劉偉明, 周鋒, 舒愛(ài)華

(三峽大學(xué)人民醫(yī)院 宜昌市第一人民醫(yī)院麻醉科, 湖北 宜昌 443000)

疼痛帶來(lái)的一系列病理生理改變, 會(huì)增加高齡患者的心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù), 延長(zhǎng)患者臥床時(shí)間, 增加下肢血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。有效的鎮(zhèn)痛不僅可以緩解手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng), 還可以減少患者住院時(shí)間。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展, 神經(jīng)阻滯在可視化的情況下, 更加精準(zhǔn)有效, 可為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)患者提供良好的鎮(zhèn)痛效果, 改善患者術(shù)后的舒適度。

1 常用的神經(jīng)阻滯

1.1 腰叢神經(jīng)阻滯(lumbar plexus block, LPB)

LPB主要由部分T12、L1-4神經(jīng)纖維組成, 主要阻滯走行于腰肌間隙的股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)。超聲引導(dǎo)下的LPB的方法有很多, 大部分方法通常是將探頭置于背部橫向或縱向。由Lin等[1]描述的“三葉草”法超聲引導(dǎo)的LPB將探頭放置于患者側(cè)腹部掃描, 能夠有效避免骨性結(jié)構(gòu)的干擾, 由腰大肌、腰方肌、豎脊肌和腰椎橫突構(gòu)成的“三葉草”結(jié)構(gòu)顯影清晰, 阻滯成功率達(dá)100%。研究表明[2]在THA中使用外周神經(jīng)阻滯的方法能夠降低術(shù)中失血和術(shù)后深靜脈血栓的形成。同時(shí)在THA中, 使用LPB和單純的全身麻醉相比較, 術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的風(fēng)險(xiǎn)較低[3]。有報(bào)道[4]單次注射LPB可降低疼痛評(píng)分和術(shù)后嗎啡需求, 持續(xù)的LPB可在最初48 h內(nèi)[5]有效緩解疼痛, 并減少達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)所需的時(shí)間[6]。馬立君等[7]研究全麻聯(lián)合LPB能夠有效減少全麻中阿片類(lèi)藥物的使用, 縮短拔管時(shí)間, 減少蘇醒時(shí)間。LPB的鎮(zhèn)痛效果與硬膜外麻醉的相同, 但是惡心、尿潴留、運(yùn)動(dòng)阻滯、低血壓發(fā)生率較少。有研究表明, 連續(xù)LPB與連續(xù)股神經(jīng)阻滯相比較, 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果是等效的[8]。然而, 腰叢位置深, 感染風(fēng)險(xiǎn)較大, 鑒于這些風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果, LPB的指征似乎正在縮小。

1.2 髂筋膜阻滯(fascia iliaca block, FIB)

FIB是在髂筋膜間隙內(nèi)注入局麻藥, 阻滯其間隙內(nèi)的神經(jīng), 相比于其他神經(jīng)阻滯的方式, 阻滯效果明顯, 廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[9]。有研究發(fā)現(xiàn)[10], 在腹股溝韌帶上方注入局麻藥, 可同時(shí)阻滯這3條神經(jīng), 提出了該種阻滯方案, 但是臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該阻滯方法存在阻滯不全的情況。Eastburn等[11]發(fā)現(xiàn)這種操作手法, 有部分患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)切口區(qū)域疼痛, 這可能是股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不全, 導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的原因。而且對(duì)于年輕的麻醉醫(yī)生, 掌握傳統(tǒng)的FIB操作有一定困難, 原因是老年患者和肥胖患者在超聲上顯影不清。Bullock等[12]通過(guò)將其改良, 在髂前上棘附近進(jìn)行阻滯, 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)阻滯。Memtsoudis等[13]研究發(fā)現(xiàn), 改良的FIB減少患者術(shù)后阿片類(lèi)藥物使用量的同時(shí)也可改善患者的術(shù)后疼痛情況。與股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block, FNB)技術(shù)相比, FIB可能具有固有的安全優(yōu)勢(shì), 因?yàn)榇┐滩课贿h(yuǎn)離大血管和股神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)FIB可立即減輕疼痛, 并使更大比例的患者在4～8 h內(nèi)達(dá)到臨床上有意義的疼痛減少[14]。單次注射FIB技術(shù)可提供有效鎮(zhèn)痛數(shù)小時(shí)甚至長(zhǎng)達(dá)2 d[15]。預(yù)計(jì)住院時(shí)間較長(zhǎng), 可插入導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)的區(qū)域鎮(zhèn)痛, 對(duì)患者的預(yù)后有潛在的好處, 特別是認(rèn)知障礙[16]。與芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛相比, 術(shù)后48 h持續(xù)的FIB可降低疼痛強(qiáng)度, 減輕術(shù)后惡心, 嘔吐, 瘙癢程度[17]。一項(xiàng)比較FNB和FIB的薈萃分析表明, FNB和FIB 2種技術(shù)都能最大限度地減少THA后患者的阿片消耗[18]。Rashiq等[19]比較髖部骨折術(shù)后多種疼痛治療方案, FIB對(duì)術(shù)后精神錯(cuò)亂有保護(hù)作用。

1.3 FNB

近年研究[20]報(bào)道股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)可顯著提高麻醉效果, 幫助穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué), 不良反應(yīng)較少, 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。B超引導(dǎo)下[21]的FNB具有操作簡(jiǎn)單、起效快及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn), 可減少傷害刺激對(duì)外周及中樞神經(jīng)的傳遞, 從而減輕術(shù)后疼痛, 降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。Wiesmann等[22]發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)手術(shù)行FNB的患者, 術(shù)后24 h內(nèi)全身鎮(zhèn)痛藥物消耗減少, 肺功能改善。同時(shí)連續(xù)FNB可以延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛, 當(dāng)導(dǎo)管適當(dāng)放置在股神經(jīng)旁邊時(shí), 有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng), 鎮(zhèn)痛的質(zhì)量是相當(dāng)于一個(gè)連續(xù)的LPB。但是, 成功的FNB會(huì)導(dǎo)致股四頭肌無(wú)力[23], 可能會(huì)損害下肢手術(shù)后的早期動(dòng)態(tài)能力[25], 但不一定會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。大規(guī)模的數(shù)據(jù)和研究表明一些其他因素(年齡、肥胖)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后跌倒及行走困難有關(guān)[24]。對(duì)于門(mén)診髖部手術(shù)(關(guān)節(jié)鏡檢查), 由于這種風(fēng)險(xiǎn), 可能不推薦常規(guī)FNB[25]。因此, 在進(jìn)行FNB時(shí), 應(yīng)該權(quán)衡其利弊, 應(yīng)向患者和照護(hù)人員提供肢體安全護(hù)理的明確指示[26]。

1.4 閉孔神經(jīng)阻滯(obturator nerve block, ONB)

閉孔神經(jīng)通過(guò)腰大肌下降, 通過(guò)閉孔管延伸到大腿前部。供應(yīng)髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)分支來(lái)自于閉孔神經(jīng), 或者來(lái)自不同水平的閉孔神經(jīng)分支[27]。ONB有很多不同的入路來(lái)執(zhí)行, 但髖關(guān)節(jié)成功鎮(zhèn)痛的目的應(yīng)該是在前路和后部分支分叉前進(jìn)行鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下腹股溝韌帶下面的ONB是一種很容易阻斷前后分割的技術(shù)[28], 但有可能阻滯不到髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)分支, 可能的原因?yàn)閇29], 支配髖關(guān)節(jié)的閉孔神經(jīng)分支的起始部位存在很大的變異, 臨床上在閉孔神經(jīng)以下的位置阻滯時(shí), 可能并不能阻滯從閉孔神經(jīng)之上分出的支配髖關(guān)節(jié)的閉孔神經(jīng)分支。此外, 髖關(guān)節(jié)有約50%的病例接受來(lái)源于腰叢的副閉孔神經(jīng), 進(jìn)行單純的ONB不可能阻滯到它。目前尚不清楚單獨(dú)ONB是否能顯著改善髖關(guān)節(jié)手術(shù)后急性疼痛的治療。一項(xiàng)RCT描述了[30]ONB和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯(lateral femoral cutaneous nerve, LFCN)聯(lián)合阻滯是控制髖部骨折術(shù)后急性疼痛的有效方法。然而, 現(xiàn)有的證據(jù)不足, 其結(jié)論有待進(jìn)一步研究。在髖部骨折或髖關(guān)節(jié)手術(shù)中, 在標(biāo)準(zhǔn)FNB中加入ONB用于鎮(zhèn)痛的臨床相關(guān)性, 或選擇性O(shè)NB與其他神經(jīng)叢或周?chē)窠?jīng)阻滯相比的可能優(yōu)勢(shì)尚不清楚。

1.5 LFCN

LFCN是腰叢的一個(gè)感覺(jué)分支, LFCN發(fā)出2～5個(gè)分支支配大腿的外上部皮膚。LFCN有助于髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛的控制, 但單獨(dú)應(yīng)用有限。單獨(dú)進(jìn)行LFCN的效果有限可能是由于手術(shù)切口(至少部分)延伸到LFCN所支配的皮膚區(qū)域之外。Thybo等[31]發(fā)現(xiàn) LFCN 可有效減少THA術(shù)后患者的活動(dòng)時(shí)的疼痛。但是, 該次試驗(yàn)無(wú)差異性的結(jié)果約42%。

1.6 筋膜間平面: 腰方肌阻滯(lumbar square muscle block, QLB)

腰方肌是位于腹后壁脊柱兩側(cè)的不規(guī)則扁肌, 起自第12肋骨下緣和第1-4腰椎橫突髂嵴的后部, 止于髂嵴上緣, 內(nèi)側(cè)為腰大肌, 后方為豎脊肌, 二者之間隔有胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TIF)的中層。QLB旨在阻斷胸腹神經(jīng)前支, 可延伸至腰叢上支和胸腹神經(jīng)外側(cè)皮支, 并可將注射物擴(kuò)散至椎旁間隙。文獻(xiàn)描述了多種入路: 側(cè)入路、后入路和前入路(經(jīng)肌肉)。不同的方法確定不同的注射方式, 受影響的皮膚組織從胸椎(T6)到腰椎(L2)不等[32]。以往QLB主要用于腹部手術(shù)[33], 但最近也被應(yīng)用于髖部骨折患者。有研究表明在股骨頸骨折患者中, 與使用阿片類(lèi)藥物較少的FNB相比, QLB在術(shù)后24 h內(nèi)可能導(dǎo)致更好的疼痛控制[34]。La Colla等[35]描述了QLB, 阻滯持續(xù)時(shí)間約30 h, 從T10延伸至L3皮膚, 沒(méi)有伴隨的肌肉無(wú)力。連續(xù)QLB加導(dǎo)管置入可以作為持續(xù)局部鎮(zhèn)痛的一種選擇, 在一份報(bào)告中, 0.2%羅哌卡因以7 mL/h的速度輸注, 在1例經(jīng)后路的原發(fā)性THA術(shù)中提供無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯的鎮(zhèn)痛[36]。然而, QLB鎮(zhèn)痛的真正機(jī)制尚不清楚。麻醉藥物沿TLF的局部擴(kuò)散被認(rèn)為是部分鎮(zhèn)痛的原因。TLF的特性解釋了另一種作用機(jī)制, 它嵌入了一個(gè)由交感神經(jīng)元組成的厚網(wǎng)絡(luò)。此外, 有高閾值和低閾值的機(jī)械感受器和疼痛感受器對(duì)局部麻醉劑的作用敏感, 至少可以部分解釋QLB的鎮(zhèn)痛作用[37]。

1.7 骶叢神經(jīng)阻滯

骶叢的主要分支有臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng)、股后側(cè)皮神經(jīng)、陰部神經(jīng)和坐骨神經(jīng), 主要支配大腿后方的臀部的感覺(jué)。研究報(bào)道[38]腰骶叢阻滯聯(lián)合全身麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn), 縮短蘇醒時(shí)間, 同時(shí), 術(shù)后也有良好的鎮(zhèn)痛效果。馬龍等[39]研究發(fā)現(xiàn)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯可迅速消除手術(shù)區(qū)域的疼痛, 減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng), 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果較好。盡管腰骶叢神經(jīng)阻滯能夠提供較好的鎮(zhèn)痛效果, 但該項(xiàng)技術(shù)操作難度大, 位置較深, 感染風(fēng)險(xiǎn)較高。近來(lái)研究報(bào)道[40]FIB較腰骶叢神經(jīng)阻滯安全性、成功率更高。因此, 骶叢神經(jīng)阻滯的在臨床上的應(yīng)用可能會(huì)有所限制。

2 展望與小結(jié)

隨著髖關(guān)節(jié)手術(shù)的大量開(kāi)展, 區(qū)域麻醉技術(shù)在術(shù)后疼痛管理和功能恢復(fù)方面提供了許多好處, 降低術(shù)后對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求, 并減少阿片藥物引起的相應(yīng)不良反應(yīng)和降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。既往的臨床實(shí)踐中, LPB、FNB、FIB有大量數(shù)據(jù)支持, 其他技術(shù), 如ONB、LFCN單獨(dú)應(yīng)用效果有限。較新的神經(jīng)阻滯, 如QLB, 還需要大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)去支持。因此, THA術(shù)后疼痛的管理, 沒(méi)有一種單一的技術(shù)或組合的技術(shù)被證明是優(yōu)越的。因此, 采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛方法, 能夠減少單一藥物帶來(lái)的不良反應(yīng), 達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果。