李阿敏 趙云飛 周立恒 張彩俠

(安徽省太和縣人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236600)

隨著透析技術(shù)的發(fā)展，國(guó)家醫(yī)療保障制度的不斷完善，維持性血液透析(Maintenance hemodialysis, MHD)已成為最重要、最常用的腎臟替代治療方式[1]。血液透析只是一種治療手段，并不能根除疾病，患者仍會(huì)出現(xiàn)多種心理和生理癥狀，其中口渴已成為困擾MHD患者的主要典型癥狀之一；口渴為一種強(qiáng)烈想要飲用液體的感覺，是多維度的感受，常與口干相關(guān)聯(lián)[2]。國(guó)外研究[3]發(fā)現(xiàn)，普通人群中口渴的發(fā)生率為10%～46%，MHD患者則為30.9%～95.0%，國(guó)內(nèi)調(diào)查[4-5]發(fā)現(xiàn)73.8%～92.1%的MHD患者存在口渴?？诳嗜舨荒芗皶r(shí)得到緩解，常導(dǎo)致患者不加限制的飲水，透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多，引起容量超負(fù)荷，在接受透析治療中由于超濾量過(guò)多導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減，患者無(wú)法耐受引起低血容量性休克，增加心、腦血管并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)[6]。因疾病特點(diǎn)患者日常需要嚴(yán)格限制飲水，而飲水訴求不能及時(shí)得到滿足，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，增加氧化應(yīng)激對(duì)健康不利[7]。本文綜述了MHD患者口渴的評(píng)估方法、影響因素及干預(yù)措施，旨在為臨床實(shí)踐和研究提供建議和指導(dǎo)。

1 MHD患者口渴的評(píng)估方法

1.1口渴評(píng)估量表 口渴是由下丘腦引發(fā)的對(duì)體液變化反應(yīng)的主觀感受[5]，因此，適合使用自我描述的方法來(lái)衡量。MHD患者口渴常用的評(píng)估工具包括透析口渴量表(Dialysis thirst inventory，DTI)、簡(jiǎn)化版口腔干燥量表(Summated xerostomia inventory，SXI)、口渴視覺模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)，三種工具一般同時(shí)使用，整體評(píng)估MHD患者的口渴狀況。

1.1.1透析口渴量表(DIT) DTI由Bots等[8]研制，包括5個(gè)條目，內(nèi)容包括血液透析前有口渴、血液透析時(shí)有口渴、血液透析后有口渴、白天有口渴、晚上有口渴5個(gè)方面，使用Likert 5級(jí)評(píng)分，每個(gè)問題包括從不(1分)、幾乎沒有(2分)、偶爾(3分)、時(shí)常(4分)、經(jīng)常(5分)，總分5～25分(即：不口渴到非?？诳?。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.870，各條目與量表的相關(guān)系數(shù)為0.769，具有良好的信度和效度。

1.1.2簡(jiǎn)化版口腔干燥量表(SXI) 口渴常與口干相關(guān)聯(lián)，需要使用SXI量表來(lái)評(píng)估MHD患者口腔干燥狀況，SXI由Thomson等[9]開發(fā)，包括5個(gè)條目，內(nèi)容為“我覺得口腔干燥”“我覺得吞咽特定食物有困難”“我進(jìn)食干的食物有困難”“我進(jìn)食的時(shí)候感覺口干”“我感覺嘴唇干燥”5個(gè)方面，使用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分5～25分。He等[10]于2013年將SXI進(jìn)行漢化，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.798，重測(cè)信度為0.837。Yu等[11]使用該量表來(lái)評(píng)估臺(tái)灣地區(qū)MHD患者口腔干燥狀況，并再次驗(yàn)證了其信度和效度，得出量表Cronbach′s α系數(shù)為0.930，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.910，具有較高的信度和效度。

1.1.3口渴視覺模擬評(píng)分法(VAS) VAS由Pai等[12]開發(fā)，臨床應(yīng)用廣泛，可評(píng)估患者的主觀癥狀如疼痛、呼吸困難、口渴等。使用方法為操作者將一條長(zhǎng)10 cm的水平直線，指導(dǎo)患者自行將自己的主觀感受的口渴強(qiáng)度標(biāo)記在直線上，兩端分別定為0表示不渴，10表示難以忍受的口渴。VAS有較高的信度和效度，操作簡(jiǎn)便易行，患者配合度較高。范偉峰等[5]、梁暉等[13]將VAS、SXI、DTI聯(lián)合使用評(píng)估血液透析患者口渴狀況。

1.2臨床評(píng)估 靜息狀態(tài)下正常人群每分鐘分泌約1 mL唾液量，其中總唾液分泌量的65%是由頜下腺、舌下腺分泌的，其次腮腺占25%，其他腺體占10%，當(dāng)每分鐘靜息狀態(tài)唾液量低于0.5 mL時(shí)，即產(chǎn)生口渴的感覺，因此收集靜息狀態(tài)唾液量(Unstimulated whole saliva, UWS)來(lái)客觀評(píng)估MHD患者口渴狀況[12]。常與評(píng)估量表同時(shí)使用，UWS≤0.5 mL/min且DTI>10分可被定義為存在口渴[13]。收集前告知患者勿刷牙、進(jìn)食、吸煙，提前0.5 h左右到達(dá)透析中心。一般要求患者坐位或直立，每隔30 s將唾液收集至一個(gè)預(yù)先稱重的試管里，在此期間囑咐患者不要移動(dòng)舌頭、勿吞咽唾液。時(shí)間為5 min，根據(jù)唾液重量估計(jì)唾液量(l g=l mL)，單位為mL/min[14]。

2 MHD患者口渴的影響因素

2.1人口學(xué)因素 引起口渴發(fā)生的人口學(xué)因素包括性別和年齡。研究[15]表明，女性患者口渴的發(fā)生率高于男性患者，與女性患者體內(nèi)雌激素變化有關(guān)，但有研究[16]未印證該項(xiàng)結(jié)論，可能與調(diào)查的人群年齡分布有關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，MHD患者口渴的發(fā)生率會(huì)隨之降低，考慮原因?yàn)橹星嗄闙HD患者食欲較好，日常攝食會(huì)導(dǎo)致鹽分?jǐn)z入過(guò)多，刺激口渴中樞引發(fā)口渴[17]。Kalantar-zadeh等[18]研究表明，當(dāng)控制鹽的攝入后，MHD患者口渴感明顯減輕，透析間期體質(zhì)量增漲減少。另外隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的水分含量隨之減少，口渴中樞功能也會(huì)減退，因此老年人對(duì)缺水的反應(yīng)比中青年人遲鈍[17]，老年MHD患者口渴的發(fā)生率低于中青年患者。

2.2血液透析相關(guān)因素 MHD患者口渴的血液透析相關(guān)影響因素包括透析齡、透析頻率、透析鈉治療模式。劉國(guó)香等[15]研究表明，透析齡越長(zhǎng)口渴越嚴(yán)重，可能與透析引起的唾液腺逐漸萎縮有關(guān)；同時(shí)透析時(shí)間越長(zhǎng)，患者的殘余腎功能越少，需要嚴(yán)格限制日常飲水量，口渴感更加強(qiáng)烈。因此，要合理保護(hù)MHD患者殘余腎功能，合理飲食，避免低血壓、高血壓對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害，對(duì)患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。Smith等[19]研究顯示選擇高通量的透析器增加透析充分性可以減輕患者口渴癥狀。Bots等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者透析后的口渴癥狀與透析前相比有所緩解，透析治療會(huì)刺激患者唾液分泌，表明增加透析頻率、提高透析充分性對(duì)MHD患者的唾液分泌有正向促進(jìn)作用，在一定程度上可以減輕患者的口渴癥狀。過(guò)高的透析液鈉濃度將導(dǎo)致患者體內(nèi)鈉負(fù)荷過(guò)重，引起口渴、透析間期體質(zhì)量增漲過(guò)度，因此，為患者選擇合適的透析液鈉濃度至關(guān)重要[20]。

2.3疾病相關(guān)因素 MHD患者合并高血壓、糖尿病、張口呼吸、殘余腎功能等與口渴的發(fā)生密切相關(guān)。李阿敏等[16]研究表明，透析前收縮壓高的MHD患者口渴發(fā)生率高，這與Lopez-pintor等[14]研究結(jié)論一致。Bruzda-zwiech等[21]對(duì)97名MHD患者開展調(diào)查，其中38名患者合并糖尿病，調(diào)查結(jié)果表明，糖尿病患者的DTI評(píng)分顯著高于非糖尿病患者，糖尿病增加了MHD患者口渴、口腔干燥感。因合并某些疾病(如腺體樣肥大、扁桃體肥大等)引起的張口呼吸，會(huì)導(dǎo)致MHD患者在睡眠時(shí)因水分蒸發(fā)過(guò)多引發(fā)口渴。殘余腎功能是MHD患者的容量緩沖器，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者殘余腎功能越少，其調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力逐漸減弱甚至消失，口渴的發(fā)生率隨之增加[15]。

2.4藥物相關(guān)因素 許多藥物會(huì)導(dǎo)致MHD患者出現(xiàn)口腔干燥，從而刺激口渴感的發(fā)生。常見藥物如抗膽堿類藥物、鎮(zhèn)靜安定類藥物、止痛類藥物等[22]。MHD高血壓患病率高達(dá)86%[23]，服用某些降壓藥會(huì)引起口干、口渴癥狀。利尿劑主要是通過(guò)作用于腎小管髓袢致使尿液排出，小劑量的利尿劑一般是不會(huì)引起明顯的口渴癥狀，如果大劑量使用利尿劑，有可能導(dǎo)致低血壓、低滲性脫水、低血容量性休克情況。因此，在為MHD患者選擇利尿劑作為降壓藥物時(shí)要嚴(yán)格把控劑量，一旦確診是由于服用利尿劑引起的口渴，應(yīng)該立即停用利尿劑。

2.5心理因素 口渴對(duì)于MHD患者而言不僅是生理的表現(xiàn)還有來(lái)自心理的暗示，無(wú)殘余腎功能的患者日常需要嚴(yán)格限制飲水，飲水的訴求無(wú)法得到滿足患者會(huì)出現(xiàn)負(fù)性情緒如焦慮、抑郁等，而MHD患者合并焦慮、抑郁情緒也會(huì)加重口渴、口腔干燥，Camacho-alons等[24]研究顯示，焦慮、抑郁是引起口腔干燥的潛在因素。李阿敏等[16]研究表明，焦慮、抑郁評(píng)分較高的患者口腔干燥評(píng)分越高，焦慮、抑郁是口渴發(fā)生的影響因素。因此在為MHD口渴患者尋求干預(yù)措施時(shí)，早起甄別患者出現(xiàn)的心理問題，及早預(yù)防和治療，弱化心理問題為患者帶來(lái)的危害性，在減輕患者口渴方面具有重要意義。

3 MHD患者口渴的干預(yù)措施

3.1減少飲食鈉鹽攝入 改變飲食習(xí)慣減少鈉鹽攝入可減輕MHD患者口渴癥狀，王晶等[25]為127例MHD患者開展個(gè)體化健康管理，包括宣教水鈉控制知識(shí)、水鈉控制行為的監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)；結(jié)果顯示，鈉鹽攝入控制后，MHD患者口渴程度明顯減弱。Colson等[26]的一項(xiàng)多中心隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，通過(guò)在兩個(gè)月的透析期間給患者提供含有2.4 g鹽的三明治餐定為高鹽飲食階段，與隨后改為1.4 g的低鹽飲食階段相比，患者的透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)減少，同時(shí)也減少了透析中低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2調(diào)整透析方式 有研究[27]指出，延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析頻率，可減輕MHD患者的口渴感?？紤]可能與MHD患者長(zhǎng)期限制飲水，體內(nèi)毒素堆積，部分患者透析不充分有關(guān)，如果針對(duì)口渴癥狀調(diào)整透析方式，增加血液灌流、血液透析濾過(guò)頻率、使用高通量器是否能減輕MHD患者口渴程度，尚有待進(jìn)一步研究。改變透析鈉模式也可以緩解患者口渴程度，Eftimovska-otovic等[28]根據(jù)患者透析前血漿鈉離子水平開展個(gè)體化鈉透析，第1階段給患者進(jìn)行連續(xù)4周的標(biāo)準(zhǔn)鈉透析(透析液鈉離子濃度138 mmol/L)，第2階段根據(jù)患者12個(gè)月的平均血鈉濃度設(shè)置透析液鈉濃度開展個(gè)體化鈉透析，采用單盲的方法患者不知曉透析液鈉濃度的改變，連續(xù)治療8周后，將患者分為正常血壓組、高血壓組、低血壓組進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)調(diào)整鈉離子濃度后患者主觀口渴感減輕，血壓降低、透析間期體質(zhì)量增漲減少?？紤]原因?yàn)楦鶕?jù)患者透析前血鈉濃度設(shè)置的個(gè)體化鈉透析相較于固定單一的標(biāo)準(zhǔn)鈉透析更加符合患者的生理。

3.3口腔局部刺激 口腔局部刺激可以增加口腔唾液分泌，保持口腔濕潤(rùn)，減輕口腔干燥、口渴癥狀。Duruk等[29]研究表明，在透析中心為MHD患者提供口香糖，患者在咀嚼口香糖的第1 h唾液流量增加，但在其后的時(shí)間內(nèi)唾液流量將不在變化，因此短時(shí)間內(nèi)咀嚼口香糖可以暫時(shí)緩解患者的口渴癥狀。葉景云等[30]通過(guò)對(duì)30例MHD患者實(shí)施為期2周的烏梅噴霧劑與對(duì)照組30例溫水噴霧劑患者相比，口渴程度、透析間期體質(zhì)量增漲差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Yu等[11]一項(xiàng)多中心研究表明，甘草漱口液可以緩解MHD患者的口腔干燥；同時(shí)，甘草還可以在口腔形成一種保護(hù)膜，兼有抗炎、抗菌作用，保持口腔局部濕潤(rùn)，減輕口渴感。因此，在設(shè)計(jì)減輕MHD患者的口渴的措施中，可以考慮將滋陰生津的中藥制成含片或噴霧劑，在口腔內(nèi)起到局部刺激作用，可以減輕患者的口渴感。

3.4藥物治療 目前關(guān)于MHD患者口渴的藥物干預(yù)試驗(yàn)表明，毛果蕓香堿可刺激患者唾液分泌，緩解口渴癥狀，Radvansky等[31]研究顯示，使用毛果蕓香堿干預(yù)8～12周后，MHD患者口渴、口腔干燥顯著緩解。但透析患者的口渴癥狀是持續(xù)性的，此類藥物一般不作為常規(guī)使用。MHD患者常用的降壓藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)可以減少血液循環(huán)和局部組織中血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生，減少醛固酮的分泌，減輕患者體內(nèi)鈉潴留，口渴感可以得到緩解[32]。Masajtis-zagajewska等[33]研究結(jié)果顯示，當(dāng)ACEI和ARB類藥物使用時(shí)間超過(guò)6個(gè)月后患者的口渴感無(wú)變化，可能與患者用藥6個(gè)月后體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平恢復(fù)至用藥前水平有關(guān)。因此關(guān)于此類藥物緩解口渴的效果還需要更多的研究來(lái)證實(shí)。劉鵬等[34]采取隨機(jī)對(duì)照研究，30例觀察組患者口渴時(shí)給予小包裝中藥飲片代茶飲，對(duì)照組患者給予純水作為對(duì)照，觀察4周后，中藥代茶飲可有效改善血透患者的口渴癥狀，口渴程度減輕。于大君等[35]通過(guò)自制滋腎生津口含片對(duì)48例MHD伴有口渴的患者實(shí)施為期4周的干預(yù)，結(jié)果MHD患者的口干渴程度有顯著短期療效。中醫(yī)藥在改善MHD患者口渴癥狀有一定療效，但目前已有研究存在干預(yù)例數(shù)少、時(shí)間短的問題，致使其療效及安全性尚不能充分評(píng)估，未來(lái)尚需要大樣本、高質(zhì)量的研究來(lái)進(jìn)行補(bǔ)充。

3.5心理干預(yù) 隨著“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，以患者為中心的心理干預(yù)措施在MHD口渴患者也得到長(zhǎng)足的應(yīng)用和發(fā)展，該項(xiàng)措施主要是幫助MHD患者建立自我掌控口渴感的信心和能力。在遵循羅杰斯以人為中心的理論框架基礎(chǔ)上，Bellomo等[7]開展干預(yù)試驗(yàn)，鼓勵(lì)MHD患者表達(dá)口渴、口腔干燥給自己帶來(lái)的問題，通過(guò)個(gè)體化的干預(yù)方法，具體問題具體分析，減輕口渴感給MHD患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。Yu等[36]通過(guò)質(zhì)性研究的方式發(fā)現(xiàn)，口渴不適感給MHD患者帶來(lái)不同的情緒反應(yīng)，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，建立積極的情緒，可以弱化口渴帶來(lái)的不適感。

3.6其他方法 Bots等[37]研究表明，腎移植后，MHD患者唾液量從原來(lái)的(0.30±0.21) mL/min增加到(0.44±0.29) mL /min，口渴、口腔干燥癥狀明顯減輕。Mina等[38]開展單盲隨機(jī)干預(yù)對(duì)照試驗(yàn)，為25名MHD患者制定液體攝入時(shí)間表，計(jì)算每天飲水量，分次服用3個(gè)月后兩組患者DTI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改變?nèi)粘ｏ嬎?xí)慣，合理分配飲水量，改為冰水或者熱水以增加對(duì)口腔粘膜、食道的刺激，可減輕MHD患者口渴程度。

綜上所述，口渴在MHD患者中有較高的發(fā)生率，是患者常見的一種癥狀體驗(yàn)，可產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。MHD患者口渴的干預(yù)措施主要通過(guò)減少飲食鈉鹽攝入、調(diào)整透析方式、口腔局部刺激、藥物治療、心理干預(yù)。MHD患者飲食攝入原則要求鹽控制在2～3 g/d，但大部分患者每日鹽攝入量不達(dá)標(biāo)，分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)的低鹽飲食宣教內(nèi)容單一，宣教內(nèi)容通常限制于飲食的原則和目的等知識(shí)，涉及內(nèi)容不夠具體，很少做到細(xì)化和量化。在宣教方式上護(hù)士往往以填鴨式呈現(xiàn)給患者，忽略了患者的自主學(xué)習(xí)能力，導(dǎo)致其積極性不高，患者依從性低難以達(dá)到目標(biāo)，因此如何提高M(jìn)HD患者低鹽飲食的依從性是醫(yī)護(hù)人員不斷努力的方向。開展個(gè)體化鈉透析在透析結(jié)束后減輕MHD患者鈉負(fù)荷是是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，但仍需要更多的研究來(lái)證實(shí)其安全性。未來(lái)可開發(fā)針對(duì)MHD患者口渴的客觀測(cè)評(píng)工具，以期來(lái)提高評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性。