陳潮金, 周少麗, 肖翠翠, 黑子清

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉手術(shù)中心, 廣東 廣州 510630)

加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery, ERAS), 也稱為快速康復(fù)外科(fast track surgery, FTS), 是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù), 在圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施, 最大程度減少手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷, 減少患者術(shù)后并發(fā)癥, 加速患者康復(fù)進(jìn)程及提高患者就醫(yī)滿意度。2007年我國引入ERAS以來, 其已被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)和麻醉管理, 并在加速患者術(shù)后康復(fù)和良好的術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮積極作用[1-2]。本院2016年以麻醉科為平臺科室開展ERAS管理, 建立了一套完整的ERAS管理流程, 現(xiàn)將整理相關(guān)管理方案和經(jīng)驗(yàn), 深入探討麻醉科在推動醫(yī)院ERAS管理中的積極作用。

1 分析ERAS管理現(xiàn)狀

ERAS概念由丹麥醫(yī)生H.Kehlet于1997年提出, 最早被應(yīng)用于結(jié)直腸外科[3-4], 隨著研究的不斷進(jìn)展, 已推廣至婦產(chǎn)科[5]、心胸外科[6]、關(guān)節(jié)外科[7]、泌尿外科[8]等專科領(lǐng)域[9-10], 并被證實(shí)在促進(jìn)各外科?？苹颊咝g(shù)后康復(fù)和良好轉(zhuǎn)歸方面發(fā)揮積極作用[1]。但從目前國內(nèi)報道的情況來看, 各?？浦饕鶕?jù)本科室的手術(shù)需求獨(dú)立開展ERAS, 鮮有醫(yī)院在全院范圍內(nèi)廣泛開展ERAS管理、并建立全院統(tǒng)一協(xié)調(diào)的ERAS管理制度[11]; 且部分科室開展ERAS仍存在實(shí)施不到位、不規(guī)范或是過于教條等問題, 為ERAS管理的廣泛推廣留下了許多安全隱患[12]。國家衛(wèi)健委辦公廳2019年11月下發(fā)了關(guān)于開展ERAS試點(diǎn)工作的通知, 進(jìn)一步明確了醫(yī)院統(tǒng)一部署ERAS管理工作的重要性。

針對上述存在的問題, 結(jié)合我院ERAS開展現(xiàn)狀, 我們通過系統(tǒng)性原因分析(圖1), 發(fā)現(xiàn)缺乏統(tǒng)一的主導(dǎo)科室是ERAS未能在全院開展的重要原因之一。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院是在外科主導(dǎo)下開展ERAS, 而各個外科專科之間彼此獨(dú)立, 導(dǎo)致單一科室的成功經(jīng)驗(yàn)難以迅速推廣到其他科室, 也增加了醫(yī)院開展ERAS的人力和時間成本, 從而限制了ERAS在全院范圍內(nèi)廣泛、有序、統(tǒng)一地開展。

圖1 醫(yī)院ERAS開展滯后可能原因分析

2 我院ERAS管理措施

在各外科?？崎_展ERAS的過程中, 從術(shù)前評估、術(shù)中管理以及術(shù)后疼痛管理等過程, 麻醉醫(yī)生都發(fā)揮著重要的作用。麻醉科作為圍術(shù)期管理的重要科室, 同時也是各個外科?？祈樌_展手術(shù)治療的得力助手, 在強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的ERAS管理中具有重要的戰(zhàn)略意義。在這樣的背景下, 我院充分發(fā)揮麻醉科作為平臺科室的優(yōu)勢, 采用了“先試點(diǎn), 再逐步推廣”的模式, 在全院范圍內(nèi)逐步開展ERAS管理。

2.1 成立ERAS試點(diǎn)工作委員會

在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下, 我院成立了由醫(yī)療副院長為主任的ERAS試點(diǎn)工作委員會。成員組由麻醉科、各外科專科、心血管內(nèi)科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌與代謝性疾病科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、腫瘤內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、超聲醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)針灸科、藥學(xué)部、輸血科、重癥監(jiān)護(hù)室、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、臨床營養(yǎng)科等相關(guān)科室人員構(gòu)成。委員會下設(shè)辦公室, 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部, 負(fù)責(zé)醫(yī)院整體的ERAS(各?？?日常管理及運(yùn)行, 以及目標(biāo)任務(wù)推進(jìn)實(shí)施。

2.2 制定ERAS工作目標(biāo)

結(jié)合我院的手術(shù)現(xiàn)狀, 我們確定了“提高手術(shù)患者醫(yī)療質(zhì)量, 促進(jìn)手術(shù)患者快速康復(fù), 縮短住院時間”的總目標(biāo), 并提出了6個ERAS管理的子目標(biāo):(1)ERAS手術(shù)開展數(shù)量5000例次/年;(2)學(xué)科主導(dǎo)ERAS診療團(tuán)隊數(shù)量6個;(3)降低ERAS患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率;(4)ERAS手術(shù)后平均住院時間縮短2 d;(5)ERAS患者滿意度顯著提高;(6)ERAS實(shí)現(xiàn)智能化管理。

2.3 建立ERAS管理流程

在ERAS工作辦公室的領(lǐng)導(dǎo)下, 醫(yī)院充分發(fā)揮麻醉科作為平臺科室的優(yōu)勢, 并制定了醫(yī)院ERAS工作制度、診療規(guī)范等工作文件, 建立了標(biāo)準(zhǔn)的ERAS流程: 外科專科先向醫(yī)院提出開展ERAS管理的申請, 經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核后, 由麻醉科和外科醫(yī)生等一起召開項目啟動會, 成立由麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、護(hù)理人員、營養(yǎng)學(xué)家、康復(fù)學(xué)家、藥師等組成的ERAS管理團(tuán)隊, 確定病種和入組標(biāo)準(zhǔn), 并根據(jù)各?？撇煌中g(shù)的具體要求制定各?？频腅RAS操作流程, 明確規(guī)定各管理人員和專業(yè)技術(shù)人員的崗位職責(zé)。在項目進(jìn)展過程中, 定期舉辦中期總結(jié)和考核, 根據(jù)存在的問題進(jìn)一步改善流程, 推動ERAS工作的閉環(huán)管理。

圖2 我院ERAS具體實(shí)施流程

2.4 創(chuàng)新ERAS宣教模式

為更好地宣傳ERAS措施, 提高醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬的接受度, 我們率先把ERAS理念制作成了宣教視頻, 通過醫(yī)院微信公眾號進(jìn)行宣傳, 并生成二維碼鏈接, 連同相關(guān)ERAS管理流程圖冊, 粘貼到各科病房及患者床頭欄, 保證覆蓋到全體手術(shù)患者。為加強(qiáng)對全體醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育, 我們麻醉科把18項制度核心的具體內(nèi)容和十大安全目標(biāo)創(chuàng)作成了朗朗上口的歌曲和舞蹈, 寓教于樂, 使18項核心制度真正融入臨床工作中, 更好地保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

2.5 建立信息化管理平臺

在ERAS開展的過程中, 為保證各科室成員之間的高效溝通, 由麻醉科統(tǒng)一部署, 成立各?？频腅RAS管理溝通微信群。結(jié)合手術(shù)室排班系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng), 從手術(shù)預(yù)約、手術(shù)排序、術(shù)前準(zhǔn)備到麻醉管理、手術(shù)進(jìn)展到術(shù)后恢復(fù)和隨訪, 都實(shí)現(xiàn)信息共享、及時溝通、科學(xué)管理。所有團(tuán)隊成員都可第一時間了解項目進(jìn)展情況及手術(shù)患者預(yù)后情況, 工作中出現(xiàn)的問題也可在第一時間得到反饋并持續(xù)改進(jìn)。

2.6 建立完善的監(jiān)督系統(tǒng)

麻醉科及各?？瓶剖覍?yīng)成立醫(yī)療質(zhì)控小組, 編撰相關(guān)《環(huán)節(jié)質(zhì)量管理》書籍, 對科室的醫(yī)護(hù)質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。以麻醉科為例, 重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:(1)病歷書寫制度及規(guī)范;(2)危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制;(3)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度;(4)術(shù)前訪視及手術(shù)匯報制度;(5)麻醉交接班制度;(6)危重、疑難病例及死亡病例討論制度;(7)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度;(8)查對制度等。

圖3 我院建立信息化管理平臺

2.7 建立完善的質(zhì)量評價體系

我們建立了麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、護(hù)理人員以及患者四方互評的制度, 并定期進(jìn)行評價, 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。具體包括:(1)患者評價ERAS醫(yī)生、方案有效性及患者滿意度;(2)外科醫(yī)生評價麻醉醫(yī)生及護(hù)理人員在ERAS管理中的工作態(tài)度、工作能力及ERAS措施的執(zhí)行力;(3)護(hù)理人員評價外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生的ERAS措施執(zhí)行力、配合默契程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;(4)麻醉醫(yī)生評價外科醫(yī)生及護(hù)理人員的ERAS措施執(zhí)行力、配合默契程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 我院ERAS管理成果

3.1 手術(shù)患者獲益明顯

我院在推動ERAS管理的過程中, 采取了“先試點(diǎn), 再逐步推廣”的模式, 由泌尿外科作為試點(diǎn)科室, 先摸索經(jīng)驗(yàn), 樹立典型, 再逐步推廣。我們通過臨床研究發(fā)現(xiàn)ERAS策略在腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中效果顯著, ERAS患者的術(shù)中補(bǔ)液量減少3 mL/(kg·h), 術(shù)后首次排氣時間縮短1 d, 術(shù)后住院時間縮短3 d, 同時ERAS 策略并未增加大出血、發(fā)熱、感染、腹脹、腸梗阻、非計劃入 ICU 等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、患者的死亡率或再入院率[13]; 腹腔鏡膀胱癌根治術(shù)的患者應(yīng)用ERAS管理后, 在總住院時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)后排便時間、術(shù)后按時予鎮(zhèn)痛藥的比例、臨時追加鎮(zhèn)痛藥的比例等方面均有改善, 而在住院總費(fèi)用、麻醉費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥方面, 2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]; 泌尿外科成功實(shí)施全病種的圍術(shù)期ERAS管理之后, 我們順利把ERAS管理經(jīng)驗(yàn)推廣到了耳鼻喉科、胃腸外科、肝移植科、關(guān)節(jié)外科、產(chǎn)科、小兒外科, 效果同樣顯著, 患者獲益明顯。我們前期研究發(fā)現(xiàn)ERAS管理措施能顯著降低鼻中隔成形術(shù)患者的焦慮評分, 術(shù)后住院時間和住院費(fèi)用[15-16], 改善患者的術(shù)后生活質(zhì)量; 功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)患者平均住院時間縮短3 d, 費(fèi)用減少500余元[15]。2016年至今我院已完成800余臺重癥肝炎ERAS肝移植手術(shù), 為全國第四大移植中心, ERAS理念指導(dǎo)小兒肝移植, 圍術(shù)期成功率98%, 并在華南地區(qū)率先開展產(chǎn)科ERAS超過400例。

3.2 目標(biāo)超額完成

我院目前已經(jīng)開展的ERAS科室包括泌尿外科、胃腸外科、耳鼻喉科、肝移植科、肝臟外科、婦科、產(chǎn)科、關(guān)節(jié)外科, 目標(biāo)達(dá)成率為140%, 3年來累計共為17 000多名患者實(shí)行ERAS治療, 目標(biāo)達(dá)成率為187.5%。ERAS的成功推行, 使我院的住院手術(shù)量增加了19.6%。隨著患者對治療效果的滿意及住院費(fèi)用的降低, 患者的住院滿意度提高了30%。

3.3 推動臨床研究的開展

從醫(yī)院推動ERAS開展至今, 麻醉科圍繞不同?？萍安煌氖中g(shù)類型, 積極開展ERAS臨床研究, 探究不同管理策略下患者的圍術(shù)期安全及術(shù)后康復(fù)差異, 目前, 已經(jīng)開展了16個ERAS臨床研究(表1), 并發(fā)表了20篇ERAS臨床研究文章(表2)。同時, 我們在開展ERAS研究過程中, 自主設(shè)計了一款新型的纖維支氣管鏡移動消毒車; 并積極改進(jìn)了ERAS術(shù)前能量飲料的配方, 使之更符合ERAS患者的圍術(shù)期需求; 上述成果均已申請專利, 并實(shí)現(xiàn)了成果轉(zhuǎn)化。

表1 我院臨床研究備案列表

表2 我院已發(fā)表的部分臨床SCI列表

3.4 推廣理念、輻射帶動

麻醉科主導(dǎo)ERAS有個突出的優(yōu)勢, 那就是一個科室的成功經(jīng)驗(yàn)很容易迅速復(fù)制。在泌尿外科之后, 麻醉科把ERAS經(jīng)驗(yàn)快速推廣到了胃腸外科等8個專科, 隨著宣教的持續(xù)進(jìn)行, 醫(yī)護(hù)人員及患者的ERAS觀念都在不斷增強(qiáng), 更多的患者不斷從ERAS中獲益。

我院近年來已成功舉辦3次麻醉科ERAS學(xué)習(xí)班, 舒適化醫(yī)療學(xué)習(xí)班6次, 涵蓋主題包括手術(shù)室內(nèi)和手術(shù)室外的ERAS開展及管理, 共培訓(xùn)各地學(xué)員超過500人次。同時, 與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院等大型三甲醫(yī)院交流我院的ERAS管理心得, 我院的ERAS管理經(jīng)驗(yàn)得到了國內(nèi)外同道的廣泛認(rèn)可, 我們的臨床經(jīng)驗(yàn)也被寫進(jìn)了多本教材及內(nèi)部參考書中。在麻醉科和肝移植科的積極推動下, 我們牽頭制定了國內(nèi)第一個肝移植ERAS指南。

3.5 效果顯著、成績卓越

我們所制作的ERAS宣教視頻, 寓教于樂, 被多個權(quán)威公眾號轉(zhuǎn)發(fā), 使得更多醫(yī)務(wù)工作者、患者及家屬了解并接受ERAS, 提高了醫(yī)務(wù)工作者的配合以及患者和家屬的依從性, 受到各相關(guān)科室醫(yī)務(wù)工作者及患者的廣泛好評。目前科普視頻(術(shù)前麻醉教育歌)的總閱讀量已經(jīng)超過10萬, 并獲得廣東省2019 年度最具影響力健康科普評選中榮獲二等獎, 中山三院“醫(yī)療質(zhì)量安全”科普視頻二等獎。我們醫(yī)院的ERAS管理方案獲得2019年進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃全國醫(yī)院擂臺賽中南賽區(qū)“最具價值案例”, 廣東省改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃“典型案例”等榮譽(yù)。我們醫(yī)院也以麻醉科的ERAS管理方案為藍(lán)本, 申報了國家的ERAS試點(diǎn)醫(yī)院并成為國家首批試點(diǎn)醫(yī)院。

4 我院ERAS管理方案優(yōu)越性總結(jié)

4.1 發(fā)揮麻醉科作為平臺科室的地位

麻醉醫(yī)生在ERAS實(shí)施過程中發(fā)揮著重要作用。從術(shù)前評估和準(zhǔn)備、患者宣教、術(shù)中的綜合管理到術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛和隨訪, 都需要麻醉醫(yī)生全程參與其中。麻醉科作為平臺科室, 在推動醫(yī)院統(tǒng)一、有序、高效開展ERAS中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。通過設(shè)立麻醉科各個亞?？频腅RAS小團(tuán)隊負(fù)責(zé)人, 制定ERAS規(guī)范化流程, 定期開展ERAS的新項目培訓(xùn)、中期匯報和ERAS結(jié)題會, 我們醫(yī)院建立了一套行之有效的ERAS管理流程。同時, 麻醉科負(fù)責(zé)收集和統(tǒng)計相關(guān)臨床數(shù)據(jù), 借助期刊和臨床課題及媒體等形式進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)和匯報, 也促進(jìn)了學(xué)科發(fā)展, 提高了醫(yī)務(wù)人員和患者對ERAS的接受度和執(zhí)行力, 形成良性循環(huán)。

4.2 注重ERAS管理科學(xué)性及必要性的宣教

在醫(yī)院積極推動ERAS管理的過程中, 醫(yī)護(hù)人員對ERAS理念的認(rèn)可是開展ERAS管理工作的基礎(chǔ)。在實(shí)踐中我們采用多模式的宣教獲得了良好的效果, 因此, 我們建議在全院范圍內(nèi)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和宣教, 提高對ERAS的認(rèn)可度和執(zhí)行力; 并在規(guī)培生、研究生、進(jìn)修生和本科生的課程安排中, 適當(dāng)增加ERAS相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容, 使ERAS的發(fā)展持之以恒。提高醫(yī)護(hù)人員對ERAS管理科學(xué)性及必要性的認(rèn)知, 實(shí)現(xiàn)醫(yī)院ERAS管理事半功倍。

4.3 促進(jìn)ERAS管理常態(tài)化

因手術(shù)科室及手術(shù)種類不同, ERAS的實(shí)施需要有統(tǒng)一的管理才可以在全院范圍內(nèi)推廣。通過醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科設(shè)定考核指標(biāo), 定期反饋和公布, 并適當(dāng)和醫(yī)務(wù)人員的績效相掛鉤, 有助于促進(jìn)ERAS管理的常態(tài)化。以麻醉科作為主導(dǎo)科室可以使成功經(jīng)驗(yàn)迅速復(fù)制傳播, 醫(yī)療資源也得以合理利用, 也是推動ERAS管理的可行之策。

5 結(jié)語

經(jīng)過4年的摸索, 我院建立了一套可持續(xù)發(fā)展的ERAS管理方法。該模式要求成立專門的ERAS管理工作委員會, 充分發(fā)揮麻醉科作為平臺科室的優(yōu)勢, 并采用“先試點(diǎn), 再推廣”的模式, 先樹立典范, 再逐步推廣, 最終推動了ERAS在全院范圍內(nèi)的廣泛開展。我院開展的ERAS也帶動了科學(xué)研究的進(jìn)步和醫(yī)院綜合實(shí)力的提升, 實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)護(hù)及患者三方共贏的目標(biāo)。麻醉科在促進(jìn)ERAS全院開展中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。我院開展的麻醉科主導(dǎo)的ERAS管理模式, 對于多數(shù)醫(yī)院全面開展ERAS管理具有一定的借鑒意義。