程菡 胡雪慧 韓蕾 柳琴 劉娜 杜曉莉 張慧 趙靜 張銀玲

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院，陜西 西安 710000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000)

脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI)是造成感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的最具破壞性的事件之一[1]。據(jù)報(bào)道[2]，目前我國(guó)每100萬(wàn)人就有37人次發(fā)生SCI，處于較高水平。SCI往往導(dǎo)致患者損傷節(jié)段以下的肢體癱瘓、大小便失禁及性功能障礙，給患者帶來(lái)極大的身心負(fù)擔(dān)[3]。SCI患者在漫長(zhǎng)的康復(fù)過(guò)程中，通常會(huì)存在焦慮、抑郁、痛苦等心理問(wèn)題和生活質(zhì)量下降的風(fēng)險(xiǎn)[4]。盡管有這樣的負(fù)面影響，但越來(lái)越多的研究表明[5-6]，SCI患者在受傷后也會(huì)產(chǎn)生積極的心理變化，如珍惜和感恩生活。既往關(guān)于SCI患者的心理研究[7-8]多集中于負(fù)性情緒，對(duì)其自身內(nèi)在的正性力量挖掘不足，感恩作為一種積極的社會(huì)心理資源已經(jīng)引起越來(lái)越多的關(guān)注。感恩是對(duì)他人、社會(huì)和自然給予自己恩惠時(shí)產(chǎn)生的一種感激和愉悅的情緒體驗(yàn)[9]。Fredrickson等[10]認(rèn)為，感恩有助于擴(kuò)大認(rèn)知和行為反應(yīng)，隨著時(shí)間的推移能夠使個(gè)體建立一套持久的心理資本。崔丹丹[11]研究顯示，心理資本與感恩呈正相關(guān)，心理資本水平越高，感恩水平越高，這預(yù)示著心理資本可能會(huì)影響感恩情緒。而社會(huì)支持能夠?yàn)榻?jīng)歷創(chuàng)傷的患者帶來(lái)心理和物質(zhì)等方面的援助，從而影響患者的感恩水平[12]。目前，關(guān)于SCI患者感恩狀況的研究罕有報(bào)道。鑒此，本研究擬以SCI患者為研究對(duì)象，以感恩為研究核心，引入心理資本、社會(huì)支持2個(gè)變量，探索SCI患者的感恩水平，分析其影響特點(diǎn)，以期為后續(xù)SCI患者感恩干預(yù)的有效實(shí)施提供重要參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，2018年11月-2019年6月選取3所三甲醫(yī)院的385例SCI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合SCI神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2015年修訂)[13]，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)證實(shí)。(2)由外傷引起的SCI(如高空墜落、摔傷、砸傷等)。(3)年齡≥18歲。(4)SCI急性期結(jié)束后進(jìn)行性康復(fù)治療的患者。(5)有良好的語(yǔ)言溝通能力。(6)知情同情，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非外傷引起的SCI(如骨腫瘤、脊髓血管病變、醫(yī)療手術(shù)等引起)。(2)腦器質(zhì)性病變者。(3)明確有精神障礙診斷者。本研究已通過(guò)空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核(批號(hào)：KY20192028-F-2)。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料問(wèn)卷 采用研究者自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，該問(wèn)卷包含2部分共14項(xiàng)，第1部分：患者的基本情況，即性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式。第2部分：疾病相關(guān)情況，即受傷時(shí)間、受傷原因、SCI損傷平面、損傷程度、日常生活活動(dòng)能力、并發(fā)癥。

1.2.2簡(jiǎn)體中文版感恩量表(C-GQ-6) 由Mccullough等編制，楊芳等[14]于2011年將其漢化修訂。該量表包含6個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分，從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值1～7分，其中第3、6個(gè)條目反向計(jì)分?？偡址秶?～42分，得分越高，表明個(gè)體感恩水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.870。

1.2.3積極心理資本量表(Positive psychological capital, PPC) 由張闊等于2010年在LuthansPCQ-24基礎(chǔ)上研制[15]。量表包括26個(gè)條目，4個(gè)維度，即自我效能、韌性、希望、樂(lè)觀，用于測(cè)量個(gè)體心理資本的水平。采用Likert 7級(jí)評(píng)分，1代表“完全不符合”，7代表“完全符合”，其中第8、10、12、14、25條目為反向計(jì)分，得分越高說(shuō)明心理資本水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.911，各維度Cronbach′s α系數(shù)在0.885～0.908。

1.2.4領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived social support scale， PSSS) 由ZIMET等編制，用于測(cè)量個(gè)體自我感受到的各種社會(huì)支持，姜乾金等修訂中文版，量表包括12個(gè)條目，3個(gè)維度，即家庭支持、朋友支持、其他支持[15]。采用Likert 7分制計(jì)分，1代表“極不同意”，7代表“極同意”，總分范圍在12～84分，得分越高，表明個(gè)體領(lǐng)悟社會(huì)支持程度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.900，各維度Cronbach′s α系數(shù)在0.787～0.827。

1.3調(diào)查方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員收集資料，統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。向患者說(shuō)明調(diào)查目的、意義及填寫方法,并解答患者的疑問(wèn)，對(duì)于文化程度較低、行動(dòng)不便的患者由調(diào)查員向其口述每道題，不加任何誘導(dǎo)，與患者溝通信息無(wú)誤后,由調(diào)查員填寫。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷398份，回收有效問(wèn)卷385份，有效率96.73%。

2 結(jié)果

2.1一般資料 本研究共納入385例SCI患者，平均年齡為41.49歲，患者一般資料，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料(n=385) 例(%)

2.2SCI患者感恩得分情況 本研究患者感恩得分為(28.03±4.74)分，46.5%患者感恩得分低于平均值，處于中等偏低水平。條目1(我覺(jué)得生活中有許多要感恩的事)得分最高，為(5.29±1.00)分，條目6(當(dāng)時(shí)光歲月悄悄流逝，我才發(fā)現(xiàn)還有許多的人和事需要感謝)得分最低，為(3.85±0.92)分。見(jiàn)表2。

表2 SCI患者感恩水平各條目得分情況

2.3SCI患者感恩、心理資本和社會(huì)支持的相關(guān)性

2.3.1SCI患者心理資本得分情況 SCI患者心理資本各維度得分為：自我效能(30.05±4.61)分，韌性(29.92±4.58)分，希望(28.74±4.51)分，樂(lè)觀(28.91±4.13)分，心理資本總分(117.63±16.27)分。

2.3.2SCI患者社會(huì)支持得分情況 SCI患者社會(huì)支持各維度得分為：家庭支持(22.08±3.22)分，朋友支持(20.12±3.84)分，其他支持(19.39±3.50)分，社會(huì)支持總分為(61.59±9.23)分。

2.3.3SCI患者感恩、心理資本和社會(huì)支持的相關(guān)性分析 見(jiàn)表3。

表3 SCI患者感恩與心理資本、社會(huì)支持的相關(guān)性分析(r)(n=385)

2.4SCI患者感恩的影響因素

2.4.1影響SCI患者感恩水平的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、學(xué)歷、工作狀態(tài)、家庭月收入、損傷程度、是否患有并發(fā)癥的SCI患者感恩水平得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將年齡、學(xué)歷、工作狀態(tài)、家庭人均月收入進(jìn)行進(jìn)一步多重比較(LSD-t)，結(jié)果顯示，年齡>50歲組感恩得分高于18～28歲、>28～40歲、>40～50歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；>40～50歲組感恩得分高于18～28歲、>28～40歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大專及以上組感恩得分高于小學(xué)及以下組、初中組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高中組感恩得分高于小學(xué)及以下組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無(wú)工作組感恩得分低于與病休組、退休組、兼職組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。家庭人均月收入>5 000元組感恩得分高于<1 000元組、1 000～3 000元組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；>3 000～5 000元組感恩得分高于1 000～3 000元組、<1 000元組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響SCI患者感恩水平的單因素分析 分

2.4.2影響SCI患者感恩水平的多因素分析 以感恩得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量(年齡、學(xué)歷、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、損傷程度、有無(wú)并發(fā)癥)及心理資本、社會(huì)支持總分作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果表明，損傷程度、年齡、有無(wú)并發(fā)癥、文化程度、心理資本及社會(huì)支持對(duì)患者感恩水平具有顯著預(yù)測(cè)作用(P<0.05)，可有效解釋感恩變異的48.7%。自變量賦值，見(jiàn)表5。影響SCI患者感恩水平的多因素分析，見(jiàn)表6。

表5 自變量賦值表

表6 SCI患者感恩水平的多因素分析(n=385)

3 討論

3.1SCI患者感恩水平中等偏低 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SCI患者感恩水平得分為(28.03±4.74)分，其中46.5%的患者得分低于平均值。本研究結(jié)果低于孫勝紅等[16]以親體供腎移植受者為對(duì)象的調(diào)查結(jié)果(30.01±3.13)分。其主要原因可能是由于研究對(duì)象不同，腎移植受者術(shù)后重獲新生，生理、心理、社會(huì)功能更接近正常人；而本研究中的SCI患者多有軀體功能障礙以及截癱、四肢癱等嚴(yán)重殘疾，生活不能自理，日常生活和社會(huì)地位都發(fā)生了改變，導(dǎo)致其感恩水平較低。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，本研究中，條目“當(dāng)時(shí)光歲月悄悄流逝，我才發(fā)現(xiàn)還有許多的人和事需要感謝”得分最低，表明在當(dāng)下患者對(duì)發(fā)生在自己身上的好事敏感性不強(qiáng)，以至于未能產(chǎn)生對(duì)人或事的感恩之情。提示我們應(yīng)該關(guān)注SCI患者的感恩水平。

3.2SCI患者感恩水平的影響因素分析

3.2.1人口學(xué)資料的影響特點(diǎn) (1)年齡：本研究發(fā)現(xiàn)，SCI患者隨年齡增長(zhǎng)，感恩水平也隨之升高(P<0.05)。本結(jié)果與Simon等[17]報(bào)道基本一致。分析其原因可能是：年齡越大，社會(huì)閱歷越豐富，對(duì)周圍人和事情的感悟更越深刻，更能感知到生命的寶貴、親情的淳樸，感激之情更加強(qiáng)烈。提示我們，應(yīng)與低齡SCI患者建立良好的人際關(guān)系，加強(qiáng)與其溝通，給他們送去關(guān)愛(ài)和溫暖，引導(dǎo)他們感悟和體會(huì)他人給予的恩惠與關(guān)懷，并鼓勵(lì)他們向施惠者表達(dá)感激之情，以促進(jìn)感恩水平的提高。(2)損傷程度：完全性SCI患者的感恩得分低于不完全性SCI患者(P<0.05)。原因可能是完全性損傷的患者病情更為嚴(yán)重，損傷平面以下的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能徹底喪失，大小便功能不能自我控制和感知，損傷節(jié)段以下的肢體功能癱瘓，導(dǎo)致日常生活活動(dòng)能力受到極大限制，因此，大部分時(shí)間在家中度過(guò)，社會(huì)活動(dòng)參與度較低，與他人之間的交流、聯(lián)系較少，獲得他人的恩惠可能也相對(duì)較少。此結(jié)果提示我們，損傷程度是SCI患者感恩水平的預(yù)測(cè)因素，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)不同SCI程度的患者，構(gòu)建個(gè)性化的護(hù)理策略，提高患者社會(huì)交往頻率，增進(jìn)其自信心，進(jìn)而提高感恩水平，以利身心健康發(fā)展。(3)文化程度：文化程度越高，SCI患者感恩水平越高。分析原因可能是文化程度高的SCI患者往往具有較高的認(rèn)知水平，能客觀分析、正確面對(duì)困境；善于構(gòu)建和諧的人際關(guān)系，因而能獲得更多的支持和幫助，感恩水平也相對(duì)較高。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)文化水平較低的SCI患者開(kāi)展感恩干預(yù)、健康宣教等。 (4)并發(fā)癥：結(jié)果顯示，伴有并發(fā)癥的SCI患者感恩水平相對(duì)較低?？赡苁怯捎赟CI所致并發(fā)癥的危害遠(yuǎn)比運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重，影響患者生活質(zhì)量和壽命[18]。本組患者由于疾病原因出現(xiàn)了一系列較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如神經(jīng)性疼痛，目前尚無(wú)有效的控制方法，疼痛發(fā)作時(shí)，身體飽受煎熬，患者長(zhǎng)期處于疼痛折磨中，負(fù)性情緒往往占主導(dǎo)地位，易出現(xiàn)情緒低落、絕望、憂郁等。因此，感恩情緒較低。提示臨床醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)多關(guān)心伴有并發(fā)癥的SCI患者，多與患者溝通，幫助他們建立信心，提高傷殘的適應(yīng)性；指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善身體狀況，鼓勵(lì)患者以感恩的心去生活。

3.2.2SCI患者心理資本水平越高，越容易促發(fā)感恩 本研究顯示，SCI患者心理資本總分為(117.63±16.27)分，低于創(chuàng)業(yè)大學(xué)生(139.12±14.40)分[19]，與老年人(118±21)分更接近[20]。Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析顯示，SCI患者的感恩與心理資本及各維度呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與以往研究[11]結(jié)果一致。心理資本是一種綜合、整體的心理力量，通過(guò)自我效能、韌性、希望、樂(lè)觀4項(xiàng)因素之間的相互協(xié)同交互作用使個(gè)體產(chǎn)生一種積極的心理狀態(tài)[21]。譚延敏等[22]認(rèn)為，心理資本可以幫助個(gè)體增強(qiáng)自信心，激發(fā)主觀幸福感，產(chǎn)生更多的積極情緒和情感體驗(yàn)。研究[23]證明，個(gè)體心理資本水平越高，應(yīng)對(duì)方式越積極，越容易產(chǎn)生感恩情緒。感恩能夠減輕創(chuàng)傷個(gè)體的焦慮、抑郁、敵意、憤怒等情緒[24]。本研究的SCI患者多為男性青壯年，是家庭的主要?jiǎng)趧?dòng)力，當(dāng)身體受傷致殘，生活無(wú)法自理時(shí)，容易出現(xiàn)悲觀、絕望等負(fù)性情緒以及一些過(guò)激的行為，如對(duì)他人和社會(huì)不滿、攻擊他人等。提示我們應(yīng)針對(duì)SCI患者開(kāi)展心理干預(yù)，有效激發(fā)其內(nèi)在的韌性、希望、樂(lè)觀特質(zhì)，采取積極的視角對(duì)待疾病，提高自我管理能力，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)傷后感恩的發(fā)展。

3.2.3SCI患者領(lǐng)悟到的社會(huì)支持越多，越容易產(chǎn)生感恩 本研究顯示，SCI患者社會(huì)支持總分(61.59±9.23)分,處于中等偏低水平，其中家庭支持得分最高。Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析顯示，SCI患者的感恩與社會(huì)支持及各維度呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與何安明[25]的研究一致。社會(huì)支持是個(gè)體對(duì)抗應(yīng)激的一種重要的外部資源，個(gè)體獲得社會(huì)支持越多，產(chǎn)生的幸福感和正向情緒越多，從而影響感恩[12,26]。而感恩水平高的個(gè)體會(huì)積極地表現(xiàn)出親社會(huì)行為，并擁有良好的社會(huì)關(guān)系[27]。研究[28]表明，感恩的個(gè)體更容易收獲社會(huì)支持和他人的幫助。社會(huì)支持能夠?yàn)閭€(gè)體提供安全感和所需的資源，滿足個(gè)體社會(huì)、生理、心理方面的需求。感恩是中華民族的優(yōu)良美德，當(dāng)SCI 患者感受到社會(huì)和他人無(wú)償幫助和支持時(shí)，會(huì)對(duì)幫助者心存感恩，而感恩之情會(huì)促使患者采取積極態(tài)度對(duì)待周圍的人或事，有利于患者與他人建立友善關(guān)系，從而能夠得到更多的社會(huì)支持和幫助。本結(jié)果提示我們，應(yīng)加強(qiáng)SCI患者社會(huì)支持系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，發(fā)揮社會(huì)和家庭的功能，從多渠道、多方位滿足患者的需求，使其在逆境中依然看到世界的美麗，珍惜和感恩發(fā)生在自己身上的一切，進(jìn)而形成積極向上的心理狀態(tài)。

綜上所述，心理資本、社會(huì)支持、疾病損傷程度、年齡、有無(wú)并發(fā)癥及文化程度是SCI傷患者感恩水平的影響因素。建議護(hù)理人員應(yīng)考慮社會(huì)、心理、疾病等因素對(duì)SCI患者感恩水平的影響，重點(diǎn)關(guān)注低年齡段、低文化、損傷嚴(yán)重、有并發(fā)癥的SCI患者的感恩干預(yù)，提高其正性情緒，改變認(rèn)知，使其在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中，以積極的方式應(yīng)對(duì)困難，進(jìn)而提高生活滿意度，增強(qiáng)康復(fù)的信心。由于本研究?jī)H限于SCI患者感恩水平的橫斷面研究，今后有必要對(duì)其進(jìn)行縱向研究，探索其不同階段的感恩水平趨勢(shì)變化及影響機(jī)制。