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        系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者甲襞微循環(huán)特征分析

        2020-08-14 10:15:19滕超張蕾張麗琴吳洋
        云南中醫(yī)中藥雜志 2020年5期
        關(guān)鍵詞:肺動(dòng)脈高壓

        滕超 張蕾 張麗琴 吳洋

        摘要:目的分析系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者甲襞微循環(huán)改變的特征,探析其在診斷系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動(dòng)脈高壓中的作用及現(xiàn)實(shí)意義。方法選取云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科2018年1月—2018年12月收治的系統(tǒng)性硬化癥患者55例,按照是否并發(fā)肺動(dòng)脈高壓分成系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動(dòng)脈高壓組(SSc-PAH,n=29)以及系統(tǒng)性硬化癥未并發(fā)肺動(dòng)脈高壓組(n=26)),在本科對(duì)其行甲襞微循環(huán)檢測(cè),分析2組患者甲襞微循環(huán)各項(xiàng)積分差別,探析其與系統(tǒng)性硬化癥患者甲襞微循環(huán)積分之間的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果SSc-PAH組的患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均顯著高于未并發(fā)PAH的SSc患者(t=4.582,3.841,4.112,3.128,P<0.05);在甲襞微循環(huán)特征上SSc-PAH組與SSc未并發(fā)PAH組比較,SSc-PAH組管袢清晰度較差,模糊管袢比重顯著高于未并發(fā)PAH組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),SSc-PAH組管袢畸形、管袢短縮、管袢細(xì)窄、管袢數(shù)少(乳頭以平坦或淺波紋狀多見(jiàn))、袢周滲出、袢周出血占比均明顯高于未并發(fā)PAH組,2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論甲襞微循環(huán)在系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者管袢清晰度及形態(tài)等較系統(tǒng)性硬化癥未并發(fā)肺動(dòng)脈高壓患者有顯著改變,表明甲襞微循環(huán)可以作為診斷系統(tǒng)性硬化癥患者肺動(dòng)脈高壓的一項(xiàng)輔助檢查。

        關(guān)鍵詞:系統(tǒng)性硬化癥;肺動(dòng)脈高壓;甲襞微循環(huán)

        中圖分類號(hào):R593.25文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B文章編號(hào):1007-2349(2020)04-0027-04

        系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)又稱硬皮病,是一種病因不明、發(fā)病率不太高的結(jié)締組織病,以免疫失調(diào)、血管病變、炎癥、皮膚及內(nèi)臟的過(guò)度纖維化為主要特點(diǎn)[1]。世界各地均有患病,患病率在(0.7~50)/10萬(wàn),可因地理位置、種族等有很大差異[2]。SSc的發(fā)病機(jī)理主要是血管、免疫和纖維過(guò)程間復(fù)雜的相互反應(yīng),微血管病變?cè)赟Sc發(fā)病機(jī)理中占有重要位置。[1]。SSc臨床表現(xiàn)多樣,包括雷諾現(xiàn)象、皮膚增厚、皮膚腫脹變厚變硬、毛細(xì)血管擴(kuò)張、甲襞毛細(xì)血管異常、肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)和間質(zhì)性肺病(interstitial lung disease,ILD)、胃腸道并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥及心血管并發(fā)癥等[3]。隨著臨床ACEI類藥物使用增加以及血透技術(shù)的革新,系統(tǒng)性硬化腎危象發(fā)生比重逐年下降,轉(zhuǎn)而肺部成為其攻擊的主要臟器,其中PAH已成為SSc死亡的主要關(guān)注點(diǎn)之一,西班牙最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了這一點(diǎn)[4]。研究表明SSc-PAH患者在沒(méi)有治療的情況下,其平均存活時(shí)間為1年,與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相比,其死亡風(fēng)險(xiǎn)上升了3倍。同時(shí),循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)改善PAH預(yù)后主要在于及早發(fā)現(xiàn)、及早治療[5]。甲襞微循環(huán)檢測(cè)是鏡下直接觀察指甲根部毛細(xì)血管反映微血管灌注情況,同時(shí)對(duì)人體大循化情況有一定的提示。2013年ACR/EULAR對(duì)1980年ACR發(fā)布的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了首次修訂,新增“甲襞毛細(xì)血管異?!?,細(xì)化和突出了SSc特征性毛細(xì)血管改變可以作為SSc的診斷依據(jù)[6]。本研究通過(guò)分析SSc與SSc并發(fā)PAH患者甲襞微循環(huán)差別,探析甲襞微循環(huán)在SSc合并PAH早期診斷的價(jià)值。

        1資料與方法

        1.1一般資料本研究選取2018年1月—2018年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科收治的SSc患者55例。其中女43例,男12例;按照是否并發(fā)PAH分為:SSc-PAH組29例,其中男3例,女26例,年齡32~50歲之間,平均(42.1±6.4)歲,發(fā)病病程在3~8 a不等,平均為(5.16±1.50)a;SSc未并發(fā)PAH組26例,其中男1例,女25例,年齡31~53歲之間,平均(41.8±7.1)歲,發(fā)病病程在3~10 a不等,平均為(5.0±1.6)a。所有患者均排除并發(fā)其他風(fēng)濕科疾病者。2組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

        1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)SSc的診斷標(biāo)準(zhǔn):符合1980年ACR的SSc診斷標(biāo)準(zhǔn)或2013年ACR/EULAR SSc新診斷標(biāo)準(zhǔn)≥9分就可診斷為SSc;PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn):采用2004年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)診治指南[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行心臟彩超檢查或者經(jīng)患者同意采用右心導(dǎo)管結(jié)合心電圖及胸片,測(cè)算出肺動(dòng)脈平均壓力在靜息狀態(tài)下>25 mmHg或運(yùn)動(dòng)后>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)即診斷為PAH。

        1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)①SSc及PAH診斷明確。②患者病歷記錄及檢查資料完整無(wú)丟失。③甲襞微循環(huán)檢測(cè)與心臟彩超檢查時(shí)間間隔不能超過(guò)3個(gè)月。

        1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并肺部或其他部位感染。②確診時(shí)合并惡性腫瘤。③既往使用可致肺動(dòng)脈高壓的藥物(苯氟雷司、干擾素、冰毒等)。④既往心血管疾病病史。⑤環(huán)指指端存在潰瘍瘢痕、壞疽或指端缺如。⑥合并肺間質(zhì)病變。⑦合并塵肺。

        1.5甲襞微循環(huán)檢測(cè)每天早晨9:00~11:00在云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科B超室,[HJ2.8mm]檢查前使室內(nèi)溫度及濕度相對(duì)恒定;檢查前安靜休息半小時(shí);檢查前1 h內(nèi)禁止服用食物、對(duì)心血管系統(tǒng)和毛細(xì)血管有作用的藥物以及洗手;女性避開(kāi)月經(jīng)期;囑患者坐位,放松,在其左手環(huán)指指甲根部皮膚皺褶處滴1~2滴香柏油,涂勻,將手指平放在彩色微循環(huán)檢測(cè)儀(徐州同人醫(yī)療電子科技有限公司生產(chǎn),型號(hào)TR8000B型)的凹槽中,保持左手環(huán)指末端和心臟在同一平面,通過(guò)電腦顯示器觀察患者左手環(huán)指甲襞上皮下真皮乳頭內(nèi)第1排毛細(xì)血管,同時(shí)對(duì)圖像資料處理后,檢測(cè)結(jié)果詳盡保留于電腦內(nèi),通過(guò)最少2名本科甲襞微循環(huán)專家對(duì)患者結(jié)果進(jìn)行分析[8]。

        1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0計(jì)算軟件對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示,符合正態(tài)分布的兩樣本均數(shù)相比運(yùn)用t檢驗(yàn),多樣本比較運(yùn)用方差分析,不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2結(jié)果

        2.12組甲襞微循環(huán)積分比較與未并發(fā)PAH的SSc患者相比,并發(fā)PAH的SSc患者甲襞微循環(huán)形態(tài)積分、流態(tài)積分、袢周積分和總積分均顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

        2.22組患者甲襞微循環(huán)特征比較SSc-PAH組與 SSc未并發(fā)PAH組比較,SSc-PAH組管袢清晰度較差,模糊管袢比重顯著高于未并發(fā)PAH組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);SSc-PAH組管袢畸形、管袢短縮、管袢細(xì)窄、管袢數(shù)少(乳頭以平坦或淺波紋狀多見(jiàn))、袢周滲出、袢周出血占比均明顯高于未并發(fā)PAH組,2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余的微循環(huán)特征,2組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

        3討論

        隨著1973年首次報(bào)道了SSc患者毛細(xì)血管特征性變化,越來(lái)越多醫(yī)生的關(guān)注微血管病變的早期檢查手段[9]。PAH是SSc的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,其發(fā)病機(jī)理可分為兩種,一種是疾病累及肺組織引起的ILD,從而導(dǎo)致PAH。另一種即繼發(fā)性PAH,如SSc患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,運(yùn)動(dòng)性變差,血管收縮,肺動(dòng)脈壓力上升。同時(shí)臨床上合并PAH起病隱匿,早期不易察覺(jué),容易被忽視,一旦發(fā)病進(jìn)展較快,現(xiàn)已成為該病死亡的首要原因之一[10]。因此,及早篩査,明確診斷,改善預(yù)后是亟待解決的問(wèn)題。盡管臨床中右心導(dǎo)管術(shù)是公認(rèn)的診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn),但其本身的有創(chuàng)性及不易被大多患者所接受,臨床推廣較為困難,故尋找一種相對(duì)安全有效、易被病患接受的檢測(cè)方法顯得尤為重要。

        甲襞微循環(huán)檢測(cè)是鏡下直接觀察指甲根部毛細(xì)血管反映微血管灌注情況,該檢測(cè)無(wú)創(chuàng),可操作性及重復(fù)性強(qiáng),容易被更多患者接受[11]。SSc患者并發(fā)PAH時(shí),分析本研究中PAH組患者鏡下毛細(xì)血管流速、血管運(yùn)動(dòng)性、袢周出血、乳頭平坦異常的原因可能是微血管病變累及肺部并發(fā)PAH,患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能嚴(yán)重受損,NO的合成受阻,肺部血管收縮,導(dǎo)致毛細(xì)血管的血流速度減慢,血管舒張功能變差[12],鏡下所表現(xiàn)出來(lái)的即袢周的出血及平坦的乳頭。因此對(duì)于??漆t(yī)生而言,SSc患者進(jìn)行甲襞微循環(huán)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)總積分升高時(shí),并發(fā)PAH的風(fēng)險(xiǎn)也在增加,說(shuō)明對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)SSc患者是否并發(fā)PAH甲襞微循環(huán)檢測(cè)具有重要參考價(jià)值。同時(shí)此次研究發(fā)現(xiàn)SSc并發(fā)PAH的患者,36.4%的患者鏡下乳頭為平坦,提示臨床中對(duì)于甲襞微循環(huán)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)乳頭平坦的SSc患者應(yīng)該引起醫(yī)生的重視,需進(jìn)一步完善心臟彩超或右心導(dǎo)管檢查明確診斷。

        綜上所述,對(duì)于早期篩查SSc患者是否并發(fā)PAH,臨床中除了常規(guī)檢查外,應(yīng)該重視甲襞微循環(huán)檢測(cè)這項(xiàng)既簡(jiǎn)單且易被接受的檢查,改善PAH預(yù)后主要在于及早發(fā)現(xiàn)、及早治療,對(duì)于SSc微循環(huán)特征異?;颊邞?yīng)引起重視,進(jìn)一步行相關(guān)檢查明確診斷[13]。

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        (收稿日期:2020-01-19)

        基金項(xiàng)目:云南省衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2018NS0041)

        作者簡(jiǎn)介:滕超(1994-),男,在讀碩士研究生,研究方向:中西醫(yī)結(jié)合臨床風(fēng)濕病的防治與研究。

        通信作者:吳洋,E-mail:wuyang201719@126.com

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