張永樂　張軍　曹力明

摘要：目的探討自擬逐瘀湯對(duì)冠脈支架術(shù)后再狹窄的防治作用。方法選擇2014年1月—2017年10月在本院接受冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）的急性冠脈綜合征患者 60 例，隨機(jī)分為治療組（30例）與對(duì)照組（30例）。對(duì)照組常規(guī)給予氯吡格雷、阿司匹林等西藥治療。治療組在對(duì)照組的用藥基礎(chǔ)上服用自擬逐瘀湯。對(duì)2組患者均于手術(shù)后72? h、3 個(gè)月、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪。結(jié)果治療組的患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病率為0%;對(duì)照組的患者支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病率約為6.7%，治療組患者的再狹窄發(fā)病率明顯要低于對(duì)照組（P<0.05），并且發(fā)現(xiàn)治療組患者的心絞痛癥狀復(fù)發(fā)率及發(fā)生不良心臟事件的比率低于對(duì)照組（P<0.05）。2組患者治療后總有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組治療前后血瘀證積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組經(jīng)過治療后血瘀證積分是明顯低于治療前，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的差異，與對(duì)照組患者比較結(jié)果是治療后患者的血瘀積分是明顯減低的。結(jié)論在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用自擬逐瘀湯對(duì)冠心病患者支架術(shù)后再狹窄有一定的預(yù)防作用。

關(guān)鍵詞：冠脈支架置入術(shù);再狹窄;自擬逐瘀湯

中圖分類號(hào)：R541.4文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2020）04-0013-04

Clinical Study on Self-made Stasis-expelling Decoction for Prevention and Treatmentof Restenosis after Coronary Stent Operation

ZHANG Yong-le，ZHANG Jun，CAO Li-ming

（Traditional Chinese Medicine Hospital of Wuqing District of Tianjin City，Tianjin，Tianjin 301700，China）

【Abstract】Objective：To study the prevention and treatment effects of self-made Stasis-expelling Decoction on restenosis after coronary stenting. Methods：60 patients with acute coronary syndrome who underwent percutaneous coronary intervention（PCI）in our hospital from January 2014 to October 2017 were randomly divided into a treatment group（30 cases）and a control group（30 cases）. The control group was routinely given clopidogrel，aspirin and other western medicines and the treatment group took self-made Stasis-expelling Decoction in the baseline of the medication of the control group. The patients in both groups were followed up for 72 hours，3 months and 6 months after surgery. Results：The incidence of in-stent restenosis in the treatment group was 0% and the incidence of in-stent restenosis in the control group was about 6.7%. The incidence of restenosis in the treatment group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），and the findings showed the recurrence rate of angina symptoms and the rate of adverse cardiac events in the treatment group were lower than those in the control group（P<0.05）. There was no statistical difference in the total effective rate between the two groups after treatment. The scores of blood stasis syndrome in the control group before and after treatment were not statistically different. The scores of the blood stasis syndrome in the treatment group after treatment were significantly lower than those before treatment. There was a statistical difference between the two groups. The blood stasis score significantly reduced. Conclusion：On the basis of conventional western medicine treatment，the self-made Stasis-expelling Decoction has a certain preventive effect on restenosis after stenting in patients with coronary heart disease.

【Key words】coronary stenting，restenosis，self-made Stasis-expelling Decoction

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療術(shù)（PCI）已經(jīng)是目前西方醫(yī)學(xué)臨床上比較公認(rèn)的方法，適用于冠心病的有效治療，但與此同時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入手術(shù)后患者在6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病率高達(dá)20%-30%左右[1]，這使得患者的遠(yuǎn)期治療效果受到了比較嚴(yán)重的影響。本院制定課題進(jìn)行研究的宗旨在于為本院陳寶貴教授的自擬逐瘀湯進(jìn)行科學(xué)研究，其可以有效用于防治冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的再狹窄，并為臨床提供比較科學(xué)的依據(jù)，為冠狀動(dòng)脈支架患者術(shù)后的再狹窄問題提供新的治療藥物，減少此疾病的的臨床發(fā)病率，從而創(chuàng)造較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料在患者知情同意下，選取2014年1月—2016年3月，就診于武清區(qū)中醫(yī)院心血管病二科住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60 例，病例的排除標(biāo)準(zhǔn)為：患者已經(jīng)發(fā)生了比較嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥;患者存在比較嚴(yán)重的肝臟或者腎臟功能的損害;患者存在嚴(yán)重的低蛋白血癥，或者存在嚴(yán)重貧血或白細(xì)胞及血小板的減低。腦、心、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病，血液系統(tǒng)疾病，精神病患者。

2組患者一般情況比較：2組患者在性別、年齡、病種、伴隨疾病、應(yīng)用藥物等方面的差異無顯著性（P>0.05），基線穩(wěn)定具有可比性，見表 1。

1.2分組施藥分為對(duì)照組、治療組2組，每組30例受試者。（1）對(duì)照組：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）或者冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（PCI）后根據(jù)患者自身的情況可采用橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈的手術(shù)徑路，按照常規(guī)的方法進(jìn)行手術(shù)。冠脈介入的成功標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后即刻患者病變的血管內(nèi)直徑狹窄的百分?jǐn)?shù)應(yīng)該減少>20%及以上，并且殘余的冠脈狹窄應(yīng)<50%。用藥：服用阿司匹林（德國(guó)拜耳公司）300 mg（1次/d）1個(gè)月后改為100 m g（1次/d）并長(zhǎng)期服用、氯吡格雷（深圳信立泰公司）75 m g（1次/d）共12個(gè)月;術(shù)后應(yīng)用低分子量肝素（天津紅日藥業(yè)）4100單位皮下注射（1次/d）抗凝7 d?；颊叽嬖诤喜⒏哐獕翰』蛘?型糖尿病或者高脂血癥，應(yīng)該積極的給予相應(yīng)的控制血壓，控制血糖及降低血脂等臨床治療。共服藥6個(gè)月。

（2）治療組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，于手術(shù)當(dāng)日開始加服自擬逐瘀湯（黃芪15 g，太子參15 g，川芎10 g，玉竹15 g，葛根30 g，沉香3 g，厚樸10 g，三七粉3 g，土元10 g，甘草10 g）（批號(hào)：000261389），水煎300 mL，分早晚兩次溫服，日一劑。隨證加減：痰多者加膽南星，半夏，薤白;腹脹者加陳皮，枳殼;怕冷者加附子，肉桂。共服藥6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)（1）療效判定指標(biāo)：冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者在6個(gè)月內(nèi)的任意時(shí)間是否出現(xiàn)了心絞痛的臨床癥狀，如果患者出現(xiàn)了心絞痛的相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)在患者同意的情況下行冠狀動(dòng)脈的檢查，造影觀察患者支架內(nèi)的狹窄程度是否≥50%，如果支架內(nèi)狹窄≥50%即可診斷為再狹窄。（2）記錄患者是否在術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟事件，其中包括心源性的休克或者心臟復(fù)蘇或者發(fā)生急性心肌梗死，是否出現(xiàn)心源性的猝死。在隨訪的過程中如果患者退出或因非冠脈狹窄因素死亡，按隨機(jī)原則補(bǔ)充。（3）臨床療效的判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該參照我國(guó)制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，主要的觀察方向?yàn)榛颊叩呐R床癥狀包括胸悶或胸痛等，還包括患者的心電圖是否改善。具體標(biāo)準(zhǔn)為顯效：患者的臨床癥狀完全消失，心電圖表明患者心肌缺血得到明顯的改善;有效：患者的臨床癥狀有時(shí)會(huì)消失或者患病程度有所減輕，心電圖表明心肌缺血得到部分的改善;無效：患者的病情完全無好轉(zhuǎn)，心電圖未顯示缺血得到改善。（4）患者血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該參照我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)部活血化瘀專業(yè)委員會(huì)曾經(jīng)制定的相應(yīng)血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且應(yīng)該結(jié)合患者的具體發(fā)病特點(diǎn)，按照文獻(xiàn)[4]方法來給患者計(jì)分。于手術(shù)前及手術(shù)后6 個(gè)月各測(cè)定1 次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，根據(jù)樣本量估算公式計(jì)算，納入病例數(shù)為60例，計(jì)量資料用以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差的方式（x±s）表示，數(shù)據(jù)應(yīng)程正態(tài)分布并行方差齊性檢驗(yàn)，組內(nèi)或者組間的比較用應(yīng)用方差分析完成;如果為計(jì)數(shù)資料則采用率或者構(gòu)成比來表示，可采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后心絞痛的復(fù)發(fā)率和主要的不良心臟事件的發(fā)生的結(jié)果見表2。對(duì)照組患者中有11例患者出現(xiàn)了胸悶或者胸痛的癥狀，在治療組的患者中有4例患者出現(xiàn)了胸悶或者胸痛的癥狀，對(duì)照組患者的心絞痛發(fā)生率和主要心臟事件的發(fā)生率是要高于治療組患者的，2組樣本相比是有統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的意義的（P<0.05）。

2.2在對(duì)患者的隨訪過程中再狹窄的發(fā)病情況見表2。對(duì)照組中有2例發(fā)生了再狹窄。治療組患者中0例出現(xiàn)支架后再狹窄，治療組冠脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組的（P<0.05）。

2.32組患者臨床療效比較見表3，治療組患者的總有效率約為96.7%，對(duì)照組患者的總有效率約為93.3%，2組患者比較后差異是不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（P>0.05）。

2.42組治療前后癥狀積分比較對(duì)照組治療前后血瘀證積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組經(jīng)過治療后血瘀證積分明顯減低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），與對(duì)照組比較治療后血瘀積分明顯減低，說明自擬逐瘀湯具有改善患者血瘀表現(xiàn)的作用，2組治療前后血瘀證計(jì)分比較見表4。

3討論

由于冠狀動(dòng)脈再狹窄形成有較多因素參與，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合多手段的防治方法較多，但缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)和相應(yīng)指南[5-7]，中醫(yī)藥防治冠狀動(dòng)脈再狹窄的理論及方藥較少，因此進(jìn)一步尋求中醫(yī)藥防治冠脈支架術(shù)后再狹窄的有效方法的研究方興未艾。中醫(yī)藥是一門具有科學(xué)的辨治理論體系的學(xué)科，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人進(jìn)行綜合性的治療。如果要實(shí)現(xiàn)中藥在預(yù)防和治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的想法，就應(yīng)該對(duì)疾病進(jìn)行深入細(xì)致的研究，發(fā)現(xiàn)疾病證候的規(guī)律和相應(yīng)的病因病機(jī)，在綜合分析的基礎(chǔ)上應(yīng)確定正確的中醫(yī)治療治則，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究的成果，選擇最有效的方藥，來進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐R床方面及實(shí)驗(yàn)研究，才能探索出冠脈支架術(shù)后患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的真正有效的方藥[8-10]。

關(guān)于冠脈術(shù)后再狹窄的相關(guān)病因及病機(jī)，鄧鐵濤[11]認(rèn)為，冠脈支架后病機(jī)主要特點(diǎn)是“本虛為主，兼有邪實(shí)”。孫春霞[12]則認(rèn)為，瘀血才是最終導(dǎo)致患者冠脈介入術(shù)后再狹窄的最重要的病理因素。冠脈介入雖然能夠去除患者自身存在的病理產(chǎn)物，但是患者自身正虛的特點(diǎn)是沒有改變的，同時(shí)加上認(rèn)為的外源性的創(chuàng)傷則會(huì)加劇正虛的情況。在通常的情況下，冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的早期一般屬實(shí)證階段，以痰瘀互結(jié)多見，在患者手術(shù)的后期或者一些老年的患者則多屬虛證，患者一般表現(xiàn)為氣虛同時(shí)伴有血瘀。羅陸一[13]則認(rèn)為冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指的是五臟虛，標(biāo)實(shí)多為瘀血，在治療方面應(yīng)采用益肺補(bǔ)氣，養(yǎng)心健脾，健脾化痰，補(bǔ)腎活血，化痰通絡(luò)等治療方法。

PCI術(shù)開展至今，術(shù)后患者的再狹窄的問題一直困擾著醫(yī)生。再狹窄的發(fā)生機(jī)制很多，包括PCI術(shù)后患者由于內(nèi)皮細(xì)胞存在損傷、血管的牽張、血管內(nèi)膜存在撕裂等因素的影響，導(dǎo)致了局部血管形成了血栓[14-16]。在血栓形成之后血小板則釋放出了大量的生長(zhǎng)因子及血管活性的物質(zhì)，從而形成了新生的血管內(nèi)膜，最終導(dǎo)致了血管平滑肌內(nèi)細(xì)胞出現(xiàn)了明顯的增殖[17-20]?；颊吖跔顒?dòng)脈損傷之后，其血管中膜的平滑肌細(xì)胞則會(huì)出現(xiàn)比較異常的增殖過程[21]。PCI術(shù)后患者在術(shù)后的3～7 d，增生的血管平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜下進(jìn)行遷移，遷移的血管平滑肌細(xì)胞則會(huì)分泌比較大量的細(xì)胞基質(zhì)成分，并與平滑肌細(xì)胞一起導(dǎo)致新生內(nèi)膜的增厚，這種情況在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的表現(xiàn)是最為明顯的[22-24]。

自擬逐瘀湯是全國(guó)第三、四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，天津市首批名中醫(yī)陳寶貴教授治療冠脈支架術(shù)后再狹窄的經(jīng)驗(yàn)方，具有益氣養(yǎng)陰、活血理氣、化痰通絡(luò)功效，在本院被廣泛地應(yīng)用于冠脈支架術(shù)后再狹窄的防治。其中君藥黃芪、太子參，補(bǔ)益元?dú)猓庠跉馔鷦t血行;川芎、玉竹、葛根活血理氣通絡(luò)養(yǎng)陰而不傷血，用為臣藥;沉香、厚樸、三七粉、土元通經(jīng)活絡(luò)，周行全身，以行藥力，亦為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。全方的配伍特點(diǎn)是：重用補(bǔ)氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)，標(biāo)本兼顧;且補(bǔ)氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡(luò)通，諸癥向愈。自擬逐瘀湯為冠脈支架術(shù)后再狹窄提供新的治療藥物，減少此疾病的的臨床發(fā)病率，從而創(chuàng)造較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉曉，陸紅.PTCA術(shù)后再狹窄形成機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)心血管病研究，2007，5（11）：854-857.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥出版社，1993：46-49.

[3]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì).血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1987，7（3）：129.

[4]王階.活血化瘀研究與臨床[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1993：7.

[5]郝方方，滕文慧，胡慶婷，等.椎動(dòng)脈起始部支架植入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄危險(xiǎn)因素Meta分析[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2017（12）：1-8.

[6]劉珺，王博，顏瓊枝，等.顏乾麟治療冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后血管內(nèi)再狹窄經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2017，58（13）：1100-1103.

[7]田云濤，馮偉，胡育英，等.同種和不同種藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架內(nèi)再狹窄有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2017，25（1）：71-77.

[8]江華，曹紅，劉永勝，等.HB-EGF、白介素-18與白介素-10在冠脈支架內(nèi)再狹窄的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（11）：1907-1908.

[9]任冬冬，賈合磊，郭燕可，等.活血通脈湯聯(lián)合西藥對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后再狹窄患者的影響[J].中醫(yī)雜志，2016，57（4）：311-315.

[10]陳胤峰，李敏，王階.從瘀熱互結(jié)論治經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄炎性反應(yīng)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（11）：3833-3836.

[11]張敏州，王磊.鄧鐵濤教授論治冠心病介入術(shù)后病證的學(xué)術(shù)思想探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2006，14（1）：32-33.

[12]孫春霞.冠心病介入術(shù)后再狹窄辨證分型研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2005，14（11）：1076-1077.

[13]羅陸一.冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后再狹窄的中醫(yī)療法[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（6）：969-971.

[14]張改，陳巍，林平.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（10）：1194-1198.

[15]曹路，趙翠，叢洪良，等.替米沙坦對(duì)兔髂動(dòng)脈再狹窄模型新生內(nèi)膜增殖的影響[J].中華高血壓雜志，2015，23（5）：445-451.

[16]畢穎斐，毛靜遠(yuǎn)，王賢良，等.中醫(yī)藥防治冠心病臨床優(yōu)勢(shì)及有關(guān)療效評(píng)價(jià)的思考[J].中醫(yī)雜志，2015，56（5）：437-440.

[17]何慶勇，王階，張?jiān)蕩X，等.冠心病介入術(shù)后再狹窄危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)，2008，8（10）：210.

[18]王意忠，丁明超，成雪，等.益氣養(yǎng)陰化瘀方對(duì)糖尿病犬下肢動(dòng)脈介入成形術(shù)后血管再狹窄的影響[J].中醫(yī)雜志，2014，55（24）：2134-2138.

[19]陸宏偉，張健，陳欣，等.通心絡(luò)膠囊聯(lián)合西藥預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄90例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，2014，55（24）：2117-2120.

[20]羅江賓，王天松，方明.斑塊成份對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄的影響[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（3）：176-178.

[21]陳勇峻.PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄機(jī)制及防治措施[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（33）：7223-7224.

[22]孟偉，李本志，王希法，等.郭維琴辨治冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2013，54（11）：912-914.

[23]張文廣，裴漢軍，吳永健，等.藥物洗脫支架治療糖尿病合并冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄遠(yuǎn)期療效及安全性觀察[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2013，28（2）：96-99.

[24]陸元喜，李浪.支架內(nèi)再狹窄的治療進(jìn)展[J].中國(guó)循環(huán)雜志，2016，31（5）：515-517.

（收稿日期：2019-12-05）

基金項(xiàng)目：天津市武清區(qū)科技發(fā)展計(jì)劃（wqkj201306）

作者簡(jiǎn)介：張永樂（1982-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病。

通信作者：張軍，E-mail：349697671@qq.com