徐新強(qiáng)，朱共元，徐建國(guó)，黃勇

河源市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬河源醫(yī)院）普外科，廣東 河源 517000

結(jié)腸癌即發(fā)生于結(jié)腸區(qū)域的惡性腫瘤，多見(jiàn)于直腸及乙狀結(jié)腸交界處，發(fā)病人群以40～50歲為主，男性發(fā)病率是女性發(fā)病率的2～3倍[1-2]。根治性手術(shù)是結(jié)腸癌的主要治療方案，其原則為盡量根治，注意保護(hù)患者盆腔神經(jīng)，保護(hù)患者排尿、排便以及性功能，保障患者術(shù)后生活質(zhì)量[3]。由于傳統(tǒng)開(kāi)腹式根治性手術(shù)創(chuàng)傷較大，臨床逐步開(kāi)始選用腹腔鏡結(jié)腸癌根治性手術(shù)來(lái)替代開(kāi)腹術(shù)式[4-5]。電解質(zhì)是人體維持細(xì)胞內(nèi)外滲透壓、體液的分布和轉(zhuǎn)移以及酸堿平衡的重要因素，血紅素氧化酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）是血紅素代謝過(guò)程中的限速酶，人類(lèi)軟骨糖蛋白39（human cartilage glycoprotein 39，YKL-40）則是血漿糖蛋白之一。本研究通過(guò)比較腹腔鏡結(jié)腸癌根治性手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的效果及對(duì)血清電解質(zhì)、HO-1、YKL-40水平的影響，旨在為結(jié)腸癌治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2018年12月河源市人民醫(yī)院收治的114例結(jié)腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第八版中的標(biāo)準(zhǔn)[6]；②首次診斷并接受結(jié)腸癌根治性手術(shù)治療，且由同一組醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①合并其他器官、臟器的惡性腫瘤；②合并腸梗阻、胃腸穿孔；③合并腹腔感染；④合并心肌梗死、腦血管疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為腹腔鏡組和對(duì)照組，每組57例，腹腔鏡組患者采用腹腔鏡結(jié)腸癌根治性手術(shù)，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡組中，男31例，女26例；年齡41～75歲，平均（57.6±9.1）歲；平均腫瘤最大徑為（5.7±2.2）cm；腫瘤分化程度：高分化17例，低分化26例，中分化14例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期32例，Ⅲ期11例。對(duì)照組中，男38例，女19例；年齡38～75歲，平均（56.2±11.3）歲；平均腫瘤最大徑為（5.5±2.4）cm；腫瘤分化程度：高分化21例，低分化22例，中分化14例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期33例，Ⅲ期8例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤分化程度、TNM分期比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組患者采用腹腔鏡結(jié)腸癌根治性手術(shù)。全身麻醉后，患者取頭高腳低截石位，常規(guī)建立氣腹后，于肚臍下設(shè)置觀察孔，并于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)處設(shè)置操作孔，置入腹腔鏡探查病灶狀態(tài)，確定有無(wú)轉(zhuǎn)移，并設(shè)計(jì)手術(shù)方案。于病灶近端扎緊系膜、腸管，超聲刀打開(kāi)腸系膜，分離系膜下血管，并夾閉其根部，結(jié)扎近端血管，于病灶近端、遠(yuǎn)端10 cm處離斷腸管，并取出切除的腸管，隨后送病理檢查。將遠(yuǎn)端、近端腸管吻合。對(duì)于乙狀結(jié)腸癌患者，可于病灶遠(yuǎn)端15 cm處進(jìn)行離斷，并對(duì)患者盆腔進(jìn)行銳性清掃，注意保護(hù)神經(jīng)及輸尿管，隨后于病灶近端10 cm處離斷腸管，吻合遠(yuǎn)、近端，沖洗腹腔后，留置引流管并封閉切口，包扎。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，于下腹部做一個(gè)6～8 cm切口，逐層進(jìn)入腹腔，分離結(jié)腸系膜，清掃淋巴結(jié)，切斷腸管后切除病灶，對(duì)腸管進(jìn)行吻合后沖洗腹腔，關(guān)腹，留置引流管，術(shù)后常規(guī)開(kāi)展抗炎等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

記錄兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間。于術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者的肘靜脈血4 ml，采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者的血清鈣離子、鉀離子、鈉離子、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)兩組患者的血清HO-1、YKL-40水平，試劑盒購(gòu)自上海晶抗生物工程有限公司，操作步驟參考說(shuō)明書(shū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（m i n）術(shù)中出血量（m l）首次腸道排氣時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）2 0 8.4±2 6.1*9 8.3±2 2.0*5 9.8±1 3.0*8.9±1.7*1 6 7.9±2 8.0 1 3 9.5±5 5.2 7 6.0±2 4.8 1 1.4±2.2腹腔鏡組（n=5 7）對(duì)照組（n=5 7）

2.2 血清電解質(zhì)和相關(guān)蛋白水平的比較

術(shù)前，兩組患者的血清鈉離子、鉀離子、鈣離子、TP、ALB、PA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，腹腔鏡組患者的鈉離子、TP、ALB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 血清HO-1、YKL-40水平的比較

術(shù)前，腹腔鏡組和對(duì)照組患者的血清HO-1、YKL-40水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，腹腔鏡組患者的血清HO-1、YKL-40水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，首次腸道排氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與腹腔鏡結(jié)腸癌根治性手術(shù)的微創(chuàng)特征密切相關(guān)。但腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，其原因則可能與腹腔鏡術(shù)式手術(shù)視野較小，手術(shù)難度更高有關(guān)[8-9]。雖然腹腔鏡結(jié)腸癌根治性手術(shù)具有明顯的微創(chuàng)特征，但該術(shù)式依然屬于入侵式操作，患者術(shù)后依然存在機(jī)體損傷，并可能引發(fā)不同程度的炎性、應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者的細(xì)胞和組織功能發(fā)生改變，如可能誘使患者出現(xiàn)第三間隙效應(yīng)，出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂癥狀[10]。本研究中，術(shù)前，兩組患者的血清鈉離子、鉀離子、鈣離子、TP、ALB、PA水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組患者的鈉離子、TP、ALB水平均較本組術(shù)前降低，但腹腔鏡組患者的鈉離子、TP、ALB水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩種術(shù)式均能夠在一定程度上影響患者的電解質(zhì)及蛋白水平，但腹腔鏡組患者的鈉離子、TP、ALB水平變化更小，優(yōu)于對(duì)照組。其原因可能如下：①腹腔鏡組患者細(xì)胞和組織的炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較輕，患者血管內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)小，持續(xù)時(shí)間短，細(xì)胞及組織間隙液、電解質(zhì)移位效應(yīng)輕微且作用時(shí)間更短；②腹腔鏡組患者腹壁、腹膜損傷小，腹壁及腹膜的分泌和吸收功能損傷程度低，可有效維護(hù)血液-組織液交換平衡，降低第三間隙效應(yīng)；③腹腔鏡組患者機(jī)體損傷小，免疫反應(yīng)低，體液內(nèi)的炎性因子水平較低，血管通透性也較低，組織滲透狀態(tài)更輕微[11]。

表2 手術(shù)前后兩組患者血清電解質(zhì)和相關(guān)蛋白水平的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清電解質(zhì)和相關(guān)蛋白水平的比較（±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后24 h比較，P＜0.05

指標(biāo)鈉離子（m m o l/L）鉀離子（m m o l/L）鈣離子（m m o l/L）T P（g/L）A L B（g/L）P A（g/L）術(shù)前術(shù)后2 4 h術(shù)前術(shù)后2 4 h術(shù)前術(shù)后2 4 h術(shù)前術(shù)后2 4 h術(shù)前術(shù)后2 4 h術(shù)前術(shù)后2 4 h 1 4 3.2±1.8 1 3 9.5±2.0*3.9±0.3 4.1±0.4 2.2±0.1 2.2±0.1 6 5.8±5.2 6 2.1±5.8*4 0.3±2.0 3 8.3±1.9*2 1 1.8±2 1.6 1 8 4.9±2 0.0 1 4 3.0±2.1 1 3 8.1±2.2 4.0±0.3 4.2±0.3 2.2±0.1 2.2±0.1 6 6.4±4.8 5 9.4±6.0 3 9.8±2.5 3 6.7±2.1 2 0 7.1±2 3.0 1 7 9.2±1 9.5時(shí)間腹腔鏡組（n=5 7）對(duì)照組（n=5 7）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清HO-1、YKL-40水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者血清HO-1、YKL-40水平的比較（±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后24 h比較，P＜0.05

指標(biāo)H O-1（μ g/L）Y K L-4 0（p g/m l）術(shù)前術(shù)后2 4 h術(shù)前術(shù)后2 4 h 8.4±2.6 1 5.5±4.1*1 3 2.8±1 8.4 1 6 3.9±2 2.8*9.0±2.6 2 3.8±7.3 1 2 8.9±2 0.6 1 8 4.3±2 4.1時(shí)間腹腔鏡組（n=5 7）對(duì)照組（n=5 7）

HO-1是HO的一種異構(gòu)體，屬于應(yīng)對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的細(xì)胞保護(hù)分子，HO-1還可誘導(dǎo)免疫抑制。當(dāng)機(jī)體、細(xì)胞因手術(shù)、感染而出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，大量的HO-1將被合成并參與氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)，產(chǎn)生抗炎、抗氧化等細(xì)胞保護(hù)功能[12]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后人體中HO-1的變化與C反應(yīng)蛋白相似，均可在術(shù)后1～3天內(nèi)升高，并且患者的手術(shù)創(chuàng)傷越大，其表達(dá)水平越高[13]。本研究中，術(shù)后24 h，兩組患者的血清HO-1水平均較本組術(shù)前升高，但腹腔鏡組患者的血清HO-1水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。YKL-40屬于哺乳動(dòng)物幾丁質(zhì)酶樣蛋白家族成員，其分子量約為4000 Da[14]。YKL-40主要由活化的巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞合成，該物質(zhì)具有多種生理功能，如參與細(xì)胞分化、增殖、炎性反應(yīng)及抗凋亡等。YKL-40在臨床中還被作為急性相蛋白，當(dāng)機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)，其表達(dá)水平將升高25%以上，相較于C反應(yīng)蛋白，YKL-40預(yù)測(cè)全身性炎性反應(yīng)性疾病的靈敏度和特異度更高[15]。本研究中，術(shù)后24 h，腹腔鏡組患者的血清YKL-40水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），可能與腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷更小，患者的炎性、應(yīng)激反應(yīng)更輕微有關(guān)。上述結(jié)果提示，腹腔鏡組患者的術(shù)中損傷更小，炎性、應(yīng)激反應(yīng)以及第三間隙效應(yīng)更輕微。但由于本研究的樣本量較少，樣本地域來(lái)源狹窄，還存在一定的不足。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)腸癌根治性手術(shù)治療結(jié)腸癌較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的創(chuàng)傷小，且炎性、應(yīng)激反應(yīng)以及第三間隙效應(yīng)更輕微。