知障礙、睡眠障礙以及絕望感因子分均明顯升高。Spearman秩相關(guān)分析的結(jié)果顯示，耳鳴致殘等級與抑郁程度之間呈正相關(guān)關(guān)系。Pearson相關(guān)性分析顯示THI得分與HAMD總分以及認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)關(guān)系，提示老年抑郁癥患者的耳鳴致殘等級與抑郁程度間可能存在一定的相關(guān)性。

耳鳴是耳鼻喉科常見癥狀，同時也常發(fā)生在抑郁癥、焦慮障礙患者中[12]，精神科醫(yī)生也逐漸開始關(guān)注心理障礙患者的軀體癥狀。研究表明全球有 12% ～30%的普通人群患有耳鳴[22]。我國一項耳鳴調(diào)查[23]結(jié)果顯示人群總耳鳴患病率為 11.4%，其中縣城的耳鳴患病率為8.7%，而市區(qū)人群耳鳴患病率為 12.7%。本研究中，耳鳴在老年抑郁癥患者人群中發(fā)生率達到27.0%，提示老年抑郁癥常與耳鳴共病，耳鳴在老年抑郁癥人群中較為常見。

表2 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的HAMD評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scale and subscale HAMD scores between elderly depressive patients with tinnitus and those without

表2 抑郁癥耳鳴組與抑郁癥非耳鳴組患者的HAMD評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scale and subscale HAMD scores between elderly depressive patients with tinnitus and those without

注：HAMD=漢密爾頓抑郁量表

組別 例數(shù) 總分 軀體化 體質(zhì)量 認(rèn)知障礙 日夜變化 阻滯 睡眠障礙 絕望感抑郁癥非耳鳴組 92 24.73±8.49 7.93±2.78 1.14±0.88 2.89±2.26 0.83±0.46 5.24±2.24 3.97±1.93 4.60±2.21抑郁癥耳鳴組 34 30.76±6.77 9.74±2.39 1.09±0.93 3.85±1.31 0.71±0.52 5.97±1.98 5.15±1.23 6.56±1.86 t值 -3.727 -3.330 0.295 -2.961 1.254 -1.677 -4.040 -4.604 P值 ＜0.001 0.001 0.769 0.003 0.212 0.096 ＜0.001 ＜0.001

表3 不同耳鳴致殘等級老年患者抑郁情況〔n（%）〕Table 3 Depression in elderly patients with different tinnitus levels

表4 THI得分與HAMD總分和因子分相關(guān)性分析Table 4 Correlation analysis of THI scale score and subscale scores of HAMD

本研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥耳鳴組的HAMD總分高于抑郁癥非耳鳴組，表明耳鳴可能會加重老年抑郁癥患者的抑郁相關(guān)癥狀。其中具體的機制尚不明確。這一結(jié)果提示耳鳴可能是判斷老年抑郁嚴(yán)重程度的一個潛在指標(biāo)，即當(dāng)患者出現(xiàn)耳鳴癥狀時，可能預(yù)示著會出現(xiàn)較為嚴(yán)重的抑郁癥狀。國內(nèi)外報道提示耳鳴與抑郁癥之間存在關(guān)聯(lián)，耳鳴可誘發(fā)和加重抑郁情緒的發(fā)生[12，21]，同時抑郁和焦慮等不良情緒也可以導(dǎo)致或加重耳鳴[24]。本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴致殘等級與抑郁程度之間呈正相關(guān)，與SINDHUSAKE等[17]和李堯等[25]研究結(jié)果一致。分析其中的原因可能與耳鳴和抑郁癥的發(fā)生機制有關(guān)。有研究顯示，耳鳴中過度激活的耳蝸背核可能通過投射到藍(lán)斑、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和中縫核等區(qū)域來控制情緒反應(yīng)[18]。神經(jīng)內(nèi)分泌功能的研究顯示耳鳴通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸的功能誘導(dǎo)抑郁癥狀的加重[19]。動物研究發(fā)現(xiàn)耳鳴模型大鼠的海馬受損與抑郁表現(xiàn)有關(guān)[20]。且現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為耳鳴是源于耳蝸而形成于中樞，耳鳴的發(fā)生、發(fā)展與中樞息息相關(guān)，既往有研究認(rèn)為耳鳴的發(fā)生很可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5羥色胺（5-HT）、谷氨酸的功能失調(diào)以及邊緣系統(tǒng)功能的紊亂有關(guān)[26-28]，而邊緣系統(tǒng)以及5-HT、谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)在抑郁癥的發(fā)病中起著重要的作用[29]。另外，耳鳴的“門控”系統(tǒng)[30]被認(rèn)為可能是耳鳴與抑郁癥的共病機制的關(guān)鍵因素。一方面，該系統(tǒng)功能的減弱、破壞與耳鳴癥狀相關(guān)[31]，另一方面，該系統(tǒng)容易受情緒影響，負(fù)性情緒可以降低其功能[32]。同時人類基因組學(xué)的研究則表明腦神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）基因變異可能是兩種疾病的共同易感因素[33]。

本研究Pearson相關(guān)性分析顯示，THI得分與認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)。張劍平等[34]研究提示“短期記憶”“注意能力”和“定向能力”等認(rèn)知功能減退表現(xiàn)是慢性主觀性耳鳴患者認(rèn)知障礙的主要臨床特征。鑒于前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與注意力、記憶力等認(rèn)知功能存在密切的關(guān)聯(lián)[35]，LEAVER等[36]認(rèn)為耳鳴患者前額葉腹內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異?？赡苁腔颊叱霈F(xiàn)認(rèn)知障礙的原因所在。本研究采用Pearson相關(guān)性檢驗進一步分析THI得分與HAMD各因子之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示THI得分與認(rèn)知障礙因子分呈正相關(guān)，提示耳鳴致殘等級與認(rèn)知障礙間可能存在一定的關(guān)聯(lián)。HENRY等[37]研究發(fā)現(xiàn)與單獨接受教育的受試者相比，聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)顯著降低了耳鳴患者的抑郁相關(guān)情緒。另外，音樂聯(lián)合認(rèn)知行為療法相比于音樂治療，對慢性主觀性耳鳴患者有更明顯療效，可有效改善主觀性耳鳴患者的耳鳴主觀感受及伴隨的焦慮抑郁癥狀[38]。以上研究結(jié)合本研究結(jié)果共同表明耳鳴可能通過影響認(rèn)知水平，進而與抑郁癥密切相關(guān)。20世紀(jì)90年代提出的耳鳴神經(jīng)生理模型理論認(rèn)為耳鳴產(chǎn)生的負(fù)性情緒在邊緣系統(tǒng)的參與下，可以強化皮質(zhì)下聽覺系統(tǒng)對耳鳴信號的反應(yīng)，進而導(dǎo)致耳鳴獲得更多的認(rèn)知資源，形成“耳鳴-負(fù)性情緒-耳鳴增強”的惡性循環(huán)[39]，使得耳鳴與抑郁癥之間可能建立互為因果關(guān)系的聯(lián)系。

4 小結(jié)

本研究的不足主要在于：（1）本研究為橫斷面研究，且沒有將發(fā)生在抑郁癥之前的耳鳴和抑郁癥之后的耳鳴進行區(qū)分以及排除進入老年前已有耳鳴的老年抑郁癥患者，僅分析了耳鳴與抑郁癥臨床特征之間的關(guān)系，無法據(jù)此推斷抑郁癥和耳鳴的因果關(guān)聯(lián)，還需要繼續(xù)開展嚴(yán)密設(shè)計的前瞻性研究；（2）入組患者均來自合肥市第四人民醫(yī)院，代表性有限，尤其是耳鳴患者只有34例，更多樣本量、更大范圍的研究將有助于減少研究偏倚；（3）抑郁癥與耳鳴關(guān)系密切，但是本研究中并未檢測耳鳴患者的有關(guān)聽力指標(biāo)，因此還需要進一步開展相關(guān)研究來探討。（4）本研究只是現(xiàn)況調(diào)查，而耳鳴與抑郁癥之間的確切關(guān)聯(lián)還需要進一步從病因?qū)W解釋，接下來的工作會從神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及腦電波進一步解釋兩者之間的相互影響，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

總之，耳鳴是臨床上常見癥狀，精神科患者尤其是老年抑郁癥患者發(fā)病較高，嚴(yán)重影響患者的身心健康，由于耳鳴的發(fā)病機制尚不明確，治療手段與療效評價標(biāo)準(zhǔn)的缺乏導(dǎo)致癥狀難以緩解，給患者帶來嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，那么進一步探索兩者之間的關(guān)系有助于更確切了解抑郁癥發(fā)病機制，同時在臨床中發(fā)現(xiàn)抑郁癥伴有耳鳴患者，在關(guān)注抑郁癥的同時，對耳鳴的關(guān)注不容忽視。

本文無利益沖突。