康明　張寧蘇　王曉東

摘要：目的歸納晚期肺癌患者臨床特征，探討晚期肺癌患者證型分布特點，總結(jié)晚期肺癌患者中藥運用及組方規(guī)律，為臨床診療提供研究依據(jù)。方法收集2018年3月1日—2019年2月28日于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科住院患者的臨床資料，符合入組標(biāo)準(zhǔn)者64例，采用回顧性研究方法，使用WPS 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，運用描述性分析、頻數(shù)分析等方法進行統(tǒng)計分析。結(jié)果入院時癥狀出現(xiàn)頻率由高到低依次為：咳嗽，乏力，食欲減退，氣短，失眠，便秘，胸痛，消瘦，白痰，喘促等;遠處轉(zhuǎn)移臟器按頻率高低依次為骨、腦、肝等;按證候要素統(tǒng)計辨證分型，12例患者表現(xiàn)為單證，以痰濕證最為多見，其次為氣虛證、熱毒證，52例患者表現(xiàn)為復(fù)證，以氣虛痰濕證最為多見，其次為氣陰兩虛證、氣虛痰濕血瘀證、氣虛熱毒證、氣虛血瘀證;中藥運用頻率由高到低依次為清熱藥，化痰止咳平喘藥，補虛藥，利水滲濕藥，方藥多以六君子湯、柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方加減。結(jié)論晚期肺癌患者癥狀繁復(fù)，以肺系及脾系癥狀出現(xiàn)頻率較高，病機復(fù)雜，常多種證候要素兼?zhèn)洌R證時需仔細(xì)鑒別，辨證論治應(yīng)用中藥治療，有利于減輕患者不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：晚期肺癌;遠處轉(zhuǎn)移;臨床特征;辨證分型;證候要素;用藥規(guī)律;六君子湯;柴胡加龍骨牡蠣湯;生存質(zhì)量

中圖分類號：R734文獻標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2020）04-0038-04

據(jù)2019年國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，2015年肺癌發(fā)病率為57.26/10萬人，總體發(fā)病人數(shù)78.7萬，死亡人數(shù)為63.1萬，死亡率為45.87/10萬人，肺癌發(fā)病率以及死亡率仍居中國癌癥之首[1]。且其發(fā)病隱匿，據(jù)美國醫(yī)療保險監(jiān)督、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫顯示，57%的肺癌患者在初診時已經(jīng)發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等是主要的血行轉(zhuǎn)移部位[2]。隨著近些年診療技術(shù)的進步，晚期肺癌患者的5年生存率逐漸提高，伴隨生存獲益肺癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的風(fēng)險亦在提高，由此帶來的痛苦感受嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和生存期[3]。因此筆者收集2018年3月1日—2019年2月28日就診于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科晚期肺癌患者的臨床資料，進行臨床特征及中藥運用規(guī)律分析，以期更好的指導(dǎo)臨床診療。

1資料與方法

1.1一般資料本研究資料來源于2018年3月1日—2019年2月28日遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科住院患者的臨床資料。符合入組標(biāo)準(zhǔn)者64例，其中男33例，女31例;最大年齡94歲，最小年齡48歲，平均年齡67.8歲。病理：腺癌18例，鱗癌10例，小細(xì)胞癌4例，小細(xì)胞癌合并腺樣分化1例，小細(xì)胞未分化癌伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化1例，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，漿液性乳頭狀囊腺癌1例，細(xì)胞增生活躍，有交界性或潛在惡性改變1例，腺鱗癌1例，影像診斷25例。既往抗腫瘤治療情況：手術(shù)15例;靶向治療25例，靶向治療藥物有吉非替尼、厄洛替尼、?？颂婺?、奧西替尼、阿帕替尼、貝伐珠單抗、司美替尼、卡博替尼、樂伐替尼、CT-707;化療26例;放療18例;神經(jīng)阻滯術(shù)1例;生物免疫治療4例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)病理學(xué)和（或）影像學(xué)臨床明確診斷為肺癌，且腫瘤臨床分期均為Ⅳ期（TNM分期為T任何N任何M1b或M1c，單發(fā)或多發(fā)遠處轉(zhuǎn)移者），診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）原發(fā)性肺癌診療指南[4];②預(yù)計生存期≥1個月;③中醫(yī)四診信息全面，參考林《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[5]肺癌證候要素進行辨證分型。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①兩種及兩種以上原發(fā)部位惡性腫瘤;②預(yù)計生存期<1個月;③中醫(yī)四診信息不全。

1.4研究及統(tǒng)計方法采用回顧性研究方法，收集符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料，使用WPS 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行量化處理，運用描述性分析、頻數(shù)分析等方法進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀64例患者入院時臨床癥狀表現(xiàn)為153種，共計576頻次。入院時癥狀出現(xiàn)頻率由高到低依次為：咳嗽（68.8%），乏力（67.2%），食欲減退（45.3%），氣短（45.3%），失眠（43.8%），便秘（25.0%），胸痛（20.3%），消瘦（20.3%），白痰（20.3%），喘促（20.3%）等，體現(xiàn)了晚期肺癌患者的常見癥狀特征。頻率≥10%的臨床癥狀如圖1所示。

2.2遠處轉(zhuǎn)移臟器64例患者的遠處轉(zhuǎn)移臟器出現(xiàn)7處，按頻率高低依次為：骨、腦、肝、腎上腺、腹腔、腎、胰頭。遠處轉(zhuǎn)移臟器的頻數(shù)分布見表1。

2.3辨證分型按證候要素統(tǒng)計64例患者的辨證分型，12例表現(xiàn)為單證，52例表現(xiàn)為復(fù)證。單證按頻率高低依次為痰濕證（7.8%），氣虛證（4.7%），熱毒證（4.7%），陰虛證（1.6%）;復(fù)證按頻率高低依次為氣虛痰濕證（17.2%），氣陰兩虛證（10.9%），氣虛痰濕血瘀證（9.4%），氣虛熱毒證（7.8%），氣虛血瘀證（7.8%），痰濕血瘀證（4.7%），氣虛痰濕熱毒證（3.1%），氣虛陰虛痰濕證（3.1%），氣虛陰虛血瘀證（3.1%），痰濕熱毒證（3.1%），陰虛痰濕證（3.1%），陰虛血瘀證（3.1%），氣虛血瘀痰濕熱毒證（1.6%），氣虛陰虛熱毒證（1.6%），陰虛熱毒證（1.6%）。

2.4中藥飲片使用情況納入64例患者，其中有46例患者口服中藥湯劑，統(tǒng)計46例患者的方藥，共使用中藥飲片162種。選取使用頻次≥10次的中藥（見圖2），參考衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》中藥功效分類方法進行功效分類。頻次較高的中藥有4類，依次為清熱藥（158頻次），化痰止咳平喘藥（155頻次），補虛藥（153頻次），利水滲濕藥（94頻次）。清熱藥包括清熱解毒藥白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、山慈菇等，清熱涼血藥玄參等，清熱瀉火藥夏枯草等，清熱燥濕藥黃芩等;補虛藥包括補氣藥甘草、太子參、白術(shù)、黃芪等，補血藥當(dāng)歸、白芍等，補陰藥麥冬等;化痰止咳平喘藥包括半夏、浙貝母、瓜蔞、膽南星、芥子、苦杏仁、紫蘇子、桔梗等;利水滲濕藥包括茯苓、薏苡仁、澤瀉、豬苓等。

3討論

在古代中醫(yī)文獻中未見肺癌病名，根據(jù)其癥狀及體征，將其歸屬于肺積、息賁、咳嗽、勞咳、喘息、胸痛、痰飲等病證探討的范疇[5]?！端貑枴た日摗氛f：“肺咳之狀，咳而喘息有音，甚則唾血……”這些癥狀在肺癌中均可見到?！端貑枴び駲C真臟論》說：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項……”等，頗似肺癌晚期之表現(xiàn)。張仲景《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中的“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫”的肺痿，“咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)……咳唾膿血”的肺癰，也可見于肺癌病人。明代張景岳描述：“勞嗽，聲啞，聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死?！逼鋵谒园Y狀的描述，大抵與肺癌晚期發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫喉返神經(jīng)而導(dǎo)致聲啞相似。幾乎所有的古代及近代醫(yī)學(xué)家都認(rèn)為此類疾病治療起來十分困難，預(yù)后不佳[5]。

本研究統(tǒng)計了患者入院時的臨床癥狀，肺癌患者處于晚期階段時，癥狀繁多，以全身腫瘤消耗癥狀為主，占比較大的為乏力，食欲減退，消瘦，失眠，便秘等脾系癥狀，以及咳嗽，氣短，胸痛，咳痰，喘促等肺系癥狀。晚期肺癌起于正氣不足，正不勝邪，腎陰腎陽消耗，本階段必有病灶，即有邪氣阻滯，邪氣阻滯經(jīng)絡(luò)不通，則脾氣不能散精上輸于肺，加之邪氣消耗，致肺精氣虧虛，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道等功能下降;肺朝百脈，癌毒伺機流散，致臟腑功能失調(diào)，其病理產(chǎn)物痰濕、瘀血等有形之邪更助邪勢，如此循環(huán)則病人一日重過一日。腎虛則骨空髓消，遠處轉(zhuǎn)移以骨轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移為多，何偉[6]認(rèn)為中晚期肺癌遠處轉(zhuǎn)移病機為“風(fēng)毒入絡(luò)”，外感風(fēng)毒走息道而入肺絡(luò)，內(nèi)生風(fēng)毒襲絡(luò)脈及三焦，加之肝腎等臟腑虛損，致風(fēng)毒流竄骨腔及腦竅髓絡(luò)，終成遠處轉(zhuǎn)移之象。本研究發(fā)現(xiàn)晚期肺癌患者病機常虛實夾雜，辨證分型以氣虛痰濕證、氣陰兩虛證占比較大。醫(yī)者須謹(jǐn)查病機，祛其邪、通其絡(luò)、補其虛，方有回轉(zhuǎn)之機。目前我國許多腫瘤患者發(fā)現(xiàn)時已不是早期癌，在治療的過程中疾病或有不斷進展，不都具有行根治性手術(shù)的機會。還有部分患者的身體狀態(tài)不能滿足行放化療的要求，而且常規(guī)治療也不可能完全殺死腫瘤細(xì)胞，加之晚期腫瘤患者癥狀繁雜，其治療目標(biāo)在于延長生存期，提高生存質(zhì)量。臨床醫(yī)生不僅要關(guān)注腫瘤的局部，更要顧全整個機體，照護患者的精氣神，其中包括患者的心理、精神及其社會適應(yīng)能力，從而使治療效果具有更加全面、實用的綜合價值[7，8]。

分析中藥飲片使用情況，歸納使用頻次較高的中藥有清熱藥、化痰止咳平喘藥、補虛藥、利水滲濕藥等，清熱藥中白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓、山慈菇、夏枯草等具有清熱解毒、軟堅散結(jié)之功，屬于祛邪中藥[9，10]，治療取其抗腫瘤功效，其中白花蛇舌草中藥提取物的藥理學(xué)研究顯示有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進凋亡的作用[11]，浙貝母的主要成分浙貝母堿能夠逆轉(zhuǎn)鉑類藥物的多藥耐藥[12]。方藥多以六君子湯、柴胡加龍骨牡蠣湯為基本方加減。六君子湯具有益氣健脾、燥濕化痰之功，方中太子參甘苦平，入脾、肺經(jīng)，藥性平和，潤肺生津、益氣健脾，其補氣作用不及黨參，故而較少壅滯氣機;白術(shù)氣香、味甘溫，兼苦燥之性，入脾、胃經(jīng)，甘溫益氣，苦燥祛濕，為補脾氣第一要藥;茯苓甘淡，淡滲利濕健脾，與白術(shù)相配，健脾祛濕之功更著;半夏辛溫，入脾、胃、肺經(jīng)，燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)、消腫止痛，痰去而脾運自健。陳皮利氣健脾，燥濕化痰，甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥[13]。相關(guān)文獻研究[14]發(fā)現(xiàn)晚期肺癌用藥多以六君子湯為基礎(chǔ)方，采用“培土生金”之法，著重補虛。亦有實驗研究[15]發(fā)現(xiàn)六君子湯含藥血清可能通過降低MMP-9（matrix metalloproteinase-9，基質(zhì)金屬蛋白酶-9）和整合素β1蛋白的表達以減緩TGF-β1介導(dǎo)的A549細(xì)胞的遷移程度。肺積寧方[16]是科室應(yīng)用于肺癌治療的常用方，主要由柴胡加龍骨牡蠣湯加減而來，具有和解少陽、重鎮(zhèn)安神之效，方中柴胡除寒熱邪氣，推陳致新，葉天士《本草經(jīng)解》述“柴胡氣平，稟天中正之氣，味苦無毒，得地炎上之火味。膽者中正之官，相火之腑，所以獨入足少陽膽經(jīng)……其主心腹腸胃中結(jié)氣者，心腹腸胃，五臟六腑也，臟腑共十二經(jīng)，凡十一臟皆取決于膽;柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則十一臟從之宣化，故心腹腸胃中，凡有結(jié)氣，皆能散之也?！饼埞?、牡蠣收斂神氣而安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》述“龍骨主心腹鬼疰，咳逆，癥瘕堅結(jié)。牡蠣主驚、恚、怒氣，除拘緩，久服強骨節(jié)，殺邪鬼?！避蜍呓∑⑿袣舛”?。人參、炙甘草可益心肺之氣，柴胡、黃芩、半夏啟少陽三焦之樞，宣暢三焦，運轉(zhuǎn)氣機。周立江等[16]研究發(fā)現(xiàn)肺積寧方水提物可能通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路來發(fā)揮抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)細(xì)胞自噬的作用。相關(guān)臨床研究[17]還認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯可輔助提高肺癌輕度疼痛患者的鎮(zhèn)痛效果，降低不良反應(yīng)的發(fā)生，改善T細(xì)胞亞群免疫功能。

有學(xué)者指出，中藥具有雙向調(diào)節(jié)作用，能夠調(diào)節(jié)患者的免疫力，改善癥狀，減輕化療藥等的不良反應(yīng)，同時能穩(wěn)定腫瘤增長，通過對癥治療能夠提高患者的生存質(zhì)量[18-19]。朱穎[20]認(rèn)為依據(jù)脾胃升降理論，運用健脾益氣中藥為主辨證施治，可以有效地改善晚期腫瘤患者的臨床癥狀，提高生存質(zhì)量?？傊砥诜伟┗颊甙Y狀繁復(fù)，以肺系及脾系癥狀出現(xiàn)頻率較高，病機復(fù)雜，常多種證候要素兼?zhèn)?，臨證時需仔細(xì)鑒別，重點從癥狀入手，深入研究癥狀發(fā)生機理，從“一元論”角度分析患者病機，辨證論治應(yīng)用中藥治療，有利于減輕患者不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量，對指導(dǎo)臨床診療具有較大意義。

參考文獻：

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[2]石遠凱，孫燕，于金明，等.中國晚期原發(fā)性肺癌診治專家共識（2016年版）[J].中國肺癌雜志，2016，19（1）：1-15.

[3]董智，趙軍，柳晨，等.肺癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識（2019版）[J].中國肺癌雜志，2019，22（4）：187-207.