牛宣耀, 齊麗君, 楊中貞

(菏澤市立醫(yī)院麻醉科, 山東 菏澤 274000)

顱內動脈瘤是嚴重的腦部疾病, 目前臨床上治療顱內動脈瘤的首選方法是開顱動脈瘤夾閉術, 手術效果滿意[1]。但在臨床應用中發(fā)現行開顱動脈瘤夾閉術圍術期會產生多種并發(fā)癥, 如腦血管破裂、腦動脈痙攣、腦組織損傷等, 上述并發(fā)癥主要原因為開顱動脈瘤夾閉術引起腦內動脈血壓劇烈波動, 進而導致血管痙攣、腦氧代謝降低等[2]。研究發(fā)現, 增加麻醉深度和降壓可以有效改善或避免動脈血壓波動, 減少圍術期并發(fā)癥發(fā)生, 但如果降壓幅度過大, 則會導致腦灌注壓降低, 引起腦組織缺血缺氧, 影響預后[3]。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑, 是神經外科手術中重要的麻醉輔助用藥[4]。研究報道, 開顱動脈瘤夾閉術過程中使用右美托咪定, 可以有效的減少并發(fā)癥, 但目前臨床中有多種使用劑量, 缺少對比研究[5]。因此, 本研究探討了不同濃度右美托咪定對顱內動脈瘤患者的腦氧代謝及腦損傷的影響, 為選擇最佳劑量的右美托咪定用于開顱動脈瘤夾閉術提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2016-01/2019-10期間接受的60例顱內動脈瘤患者作為研究對象, 根據隨機數字表法分為高劑量組、低劑量組和對照組, 每組20例。本研究通過山東省菏澤市立醫(yī)院倫理委員會審核批準。納入標準:(1)符合顱內動脈瘤的診斷標準[7];(2)發(fā)病后首次在我院接受開顱動脈瘤夾閉術;(3)年齡>18周歲且<70周歲;(4)患者本人或監(jiān)護人對本研究內容知情且簽署知情同意書, 患者術前不知其被分配的組別情況。排除標準:(1)合并有其他心腦血管疾病或其他重要臟器功能損傷;(2)有顱內外科手術禁忌證;(3)對本研究中使用的藥物有禁忌證;(4)未能全程參加本研究。剔除標準: 研究期間死亡的患者。

1.2 麻醉方法

所有患者進入手術室后, 監(jiān)測生命體征, 測定呼吸頻率(RR)、血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)及腦電雙頻譜指數(BIS), 建立外周靜脈通道。高劑量組和低劑量組患者在麻醉誘導前20 min分別靶控輸注右美托咪定, 劑量分別為5 ng/mL和3 ng/mL, 對照組在相同的時間點輸注等量的生理鹽水, 維持該濃度直至手術結束。達到靶控濃度后3組均靜脈注射0.5 mg的長托寧、10.0 mg的順式阿曲庫銨、4.0 μg/kg的芬太尼、0.05 mg/kg的咪達唑侖、1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚, 誘導麻醉至意識消失, 待肌肉松弛后氣管內導管插管, 術中泵入6～10 mg/(kg·h)的丙泊酚、10 μg/(kg·h)的瑞芬太尼, 間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持麻醉狀態(tài)。所有研究對象的開顱動脈瘤夾閉術均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學 分別于誘導麻醉前、手術1 h、2 h和手術結束時監(jiān)測研究對象的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。

1.3.2 腦氧代謝指標 分別于誘導麻醉前、手術1 h、2 h和手術結束時, 使用便攜式血氣分析儀(Abbott公司, 美國)進行血氣分析, 監(jiān)測研究對象的動脈氧含量(CaO2)、頸內靜脈氧含量(CjvO2), 計算動脈頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CEO2)。Da-jvO2=CaO2-CjvO2, CEO2=Da-jvO2/CaO2。

1.3.3 神經損傷血清指標 分別與誘導麻醉前、手術結束時以及術后24 h時抽取肘靜脈血, 靜置, 3000 r/min離心10 min, 分離收集血清, 使用ELISA檢測血清中髓鞘堿性蛋白酶(myelin basic protein, MBP)和神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)。

1.3.4 認知功能評分 分別于麻醉誘導前、術后3 d及術后7 d時使用簡易智力狀態(tài)量表(mini-mental state examination, MMSE)對所有研究對象的認知功能進行評估[8]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 三組患者一般情況比較

三組患者性別、年齡、動脈瘤種類、Hunt-Hess分級差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05, 表1)。

表1 三組患者一般情況比較

2.2 三組患者血流動力學比較

誘導麻醉前3組的HR和MAP均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 手術1 h、2 h和手術結束時低劑量組和高劑量組的HR和MAP均明顯低于對照組, 高劑量組的HR和MAP均明顯低于低劑量組(P<0.05, 表2)。

表2 三組患者血流動力學比較

2.3 三組患者腦氧代謝指標比較

誘導麻醉前3組CEO2和Da-jvO2均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 手術1 h、2 h和手術結束時低劑量組和高劑量組CEO2、Da-jvO2均明顯低于對照組, 高劑量組CEO2、Da-jvO2均明顯低于低劑量組(P<0.05, 表3)。

表3 三組患者腦氧代謝指標比較

2.4 三組患者腦損傷血清指標比較

誘導麻醉前對照組、低劑量組和高劑量組的MBP和 NSE均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 手術結束以及術后24 h時低劑量組和高劑量組的MBP和 NSE均明顯低于對照組, 高劑量組的MBP和 NSE明顯低于低劑量組(P<0.05, 表4)。

表4 三組患者腦損傷血清指標比較

2.5 三組患者認知功能評分比較

誘導麻醉前3組的MMSE評分均無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 術后3 d及術后7 d低劑量組和高劑量組的MMSE評分均明顯高于對照組, 高劑量組的MMSE評分明顯高于低劑量組(P<0.05, 表5)。

表5 三組研究對象MMSE評分比較 (n=20, 分,

3 討論

顱內動脈瘤患者病灶部位會出現缺血、水腫等病理變化, 而行開顱動脈瘤夾閉術治療顱內動脈瘤的過程中血流動力學會發(fā)生劇烈的變化, 進而會加劇腦組織損傷并影響預后。在開顱動脈瘤夾閉術進行的過程中, 通常使用咪達唑侖聯合丙泊酚和阿片類藥物進行麻醉, 麻醉效果較理想, 但整個手術過程中血壓的波動較為劇烈, 還可能伴隨腦氧代謝率增高等問題。這將增加整個手術過程中發(fā)生腦血管破裂、腦動脈痙攣、腦組織損傷等并發(fā)癥的風險[9-10]。

臨床上右美托咪定的使用劑量多為3～5 ng/mL, 以此依據, 本研究將入組研究對象分為高劑量組和低劑量組, 在手術過程中分別靶控輸注右美托咪定的劑量為5 ng/mL和3 ng/mL。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑。一方面可以激活神經節(jié)突觸前膜上的α2腎上腺素能受體, 負反饋抑制節(jié)前神經釋放腎上腺素, 產生抗交感神經興奮的生物學活性; 一方面激活神經節(jié)突觸后膜上的β2腎上腺素能受體, 抑制節(jié)后神經釋放去甲腎上腺素, 抑制節(jié)后神經釋放去甲腎上腺素, 產生降低交感神經興奮的生物活性[11]; 另一方面右美托咪定通過抑制突觸前膜 P 物質及傷害性肽類物質等釋放, 抑制傷害性刺激等的傳遞, 從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。國內外的研究報道顯示, 右美托咪定可以降低顱內腫瘤手術過程中插管等手術操作對顱內血管的刺激, 維持心血管的穩(wěn)定, 減少血流量, 提高術后神經功能恢復[12-13]。本研究中首先對比不同劑量的右美托咪定對開顱動脈瘤夾閉術過程中血流動力學的影響, 結果顯示右美托咪定可以有效的降低手術過程中HR以及MAP, 且使用5 ng/mL的右美托咪定產生的上述效果更好, 這說明5 ng/mL濃度的右美托咪定具有更為理想的維持心血管穩(wěn)定的作用。

Da-jvO2和CEO2是反映腦氧代謝狀況的重要指標, 其數值越高說明腦氧代謝能力越差。在整個動脈瘤夾閉術進行的過程中, 顱腦內腦組織血流量減少, 能量代謝能力減弱, 腦組織處于缺血缺氧狀態(tài), 如果持續(xù)的時間較長, 則會造成腦組織的神經功能出現不可逆性的損傷[14]。本研究中5 ng/mL右美托咪定的使用不僅明顯的降低了術中HR和MAP, 也明顯降低了Da-jvO2和CEO2值。以上均證實在開顱動脈瘤夾閉術圍術期, 使用5 ng/mL的右美托咪定可以改善腦氧代謝, 能更好的維持和增加顱內動脈瘤患者的腦灌注和腦氧供應。

本研究結果顯示, 右美托咪定可有效降低手術過程中血清MSP和NSE水平, 且使用5 ng/mL的右美托咪定的效果更佳, 這說明在整個動脈瘤夾閉術過程中5 ng/mL的右美托咪定可以減輕手術操作對中樞神經系統(tǒng)的損傷。另外, 本研究通過比較各組的認知功能MMSE評分, 結果顯示右美托咪定的使用可以有效的改善患者的認知功能MMSE評分, 且使用5 ng/mL的右美托咪定產生的上述效果更好, 這說明在開顱動脈瘤夾閉術圍術期使用5 ng/mL右美托咪定可以改善患者的認知功能。開顱動脈瘤夾閉術的進行過程中, 因為病灶本身以及外科手術操作的刺激, 會對供血區(qū)的腦組織產生缺血缺氧損傷, 可能引起多種具有對腦損傷敏感性的蛋白質或酶特異性升高, 如MBP、NSE。當中樞神經髓鞘遭到破壞時, 神經髓鞘內的MBP會釋放入血液中[15]。NSE是存在于神經內分泌細胞以及神經細胞中的特異性蛋白, 當中樞神經受到損傷時, 神經內分泌細胞以及神經細胞中的NSE會釋放入血液中[16]。通過檢測血液中MSP和NSE的水平而評估中樞神經損傷程度。右美托咪定的腦保護作用可能一方面通過改善開顱動脈瘤夾閉術患者的血流動力學, 提高腦組織對氧的攝取和利用, 另一方面通過改善腦缺血時線粒體的通透性而實現。

綜上所述, 動脈瘤夾閉術治療顱內動脈瘤的過程中使用5 ng/mL的右美托咪定可以改善腦氧代謝, 減輕神經功能損傷, 改善認知功能。