吳 雪 盧軍杰 凌 剛▲ 趙本坤 郭 強(qiáng) 喬國(guó)宏 冉 紅 黨彩艷

1.陜西省平利縣醫(yī)院麻醉科，陜西平利 725500；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710003；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院疼痛科，陜西西安 710003

下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，易誘發(fā)疼痛敏化現(xiàn)象，因而術(shù)后急性疼痛較為嚴(yán)重。術(shù)后疼痛不僅對(duì)機(jī)體多個(gè)器官和系統(tǒng)造成一系列不利影響，延緩患者術(shù)后康復(fù)，且有20%～50%可轉(zhuǎn)化為治療起來(lái)頗為棘手的慢性疼痛[1]。良好的鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后康復(fù)十分有益，不僅可有效減輕手術(shù)疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，減輕呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，降低高凝狀態(tài)，減少深靜脈血栓形成，減輕免疫抑制，促進(jìn)傷口愈合，而且可預(yù)防術(shù)后疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)化，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度，降低醫(yī)療費(fèi)用[2-3]。術(shù)后早期功能鍛煉對(duì)骨折患者的功能康復(fù)至關(guān)重要，其有賴于充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)痛的鎮(zhèn)痛[4]。采用單一藥物和單一方法難以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，尤其對(duì)運(yùn)動(dòng)痛效果差，患者不滿意率高達(dá)70%[5]。多模式鎮(zhèn)痛是控制術(shù)后疼痛行之有效的方法，但目前并無(wú)公認(rèn)的最佳鎮(zhèn)痛方案。硬膜外鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛中最有效的組分，而單獨(dú)應(yīng)用時(shí)常不能獲得滿意效果。氨酚羥考酮是一種新型鎮(zhèn)痛藥，兼有中樞和外周雙重鎮(zhèn)痛作用，可安全有效地減輕術(shù)后急性疼痛[6]。本研究在羅哌卡因復(fù)合地佐辛行硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合氨酚羥考酮口服給藥行多模式鎮(zhèn)痛，旨在評(píng)價(jià)其對(duì)下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)，為探討最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。選取2016年1月～2017年12月在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬西安市中心醫(yī)院下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡25～80歲，平均（56.8±7.6）歲；體重46～83kg，平均（63.2±6.5）kg。對(duì)照組男15例，女15例；年齡28～81歲，平均（58.3±6.9）；體重 45～ 81kg，平均（61.9±7.2）kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)患者，ASA Ⅰ～Ⅲ級(jí)，患者或家屬自愿參加，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿片類藥物過(guò)敏、消化性潰瘍、NSAIDS藥物過(guò)敏、哮喘病史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜和/或鎮(zhèn)痛藥物、酗酒、毒品濫用、病態(tài)肥胖、老年癡呆、無(wú)法用語(yǔ)言溝通者、重要臟器功能嚴(yán)重障礙、硬膜外穿刺禁忌證、孕婦及哺乳期婦女。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

所有患者采用腰硬聯(lián)合阻滯，選擇L3～4間隙穿刺，向頭側(cè)置管3cm，術(shù)畢開(kāi)啟硬膜外鎮(zhèn)痛泵（ZB100-Ⅱ型機(jī)械鎮(zhèn)痛泵，南通愛(ài)普醫(yī)療器械有限公司）。鎮(zhèn)痛藥液配方：0.75%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)公司，63B03201）20mL+地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，15102161）10mg+生理鹽水至100mL。設(shè)置背景劑量2mL/h，追加劑量0.5mL/次，鎖定時(shí)間15min。觀察組在硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，術(shù)后4h開(kāi)始口服氨酚羥考酮（Mallinckrodt Inc，J20130139）5mg，一日3次，對(duì)照組僅行硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記 錄 術(shù) 后 4、8、12、24、48h 靜 息 和 活 動(dòng) 時(shí)VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，評(píng)估24、48h總體滿意度，評(píng)估鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率和不良反應(yīng)發(fā)生情況。當(dāng)VAS≥6分時(shí)口服氨酚羥考酮5mg補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。觀察記錄由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的麻醉醫(yī)生專人負(fù)責(zé)。VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛，分值越大疼痛越強(qiáng)烈，10分為最劇烈疼痛。Ramsay評(píng)分：1分為清醒但煩躁；2分為清醒，能夠合作；3分為欲睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分為入睡，呼之馬上反應(yīng)；5分為入睡，呼之反應(yīng)遲鈍；6分為沉睡，呼之無(wú)反應(yīng)?？傮w滿意度：1分為很滿意，2分為滿意，3分為一般，4分為不滿意，由患者和麻醉醫(yī)師根據(jù)上述指標(biāo)綜合判斷。鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率：以VAS評(píng)分在3分以下者為優(yōu)良，4～6分者為基本滿意，6分以上者為鎮(zhèn)痛失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級(jí)Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（n=30）

2.2 兩組術(shù)后靜息和活動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后 8、12、24、48h靜息和活動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

兩組間術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后總體滿意度評(píng)分比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后24、48h總體滿意度顯著提高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表2 兩組術(shù)后靜息和活動(dòng)狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分比較（x ± s，n=30，分）

表3 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（x ± s，n=30，分）

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（n=30）

表4 兩組術(shù)后總體滿意度評(píng)分比較（x ± s，n=30，分）

2.5 兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率顯著提高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率比較[n（%），n=30]

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組間不良反應(yīng)的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體釋放大量的炎癥介質(zhì)和前列腺素、緩激肽等致痛物質(zhì)，作用于外周痛覺(jué)感受器導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生疼痛，且可使外周痛覺(jué)感受器的敏感性增強(qiáng)，誘發(fā)外周神經(jīng)疼痛敏化，還可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的敏感性增強(qiáng)，誘發(fā)中樞神經(jīng)疼痛敏化，兩者反過(guò)來(lái)加重機(jī)體對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)，形成疼痛的惡性循環(huán)。下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷常引起持續(xù)而嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，不但導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、消化、免疫、凝血等系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，而且導(dǎo)致患者不愿進(jìn)行肢體活動(dòng)及功能鍛煉，進(jìn)而引起關(guān)節(jié)肌肉功能廢用和關(guān)節(jié)僵硬，最終造成生活質(zhì)量下降或工作能力喪失的永久性損害[2]。多模式鎮(zhèn)痛是控制術(shù)后疼痛的主要鎮(zhèn)痛模式之一，亦是加速康復(fù)外科的最重要組分，近年來(lái)得到大力提倡。其聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，針對(duì)疼痛產(chǎn)生機(jī)理的多個(gè)靶點(diǎn)和多個(gè)時(shí)相阻斷疼痛的病理生理機(jī)制。在具體實(shí)施上要求做到局麻藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥及非阿片類鎮(zhèn)痛藥相結(jié)合、切口鎮(zhèn)痛與內(nèi)臟鎮(zhèn)痛及炎性鎮(zhèn)痛相結(jié)合、神經(jīng)阻滯或硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛及口服鎮(zhèn)痛相結(jié)合、預(yù)防性鎮(zhèn)痛與術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛相結(jié)合[7]。多模式鎮(zhèn)痛可減輕疼痛對(duì)神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少毒副作用和并發(fā)癥，增強(qiáng)免疫力，改善睡眠，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，還可減少鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間，減少阿片類藥物用量，縮短住院天數(shù)[8]。

口服藥物具有簡(jiǎn)便易行、安全有效等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越廣泛地用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。氨酚羥考酮 口服給藥30min起效，1h達(dá)最大鎮(zhèn)痛作用，持續(xù)6～8h，具有快速、均勻、作用長(zhǎng)久、鎮(zhèn)痛效果好、安全系數(shù)高、依賴性極小等優(yōu)點(diǎn)[10]。羥考酮為純阿片μ和κ受體激動(dòng)藥，通過(guò)抑制中樞神經(jīng)興奮性來(lái)抑制中樞神經(jīng)的敏感度，阻止有害刺激誘發(fā)的神經(jīng)沖動(dòng)向中樞傳導(dǎo)[10-11]。其不僅對(duì)傷害性疼痛，對(duì)內(nèi)臟疼痛和神經(jīng)病理性疼痛也有較好的治療作用，是多模式鎮(zhèn)痛的基本藥物[12]。對(duì)乙酰氨基酚則屬于NSAIDs類藥物，通過(guò)抑制COX-2活性抑制前列腺素的合成和釋放，降低外周感覺(jué)神經(jīng)纖維的敏感度，阻斷痛覺(jué)神經(jīng)末梢的沖動(dòng)傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕疼痛[10]。兩藥合用能使鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，具有“阿片節(jié)約”效應(yīng)[4，8]，既可發(fā)揮清醒鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛作用，又可減少各自藥物的不良反應(yīng)[12]。硬膜外鎮(zhèn)痛常聯(lián)合使用局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛良好、減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用、呼吸抑制較少和清醒鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)，有助于早期下床、活動(dòng)鍛煉、改善預(yù)后、提高滿意度[13]。低濃度的羅哌卡因硬膜外腔給藥通過(guò)阻斷脊髓的疼痛整合初級(jí)中樞的感覺(jué)神經(jīng)通路對(duì)痛覺(jué)信號(hào)的傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離阻滯是其最獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)[14]，這種所謂“可行走的鎮(zhèn)痛”有利于患者早期下床活動(dòng)，減少深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。地佐辛硬膜外腔給藥后經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛吸收轉(zhuǎn)運(yùn)至脊髓，通過(guò)激動(dòng)脊髓κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在羅哌卡因復(fù)合地佐辛行硬膜外鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合氨酚羥考酮口服給藥進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后8、12、24、48h靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均顯著降低，術(shù)后24、48h總體滿意度和鎮(zhèn)痛優(yōu)良比率均顯著提高，表明多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛具有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，且總體滿意度高。研究表明，單純口服氨酚羥考酮用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者能夠有效抑制靜息痛，但對(duì)術(shù)后早期控制主、被動(dòng)鍛煉時(shí)產(chǎn)生的強(qiáng)烈疼痛仍欠滿意，術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果10mg治療組優(yōu)于5mg治療組[8]。本研究中氨酚羥考酮的劑量為5mg，但由于聯(lián)合應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛，兩者作用協(xié)同或相加，故靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)良。

理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅要求減輕疼痛本身，而且要求提供滿意的舒適度，盡可能減少藥物副作用。阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)是患者對(duì)治療不滿意和投訴的主要原因之一，亦是限制阿片類藥物臨床應(yīng)用的最主要原因，如呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、頭暈、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、皮膚瘙癢、黏膜水腫等[16]。本研究觀察組不良反應(yīng)較對(duì)照組有所增加，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無(wú)一例發(fā)生呼吸抑制、嘔吐、尿潴留，提示氨酚羥考酮聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛安全性高、舒適度滿意。本研究局限性在于樣本量小，未設(shè)計(jì)亞劑量組，時(shí)點(diǎn)有限，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，氨酚羥考酮聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著改善下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后疼痛，其活動(dòng)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，且總體滿意度高，不良反應(yīng)少。