李龍龍,李 俊

李龍龍,李俊,德陽(yáng)市人民醫(yī)院胃腸外科 四川省德陽(yáng)市 618000

0 引言

胃癌(gastric cancer,GC)是目前全球最常見的惡性腫瘤之一,在我國(guó)其發(fā)病率僅次于肺癌,高居第二位,死亡率排第三位,我國(guó)每年新發(fā)病例近50萬(wàn),占全球40%[1,2].GC的治療仍是以外科為主導(dǎo)的綜合治療策略,D2根治術(shù)則被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式.術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率約0.3%-6%,但其死亡率卻高達(dá)10%-54%[3,4],術(shù)后遲發(fā)性出血與與血管夾松脫、血管損傷以及吻合口漏等有著直接關(guān)系[5-7].結(jié)合我單位近期3例GC根治術(shù)后遲發(fā)性大出血案例并查閱文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)其出血原因、診療方案選擇進(jìn)行討論,提出有效的防治策略.

1 病例簡(jiǎn)介

患者沈某,男,46歲,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 24,2019-10因“吞咽困難1 mo”入院,診斷為“胃底、賁門癌 cT3N0M0”,行D2根治術(shù)(全胃切除+Rouxen-Y吻合),術(shù)后第5天腹腔引流渾濁液體,約50 mL,腹部平軟無(wú)異常體征,口服美藍(lán)后引流管見藍(lán)色液體流出,診斷吻合口瘺.予引流管持續(xù)沖洗等保守治療.術(shù)后第15天下床活動(dòng)時(shí)引流管突然持續(xù)引流暗紅色液體約800 mL,嘔血2次,約200 mL,血常規(guī)示Hb 90 g/L,腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)提示:GC術(shù)后改變,腹盆腔大量積血,吻合口處見微小氣泡影(圖1).隨即腹痛、腹脹,血壓下降,焦慮、心慌,心率120次/分,呼吸23次/分,血壓80/60 mmHg,血氧飽和度95%.

患者黃某,男,61歲,BMI 22,2019-11因“體檢發(fā)現(xiàn)胃底病變1 wk”入院,診斷“胃底癌 cT1-2N0M0”,D2根治術(shù)(近端胃切除+殘胃空腸Roux-en-Y吻合),術(shù)后第6天出現(xiàn)發(fā)熱,胸悶、胸痛不適,體溫37.5 ℃-38.7 ℃,余生命體征穩(wěn)定,血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell,WBC) 11.8×109/L,中性粒細(xì)胞90%,胸腹部CT提示左側(cè)胸腔中量積液,密度稍高,腹部術(shù)后改變,吻合口旁少量積液,胸腹腔似有相通,不排除吻合口漏,請(qǐng)結(jié)合臨床.胸腔穿刺抽出約150 mL淡黃色稀薄膿液,伴惡臭.消化道造影顯示造影劑于吻合口旁溢出并上行至左胸部膿腔,遠(yuǎn)端胃腸、腸腸吻合口通暢,未見明確造影劑外溢.遂給予抗感染、胸部膿腔及腹腔持續(xù)沖洗引流、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,引流漸減少,未再發(fā)熱.術(shù)后第16天腹腔引流管見鮮紅色血液流出,6 h達(dá)400 mL,少量嘔血,考慮吻合口漏合并出血.

王某,67歲,BMI 29,2019-10因“上腹不適3 mo余”入院,診斷“胃竇癌 cT2N0-1M0、2型糖尿病”,行腹腔鏡輔助D2根治術(shù)(遠(yuǎn)端胃切除,畢Ⅱ氏+Braun吻合),術(shù)后第4天出現(xiàn)便血,量約400 mL,腹部無(wú)明顯癥狀、體征,腹腔引流量、色正常,腹部聽診腸鳴音亢進(jìn),血常規(guī)提示Hb 87 g/L,給予輸紅細(xì)胞懸液2U、止血、擴(kuò)容等對(duì)癥處理后仍間斷解血便,術(shù)后第6天血常規(guī)進(jìn)行性下降至70g/L,心率90次/分,呼吸21次/分,血壓80/50 mmHg.

2 最終診斷

病例1最終診斷:胃底賁門癌(pT3N0M0)、術(shù)后吻合口瘺伴脾動(dòng)脈出血; 病例2術(shù)后診斷:胃底癌(pT1N0M0)、術(shù)后吻合口瘺伴出血、食管殘端曠置、空腸造口、切口感染; 病例3術(shù)后診斷:胃竇癌(pT2N1M0)、吻合口出血、2型糖尿病.

3 治療

病例1立即輸血、擴(kuò)容抗休克后急診剖腹探查,術(shù)中見腹腔腸管粘連,腹盆腔大量積血約1000 mL,腹盆腔后見脾動(dòng)脈近胃左動(dòng)脈開口處蟲噬樣缺口,約1.0 mm×0.5 mm,血液呈噴射狀涌出,予普羅林線縫合.檢查吻合口見右側(cè)壁約2.0 cm裂開,粘膜外翻,未見明確出血,間斷縫合并周圍組織包埋,留置空腸營(yíng)養(yǎng)管,吻合口旁、脾動(dòng)脈出血處分別放置引流管,術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4 U、血漿400 mL.

圖1 計(jì)算機(jī)斷層掃描檢查圖像.

圖2 胃鏡檢查圖像.

病例2急診行胃鏡示吻合口處血凝塊附著,明顯血液外滲,出血點(diǎn)不明,胃鏡下處理困難(圖2),遂急診行剖腹探查,術(shù)中見食管空腸吻合口周圍組織炎癥反應(yīng)明顯,吻合口左后壁約半圈裂開,空腸側(cè)斷端見滲血不止,術(shù)中決定行吻合口修補(bǔ)+殘胃造瘺+空腸造瘺術(shù),術(shù)中出血300 mL,輸紅懸2 U、血漿400 mL,術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房繼續(xù)治療,次日脫機(jī)拔管后躁動(dòng)不安,術(shù)后第二日轉(zhuǎn)運(yùn)病房途中再次出現(xiàn)腹腔引流血性液體,給予對(duì)癥止血等治療后效果差,24 h引流量約300 mL,經(jīng)科室討論后再次急診剖腹探查,術(shù)中見吻合口修補(bǔ)處完全裂開,空腸系膜緣見小動(dòng)脈搏動(dòng)性出血,術(shù)中血壓需大量升壓藥物維持、術(shù)區(qū)持續(xù)滲血不止、炎癥反應(yīng)重、腸壁水腫,無(wú)法再次修補(bǔ)吻合,遂行吻合口離斷+食管曠置+遠(yuǎn)端封閉,食管殘端處留置胃管抽吸痰液,保留胃造瘺、空腸造瘺.

病例3首先給以止血、補(bǔ)液等對(duì)癥保守治療,血色素仍進(jìn)行性下降,遂行胃鏡檢查見吻合口處小血管搏動(dòng)性出血,給予胃鏡下鈦夾止血,反復(fù)檢查無(wú)誤后退鏡(圖3).

4 結(jié)果和隨訪

病例1術(shù)后常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持,于術(shù)后18 d康復(fù)出院,術(shù)后隨訪3 mo無(wú)特殊; 病例2術(shù)后給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持治療,后出現(xiàn)腹壁切口感染,經(jīng)積極抗感染、換藥等治療后愈合,于第三次手術(shù)后28 d出院,術(shù)后隨訪3 mo恢復(fù)尚可,擬術(shù)后6 mo擇期行食管空腸吻合術(shù); 病例3術(shù)后給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等治療,術(shù)后第14天出院,術(shù)后隨訪3 mo恢復(fù)良好.

5 討論

5.1 原因分析

5.1.1 吻合口漏與出血:多項(xiàng)研究表明,吻合口漏是術(shù)后遲發(fā)性大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,究其原因研究者認(rèn)為由吻合口漏出的胃液、膽汁等強(qiáng)腐蝕性的液體侵蝕周圍血管造成出血[8,9],如吻合口漏合并周圍血管的損傷則出血很難避免.上述病例1、病例2均為吻合口漏合并遲發(fā)性大出血; 病例3亦為吻合口出血,如處理不及時(shí)后期極有可能繼發(fā)吻合口漏.臨床上吻合口漏與遲發(fā)性出血常相伴發(fā)生.

5.1.2 術(shù)區(qū)大血管與出血:胃周血液供應(yīng)網(wǎng)密布,且均直接來自于腹腔大動(dòng)脈分支,血流壓力大,手術(shù)過程中需精細(xì)處理多處重要血管,如游離不夠充分時(shí)鉗夾或結(jié)扎易導(dǎo)致結(jié)扎線松脫、血管夾滑落,易引發(fā)大出血; 在清掃肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)時(shí)需用電刀、超聲刀等對(duì)血管完整、清晰暴露,對(duì)其本身或周圍組織血管造成熱損傷,后期假性動(dòng)脈瘤形成會(huì)繼發(fā)遲發(fā)性大出血[10,11].

5.1.3 器械材料及個(gè)人因素:電刀自上世紀(jì)90年代起已普遍應(yīng)用于臨床,現(xiàn)代電外科的快速發(fā)展使得電刀、超聲刀、結(jié)扎束等均在手術(shù)中必不可少.由國(guó)內(nèi)李國(guó)新教授團(tuán)隊(duì)發(fā)起的CLASS-1研究結(jié)果表明腹腔鏡GC根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹GC根治術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后并沒有明顯差異[12,13],所以越來越多的醫(yī)者開展微創(chuàng)手術(shù),而微創(chuàng)手術(shù)中超聲刀的應(yīng)用更加普遍.電刀、超聲刀等對(duì)周圍組織及血管熱損傷使得動(dòng)脈壁彈力膜受損,血管壁變薄失去韌性,在血流沖擊的壓力下易形成假性動(dòng)脈瘤[12];由于使用壽命有限,反復(fù)使用次數(shù)增加使得其切割、止血時(shí)間延長(zhǎng)、效果下降,造成出血隱患[11]; 腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線漫長(zhǎng),對(duì)團(tuán)隊(duì)配合、助手輔助要求極高,術(shù)后出血的發(fā)生也一定程度上與之相關(guān); 快速康復(fù)外科的開展要求患者早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔除引流,在患者活動(dòng)過程中引流管也會(huì)引起周圍組織血管損傷,嚴(yán)重時(shí)引起大出血; 引流物的材質(zhì)、放置的位置及移位等均可能對(duì)周圍組織產(chǎn)生慢性損傷,最終形成出血[14]; 術(shù)中trocar的應(yīng)用可損傷腹壁下血管,術(shù)后出血位置不宜判斷,因發(fā)生率低,極易忽視; 患者自身合并高血壓、糖尿病、肝腎功能異常等均對(duì)其凝血功能產(chǎn)生影響,合并上述多種因素也是術(shù)后遲發(fā)性出血的原因.

圖3 胃鏡下鈦夾止血.

5.2 診斷及治療 GC手術(shù)后遲發(fā)性出血分為靜脈性出血和動(dòng)脈性出血,但個(gè)體差異大,臨床工作中并不易區(qū)分.如患者合并高血壓、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病使得心血管韌性降低,加之手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激對(duì)凝血功能的影響,術(shù)區(qū)彌漫滲血或小靜脈出血,引流管可持續(xù)引流暗紅色液體.此時(shí)患者生命體征穩(wěn)定,血色素小幅度下降或下降不明顯,可積極治療基礎(chǔ)疾病、應(yīng)用止血藥物、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等,多數(shù)可通過保守治療好轉(zhuǎn)[15].

如患者為吻合口出血或繼發(fā)于吻合口漏的出血可通過局部應(yīng)用冰去甲腎上腺素生理鹽水等,同時(shí)靜脈應(yīng)用抑酸劑降低消化液酸度、生長(zhǎng)抑素減少胃腸消化液分泌,控制出血.如效果欠佳可胃鏡下定位,予鉗夾止血或電凝止血等,但治療指征需謹(jǐn)慎把握.若經(jīng)上述治療后仍反復(fù)出血者,如門靜脈出血時(shí),必須盡快手術(shù),此時(shí)急診手術(shù)仍是快速解決問題的有效手段[16].

遲發(fā)性動(dòng)脈性出血多數(shù)表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)消化道或引流管內(nèi)大量新鮮血液流出,早期易發(fā)現(xiàn).如繼發(fā)于吻合口漏或腹腔感染的腹腔動(dòng)脈出血首發(fā)癥狀不典型,可能為腹痛、腹脹、發(fā)熱等.也有專家研究顯示早期出現(xiàn)的一過性少量出血,后期約有70%繼發(fā)遲發(fā)性大出血,如早期未重視則后果嚴(yán)重.如上述病例1中,患者吻合口漏合并腹腔動(dòng)脈出血,便血、嘔血、引流血性液體同時(shí)出現(xiàn),患者生命體征變化快,早期即可出現(xiàn)休克.但如患者血壓低或血腫物理壓迫出血點(diǎn),可使出血暫時(shí)停止,經(jīng)過積極抗休克治療后再次出現(xiàn)出血癥狀,這種出血稱為遲發(fā)性間斷性出血[17].

一旦診斷為動(dòng)脈性出血,需立即處理,此時(shí)急診手術(shù)、數(shù)字剪影血管成像(digital subtraction angiographic,DSA)均可作為首選.DSA是明確出血部位的首選,有高達(dá)95%的準(zhǔn)確率[18],如出血速度＞1.0 mL/min可明確顯示,還可發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)因素,可早期給予處理,但其開展又受限于醫(yī)院條件及操作人員等.由于術(shù)后患者腹腔合并慢性炎癥,組織水腫明顯、粘連嚴(yán)重,加之血腫彌漫,視野模糊,出血位置不宜發(fā)現(xiàn),手術(shù)創(chuàng)傷巨大,而且患者出血后機(jī)體的一系列病理生理變化使得電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、多器官功能障礙等接連發(fā)生,是遲發(fā)性出血患者死亡率高的原因,此時(shí)開腹手術(shù)并不一定作為首選.根據(jù)損傷控制原則,如患者一般情況良好,生命體征尚穩(wěn)定,可通過DSA下經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)止血,否則急診手術(shù)仍是首選.有專家建議將TAE作為GC術(shù)后遲發(fā)性大出血的首選治療方案,但仍有一定局限性,如靜脈出血或動(dòng)脈性出血間歇期,DSA并不能發(fā)現(xiàn)且有再次出血風(fēng)險(xiǎn).

上述病例2中患者反復(fù)出血后多次急診手術(shù),術(shù)中生命垂危,修補(bǔ)、吻合風(fēng)險(xiǎn)巨大,結(jié)合既往我單位相關(guān)病例均以失敗告終的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),給予曠置食管斷端+胃造瘺+空腸造瘺處理,最終患者順利出院,為患者保留了消化道重建的機(jī)會(huì),查閱相關(guān)資料類似病例極少,我單位會(huì)持續(xù)跟蹤治療報(bào)道.

多學(xué)科綜合治療(multiple disciplinary team,MDT)為眾多復(fù)雜、疑難、危重患者提供了良好的治療措施,對(duì)出血位置不明的患者,MDT是最好選擇,聯(lián)合影像科、介入科、消化內(nèi)鏡科等多學(xué)科、多部門為患者制定治療方案.目前我院遲發(fā)性大出血患者均采取MDT模式為患者提供全程救助.

5.3 預(yù)防措施 GC手術(shù)后遲發(fā)性大出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理至關(guān)重要,但圍術(shù)期提前預(yù)防是減少術(shù)后出血并發(fā)癥、降低死亡率的重中之重.(1)如患者合并高血壓、動(dòng)脈硬化、肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病,術(shù)前需及時(shí)糾正并有效控制.研究發(fā)現(xiàn),高血壓患者GC術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)高于正?；颊?倍,是腹腔出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素; (2)術(shù)前使用病人提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表(patientgenerated subjective global assessment,PG-SGA)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估表(nutritional risk,NRS)-2002對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估,對(duì)于NRS-2002≥3分或PG-SGA評(píng)分在2-8分的患者,術(shù)前根據(jù)實(shí)際情況給予10-14 d的營(yíng)養(yǎng)支持后術(shù)后獲益明顯,延遲手術(shù)是值得的; (3)對(duì)于肺功能不全及合并肺部疾患的GC患者圍術(shù)期給予合理藥物,可減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、降低死亡風(fēng)險(xiǎn);(4)術(shù)中對(duì)器械的合理選擇并規(guī)范使用,是減少副損傷,防治假性動(dòng)脈瘤形成的關(guān)鍵.對(duì)于超聲刀使用次數(shù)過多影響止血效果的應(yīng)及時(shí)更換; 避免使用工作面分離、鉗夾臨近組織; 對(duì)于＜2 mm的血管可直接用超聲刀凝斷,2-3 mm的血管近端凝固后遠(yuǎn)端再次凝斷,對(duì)于＞3 mm的血管無(wú)論動(dòng)脈靜脈均予充分游離并止血夾夾閉.推薦使用超聲刀“小步快跑”,切記“大刀闊斧”; 閉合器需給予充分的閉合時(shí)間后激發(fā); 吻合器選擇大小合適,避免過大引起肌層撕裂形成血腫; (5)術(shù)后對(duì)術(shù)區(qū)充分沖洗以檢查止血,對(duì)于知名血管的處理盡可能縫扎或再次結(jié)扎; (6)吻合口處加強(qiáng)縫合可降低出血風(fēng)險(xiǎn),縫合張力需適度,過緊易導(dǎo)致吻合口粘膜缺血壞死并脫落,最終繼發(fā)感染、潰瘍形成,甚至出血; (7)十二指腸殘端充分游離、包埋并保持輸入袢通暢避免腸管扭轉(zhuǎn),否則易導(dǎo)致十二指腸殘端漏; (8)引流物的選擇需長(zhǎng)短適宜、側(cè)孔大小合適,右側(cè)需經(jīng)過小網(wǎng)膜囊溫氏孔通過吻合口兩側(cè),避免放置于血管斷端處,避免因后期拔管造成血管夾脫落; 左側(cè)經(jīng)結(jié)腸旁溝放置于脾窩,禁忌選擇質(zhì)硬材質(zhì)及有張力固定,術(shù)后務(wù)必保持引流通暢,必要時(shí)沖管;(9)圍術(shù)期的液體管理及合理鎮(zhèn)痛治療尤為重要,液體平衡能改善GC患者預(yù)后,應(yīng)避免低血容量造成的灌注不足和器官功能損害,也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多導(dǎo)致的組織水腫及心臟負(fù)荷增加; 合理鎮(zhèn)痛即可減輕患者痛苦、降低應(yīng)激反應(yīng),減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率.我院均推薦采用聯(lián)合硬膜外止痛的多模式鎮(zhèn)痛; (10)術(shù)后合理應(yīng)用腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持,控制基礎(chǔ)疾病、預(yù)防感染,及時(shí)糾正低蛋白、貧血等,及時(shí)復(fù)查血生化及影像學(xué)檢查,早發(fā)現(xiàn)早治療是減少并發(fā)癥、降低死亡率關(guān)鍵.

6 結(jié)論

GC手術(shù)后遲發(fā)性大出血原因復(fù)雜多樣,死亡風(fēng)險(xiǎn)高,合并吻合口瘺及術(shù)區(qū)大血管損傷為主要原因,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即行胃鏡、CT、DSA等檢查明確出血部位,并快速給予有效的止血措施,強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)中規(guī)范精細(xì)操作、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)及有效支持是減少出血相關(guān)并發(fā)癥的有效措施.