李靜姝 石曉梅 何薇 趙馨 楊秀娥 尹愛華*

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣東省婦兒醫(yī)院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511442；2.廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511442)

選擇性宮內(nèi)生長受限(selective intrauterine growth restriction，sIUGR)是單絨毛膜(monochorionic，MC)雙胎妊娠的一種特殊并發(fā)癥，其發(fā)病和單絨毛膜雙胎的兩個(gè)胎兒的胎盤份額不均及血供差異等相關(guān)[1]。單絨毛膜雙胎妊娠合并sIUGR時(shí)，胎兒宮內(nèi)死亡(intra-uterine fetal death，IUFD)、圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率高，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)損害風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，可嚴(yán)重影響胎兒及圍產(chǎn)兒的生命及健康[2]。依據(jù)不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，sIUGR發(fā)病率約占單絨毛膜雙胎中的7%～25%[3,4]。指南推薦從妊娠20周開始，每隔2周，通過超聲檢查對胎兒生物測量指標(biāo)、羊水量和血流動力學(xué)進(jìn)行定期監(jiān)測以評估胎兒生長發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙胎間生長發(fā)育不均衡的情況并篩查出sIUGR[5]，以便進(jìn)行早期干預(yù)和治療。

目前，國內(nèi)外對于sIUGR發(fā)病的研究多集中在分子水平上的發(fā)病機(jī)制及不同分型胎兒預(yù)后的評估，缺乏早期預(yù)測相關(guān)研究[6,7]。孕11～13+6周NT超聲是妊娠期間的常規(guī)檢查之一，也是妊娠監(jiān)測和診斷圍產(chǎn)期并發(fā)癥最常用的方法，既往研究多分析早孕期超聲指標(biāo)與雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)的關(guān)系，對如何在早孕期預(yù)測sIUGR的研究極少。本文通過回顧性分析單絨毛膜早孕期超聲檢查的結(jié)果，比較sIUGR雙胎和非復(fù)雜性單絨毛膜雙胎中大胎和小胎的NT及CRL值的差異，探究早孕期超聲檢查指標(biāo)預(yù)測sIUGR的可行性，為臨床上早期預(yù)測sIUGR提供方法和依據(jù)，降低圍生期母兒不良預(yù)后發(fā)生率及改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月至2019年5月在廣東省婦幼保健院就診的單絨毛膜雙胎妊娠255例，其中181例孕期定期超聲監(jiān)測并完成觀察隨訪至妊娠結(jié)局的作為研究對象，終止妊娠時(shí)觀察胎盤絨毛膜性，合并sIUGR的雙胎妊娠作為研究組，非復(fù)雜性單絨毛膜雙胎妊娠例作為對照組。分析170例雙胎孕11～13+6周超聲檢查的NT值，其中sIUGR組43例，對照組127例，145例雙胎孕11～13+6周超聲檢查的CRL值，其中sIUGR組38例，對照組107例。

1.2 研究方法 孕11～13+6周超聲多普勒檢查確定雙胎的絨毛膜性質(zhì)，測量每個(gè)胎兒的頭臀長(crown rump length，CRL)和頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucency，NT)，動態(tài)監(jiān)測、定期產(chǎn)檢并隨訪至妊娠結(jié)束。納入診斷標(biāo)準(zhǔn)：單絨毛膜性雙胎。排除診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦合并全身臟器嚴(yán)重疾病、有家族重大遺傳病史，無法完成隨訪病例；②染色體異常胎兒；③胎兒合并重大結(jié)構(gòu)異常(包括巨膀胱、肢體缺失、脊柱異常、無腦兒、腦膨出等)；④檢查時(shí)雙胎之一或兩個(gè)胎兒已死亡；⑤發(fā)生除 sIUGR 以外并發(fā)癥者。sIUGR診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙胎一胎兒估計(jì)體重(estimated fetal weight，EFW)低于同孕齡胎兒體重的第 10 百分位數(shù)，而另一胎兒EFW正常，并且兩胎兒EFW相差≥25%。sIUGR計(jì)算方法：(較高體重兒 EFW-較低體重兒 EFW)/較高體重兒 EFW。分析兩個(gè)胎兒CRL和NT的差異，雙胎CRL差異計(jì)算公式：(A-B)/A×100%，其中A為大胎兒的CRL值，B為小胎兒的CRL值，雙胎NT差異計(jì)算公式：(A-B)/A×100%，其中A為大胎兒的NT值，B為小胎兒的值。

采用SPSS 25.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率及構(gòu)成比的比較。顯著性水平α定為0.05，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建立受試者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評價(jià)雙胎間NT、CRL的差異對發(fā)生選擇性宮內(nèi)生長受限的預(yù)測效果。

2 結(jié)果

2.1 sIUGR組和對照組人群特征 分析181例單絨毛膜雙胎妊娠，其中sIUGR組47例，孕婦的妊娠年齡為(29.49±4.41)歲，對照組134例，孕婦妊娠年齡為(31.06±4.72)歲，兩組間妊娠方式和初產(chǎn)婦的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)和初產(chǎn)婦比例的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表1。

表1 研究組和對照組人群基本特征

2.2 sIUGR組和對照組雙胎CRL，NT的測量值和差異 sIUGR組雙胎間NT和CRL的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組雙胎間NT和CRL的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。sIUGR組與對照組之間的NT差異和CRL差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。sIUGR組雙胎間CRL差異為10.67%，顯著大于對照組(4.52%)。sIUGR組雙胎間NT差異為44.54%，顯著大于對照組(18.67%)，表2。

表2 sIUGR組和對照組雙胎CRL，NT的測量值和差異

2.3 ROC曲線分別評價(jià)雙胎間NT和CRL的差異對sIUGR的預(yù)測價(jià)值 雙胎間NT的差異預(yù)測sIUGR發(fā)生的ROC曲線下面積為 0.774，雙胎間CRL的差異預(yù)測sIUGR發(fā)生的ROC曲線下面積為0.761，兩個(gè)早孕期超聲指標(biāo)均對sIUGR有一定的預(yù)測價(jià)值，且兩者預(yù)測的準(zhǔn)確性相似。我們的研究結(jié)果顯示，當(dāng)雙胎間NT差異的截?cái)嘀禐?1%時(shí)，其預(yù)測sIUGR的靈敏度為65%，特異性為87%；雙胎間CRL差異的截?cái)嘀禐?%時(shí)，其預(yù)測sIUGR的靈敏度為68%，特異性為84%，圖1、2。

圖1 評估單絨毛膜雙胎妊娠早孕期超聲檢測NT的差異對sIUGR的預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

圖2 評估單絨毛膜雙胎妊娠早孕期超聲檢查CRL的差異對sIUGR的預(yù)測價(jià)值的ROC曲線

3 討論

近年來，人們對sIUGR的自然史和妊娠結(jié)局有了更深入的了解。單絨毛膜雙胎sIUGR不同于單胎和雙絨毛膜雙胎妊娠宮內(nèi)生長受限[8]，除胎盤功能不全外，還可由于胎盤比例和血管分布不均及兩個(gè)胎兒血管相互吻合而發(fā)病，胎-胎血液交換使得小胎可以從大胎獲得部分氧氣和營養(yǎng)，對小胎兒可能有保護(hù)作用。然而，兩個(gè)胎兒間血管吻合的模式可存在顯著差異并影響臨床病程和妊娠結(jié)局[9]。既往的研究表明，通過早孕期超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)雙胎發(fā)育不均衡[10]。Lewi等[11]對202例單絨毛膜雙胎的前瞻性研究顯示妊娠11～14周CRL差別大是復(fù)雜性雙胎(包括 TTTS、重度生長不一致和IUFD)的預(yù)測指標(biāo)。目前，關(guān)于早孕期NT和CRL值預(yù)測sIUGR的研究結(jié)果多不一致，Memmo等[12]指出當(dāng)早孕期雙胎CRL相差大于7%時(shí)預(yù)測sIUGR的敏感性為92%，特異性為76%，雙胎間NT的差異則和sIUGR的相關(guān)性不明顯。Stagnati等[13]的研究結(jié)果與其相似。徐琦等[14]的研究認(rèn)為雙胎間NT的差異>20%，CRL的差異>10%是單絨毛膜雙胎發(fā)生sIUGR的危險(xiǎn)因素。然而，D’Antonio等[15]的研究認(rèn)為11～13+6周雙胎CRL的差異對單絨毛膜雙胎妊娠的不良結(jié)局預(yù)測價(jià)值不大。作為單絨毛膜雙胎妊娠相對常見的并發(fā)癥，TTTS和sIUGR的臨床表現(xiàn)和診斷中存在重合的部分，但兩者間也有各自特殊的病理生理和病程預(yù)后，有些研究中并沒有對兩者進(jìn)行區(qū)分，或是統(tǒng)一將單絨毛膜雙胎妊娠的其他特殊并發(fā)癥，如雙胎之一胎死宮內(nèi)等作為結(jié)局進(jìn)行分析，很難進(jìn)一步明確sIUGR的發(fā)生和早孕期超聲檢查指標(biāo)的相關(guān)性。另外，目前已經(jīng)明確NT增厚可為TTTS發(fā)生的早期表現(xiàn)之一，并和胎兒結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常相關(guān)，NT增厚的胎兒可同時(shí)存在宮內(nèi)生長受限，也是相關(guān)研究的一個(gè)混雜因素。

本研究表明，在單絨毛膜雙胎中，孕11～13+6超聲檢查中雙胎間NT和CRL的差異可預(yù)測sIUGR。當(dāng)雙胎間NT差異的截?cái)嘀禐?1%時(shí)，其預(yù)測sIUGR的靈敏度為65%，特異性為87%；雙胎間CRL差異的截?cái)嘀禐?%時(shí)，其預(yù)測sIUGR的靈敏度為68%，特異性為84%。研究中剔除合并TTTS、雙胎反向動脈灌注序列綜合征(見偏高)等其他單絨毛膜雙胎妊娠特殊并發(fā)癥的病例，僅將有11～13+6周超聲結(jié)果的單絨毛膜雙胎sIUGR納入病例組，從而針對性的探討早孕期超聲指標(biāo)對sIUGR的預(yù)測能力。本研究的主要局限性是：①單絨毛膜雙胎妊娠的發(fā)生率低，本研究剔除了sIUGR外合并其他并發(fā)癥的病例，避免了相關(guān)的混雜因素，分析的病例數(shù)較少，數(shù)據(jù)量局限；②本研究為回顧性研究；③部分病例缺乏胎盤病理檢查結(jié)果。

通過分析早孕期超聲檢查指標(biāo)和sIUGR的相關(guān)性，建立雙胎妊娠sIUGR的預(yù)測模型，臨床醫(yī)生結(jié)合妊娠情況和疾病史對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，對高風(fēng)險(xiǎn)妊娠密切監(jiān)護(hù)，更早地在三級中心轉(zhuǎn)診評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)sIUGR，有利于提高胎兒的存活率，降低遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥[2]。未來仍然需要對單絨毛膜雙胎進(jìn)行更大量樣本的前瞻性研究，以便進(jìn)一步評估早孕期超聲指標(biāo)單獨(dú)和聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測sIUGR的價(jià)值。