鄭衛(wèi)衛(wèi)，曹巖，于潔

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院口腔科，山東 煙臺 264002

舌癌是口腔頜面部的常見惡性腫瘤之一，惡性程度高，大部分為鱗狀細(xì)胞癌，且男性高發(fā)，以中老年人群為主，近年來發(fā)生率呈年輕化趨勢[1]。早期舌癌缺乏特異性癥狀，隨著腫瘤進(jìn)展可出現(xiàn)疼痛、舌活動受限、吞咽及說話困難等癥狀。目前舌癌的治療為以手術(shù)為主的綜合治療，舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)是舌癌的經(jīng)典術(shù)式，其療效已得到臨床認(rèn)可，但術(shù)中切除組織較多，破壞性明顯，可嚴(yán)重?fù)p傷組織器官的形態(tài)及功能，影響患者生活質(zhì)量[2]。目前隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，臨床對腫瘤生物學(xué)特征的認(rèn)識不斷深入，腫瘤規(guī)范綜合治療的要求相應(yīng)提高，在提高腫瘤患者生存率的同時需盡可能地保留患者口腔功能[3]。近年來，保持下頜骨連續(xù)性的矩形切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床舌癌治療，但可能導(dǎo)致患者患側(cè)部分咀嚼功能喪失[4]。最近有研究建議在部分舌癌根治術(shù)中保留下頜骨及牙列，以盡可能地減輕手術(shù)創(chuàng)傷，但其有效性和安全性尚存爭議[5]。本研究旨在比較下頜骨矩形切除與保留下頜骨及牙列兩種術(shù)式對行舌癌根治術(shù)患者臨床療效和預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2016年1月解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院口腔科收治的80例舌癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)病史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查和病理組織活檢確診為舌鱗狀細(xì)胞癌；單側(cè)舌緣發(fā)病，且頸部對側(cè)淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶T2～3期，無明顯口底侵犯或者口底侵犯＜0.5 cm，頸部N0～3期；均予以舌頸或舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)；牙列完整、無牙缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性舌癌；影像學(xué)檢查提示舌癌原發(fā)灶侵及下頜骨、頜舌溝和下頜骨舌側(cè)粘連固定；合并冠心病、高血壓及糖尿病等疾??；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；行誘導(dǎo)放化療。80例患者依據(jù)簡單隨機(jī)法分為對照組（n=40）和觀察組（n=40），兩組患者基線特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝口腔全景X線片、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查，明確腫瘤范圍，均采用經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，取頸前常規(guī)切口，切除原發(fā)病灶并進(jìn)行區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃。

對照組患者采用下頜骨矩形切除術(shù)，于下唇正中至頰部切開至骨面，切開齦頰溝，將黏骨膜剝離，充分顯露下頜骨，切斷并結(jié)扎頰神經(jīng)血管束。根據(jù)腫瘤部位選擇頰孔鉗將下頜骨垂直截?cái)?，于下頜管上方、根尖下方進(jìn)行水平向切骨，切除下頜骨方塊。參照無瘤原則，于原發(fā)灶外1.0～1.5 cm正常組織范圍內(nèi)將腫瘤切除，并摘除口底肌肉、舌下腺及舌側(cè)黏膜。術(shù)中參照缺損部位和范圍采用胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或前臂游離皮瓣修復(fù)。

觀察組患者采用保留下頜骨及牙列術(shù)，用開口器開口，牽拉出舌體，常規(guī)頸淋巴結(jié)清掃至下頜骨下緣，將下頜骨骨膜切開，剝離并切除下頜骨體內(nèi)側(cè)骨膜。切除下頜舌骨肌舌骨端及頜骨端，將下頜骨體內(nèi)側(cè)骨膜和下舌骨肌及頸清掃物相連。確保腫瘤根治前提下，按照無瘤原則，在原發(fā)灶外1.0～1.5 cm的正常組織內(nèi)切開，連同頦舌肌、舌骨舌肌、舌下腺、口底黏膜一并切除，保留部分舌側(cè)黏膜，待原發(fā)灶及周圍組織與頸清掃物完全連通時，切斷其聯(lián)結(jié)，使原發(fā)灶、舌下腺及周圍相關(guān)組織從口內(nèi)切除，而頸清掃物從口外切除。術(shù)中參照缺損部位和范圍采用胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或前臂游離皮瓣修復(fù)。兩組術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)補(bǔ)液、抗生素預(yù)防感染、保持水電解質(zhì)平衡等，術(shù)后4～6周進(jìn)行常規(guī)放化療，并予以口腔功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個月開始進(jìn)行隨訪，以確診之日開始，末次隨訪時間為2019年1月，以死亡為觀察終點(diǎn)。通過舌運(yùn)動、咬合、面頸部感覺、張口度、面形、語言和進(jìn)食等情況，了解患者術(shù)后12個月時咬合缺失、發(fā)音功能、吞咽功能和顏面外形情況。術(shù)后定期拍攝面頸部CT、口腔全景X線片、腹部超聲及胸部平片，記錄患者術(shù)后3年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況和死亡例數(shù)。術(shù)前及術(shù)后12個月通過華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量量表（university of Washington quality of life，UW-QOL）[7]評價(jià)患者生活質(zhì)量，包含娛樂、焦慮、情緒、肩部功能、唾液分泌、味覺、語言、行動、咀嚼、吞咽、外貌、疼痛12個子條目，UW-QOL總分為12個子條目分?jǐn)?shù)之和除以12所得，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果的比較

觀察組患者無咬合缺失發(fā)生，發(fā)音功能正常、吞咽功能正常、顏面外形良好率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.2 治療前后生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者UW-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組患者UW-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表2 兩組患者臨床效果的比較[n（%）]

表3 治療前后兩組患者UW-QOL評分的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者UW-QOL評分的比較（±s）

組別對照組（n=4 0）觀察組（n=4 0）t值P值6 7.0 4±6.1 5 6 5.2 1±8.6 3 1.0 9 2 0.2 7 8 7 6.8 3±9.7 3 8 3.0 6±1 2.4 2 2.4 9 7 0.0 1 5術(shù)前術(shù)后

2.3 復(fù)發(fā)情況的比較

兩組患者術(shù)后3年均有頸部轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶轉(zhuǎn)移，兩組患者頸部轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶轉(zhuǎn)移及總復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較[n（%）]

2.4 生存分析

術(shù)后3年，對照組死亡10例，觀察組死亡13例，兩組患者生存情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.492，P＞0.05）。（圖1）

圖1 觀察組（n=40）與對照組（n=40）患者的生存曲線

3 討論

舌癌是明顯危及患者生命安全的惡性腫瘤，預(yù)后較差，舌癌根治術(shù)是早期舌癌的重要治療手段。相關(guān)研究表明，舌淋巴回流較豐富，且活動頻繁，早期容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。既往研究認(rèn)為，舌癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通過下頜骨舌側(cè)骨膜淋巴管，因此傳統(tǒng)的舌癌根治術(shù)強(qiáng)調(diào)切除患側(cè)下頜骨，以達(dá)到根治的目的[9]。但此術(shù)式喪失了下頜骨的連續(xù)性，明顯影響患者的語言、吞咽和咀嚼等口腔功能，導(dǎo)致下頜偏斜，影響患者顏面外形和術(shù)后生活質(zhì)量[10]。

最近有研究表明，舌淋巴引流并非依賴下頜骨舌側(cè)骨膜，而是通過口底肌肉間隙，另外下頜骨和牙列的完整又可維持口腔的咀嚼功能和正常的咬合關(guān)系，為下頜骨的保留提供了理論基礎(chǔ)[11]。近年來顯微外科技術(shù)已逐漸成熟，皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后遺留創(chuàng)面為下頜骨的保留提供了技術(shù)保障，從而為保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)提供可行性[12-13]。本研究結(jié)果顯示，保留下頜骨及牙列患者術(shù)后未發(fā)生咬合缺損，且患者口腔的發(fā)音功能及吞咽功能保持較好，顏面外形良好率較下頜骨矩形切除患者高，有利于患者術(shù)后的正常社會活動。該術(shù)式保留了下頜骨的完整性，有利于患者術(shù)后進(jìn)食功能的恢復(fù)，并可有效支撐患側(cè)頰部軟組織，因此術(shù)后患者面型外貌無明顯影響。

近年來隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及健康新理念的引進(jìn)，生活質(zhì)量已成為評估惡性腫瘤患者療效的主要指標(biāo)之一，為臨床方案的選擇提供依據(jù)[14]。UW-QOL的操作簡單，客觀準(zhǔn)確，適用性強(qiáng)，便于統(tǒng)計(jì)分析，能夠特異性反映口腔頜面部腫瘤患者的生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，保留下頜骨及牙列組患者UW-QOL評分相對較高，表明在腫瘤未侵及下頜骨骨膜和骨質(zhì)前提下，予以保留下頜骨及牙列手術(shù)既可確保腫瘤的完整切除，又可相應(yīng)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，證實(shí)此術(shù)式的優(yōu)良性，可能與其能夠明顯減輕患者疼痛，且對面型外貌無明顯影響，從而利于患者社會心理功能的恢復(fù)有關(guān)。El-Fol等[16]對采用保留下頜骨完整性手術(shù)的舌癌患者隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者生活質(zhì)量得到明顯改善，和本研究結(jié)果一致。

有關(guān)研究表明，下頜骨的不同處理方式可能影響舌癌的顯露程度及局部軟組織切除范圍，處理不當(dāng)容易引起腫瘤殘留，增加術(shù)后復(fù)發(fā)可能性[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組均有頸部轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶轉(zhuǎn)移，但組間總復(fù)發(fā)率相似，提示保留下頜骨及牙列可達(dá)到與下頜骨矩形切除術(shù)類似的手術(shù)效果，未增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。何升騰等[18]研究認(rèn)為，保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)和傳統(tǒng)舌癌根治術(shù)在術(shù)后生存方面無明顯差異。又有研究報(bào)道，骨皮質(zhì)是限制腫瘤生長的屏障，保留下頜骨的舌癌根治術(shù)未降低患者術(shù)后生存率[19]。本研究結(jié)果也顯示，保留下頜骨及牙列組和下頜骨矩形切除術(shù)組患者術(shù)后3年死亡例數(shù)相似，表明在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的前提下，舌癌患者進(jìn)行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)不會增加患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)。但臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握保留完整下頜骨及牙列手術(shù)的適應(yīng)證，進(jìn)行充分的術(shù)前檢查，重視原發(fā)灶大小、腫瘤和周圍組織的關(guān)系，以及腫瘤有無侵犯下頜骨舌側(cè)黏膜骨膜等情況。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，進(jìn)行保留下頜骨及牙列的舌癌根治術(shù)既可達(dá)到腫瘤根治目的，又可提高患者生活質(zhì)量，且未增加術(shù)后復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)。但本研究觀察指標(biāo)不夠全面且樣本量有限，因此本研究結(jié)論有待更多大規(guī)模、多中心及大樣本的長期研究進(jìn)一步證實(shí)。