劉杰，齊慶安，晉俊平

陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，河南 新鄉(xiāng) 453000

甲狀腺結(jié)節(jié)是最常見的甲狀腺疾病，且以女性多見，隨著生活水平的提高，甲狀腺結(jié)節(jié)患病率已從10.2%增至18.6%，甲狀腺癌的發(fā)病率也逐年增加[1-2]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)具有瘢痕小、切口隱蔽等優(yōu)勢，是目前治療甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的主流術(shù)式[3]。本研究旨在探討經(jīng)胸乳入路腔鏡與開放手術(shù)治療甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年3月在陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺結(jié)節(jié)直徑＜4 cm；早期甲狀腺癌，頸部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）未見頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于中央?yún)^(qū)；無頸部既往手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入90例甲狀腺切除術(shù)患者，將2016年4月至2017年3月行傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)切除術(shù)患者作為對照組（n=45），2017年4月至2018年3月行經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者作為觀察組（n=45）。對照組中男10例，女35例；年齡25～58歲，平均年齡為（41.50±2.15）歲；病理類型：甲狀腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例，甲狀腺癌21例。觀察組中男7例，女38例；年齡26～59歲，平均年齡為（42.50±2.18）歲；病理類型：甲狀腺瘤12例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺癌18例。兩組患者性別、年齡和病理類型等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對照組患者接受傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，仰臥位，頸肩墊高，嚴(yán)格按照無菌原則消毒鋪巾。取胸骨柄上兩橫指沿皮紋做5～6 cm頸部弧形切口，單發(fā)甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者行甲狀腺部分切除或次全切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍病理，如為惡性，行一側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，引流管由頸皮紋處引出。

觀察組患者接受經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，氣管插管全身麻醉，患者仰臥兩腿分開“人”字位，雙手放于身體兩側(cè)，頸肩略墊高，頸后伸以充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾。采用全乳暈（女性）及雙乳暈聯(lián)合胸骨右緣（男性）入路，主刀立于患者的兩腿之間，扶鏡手立于患者右側(cè)。經(jīng)右乳暈內(nèi)上緣、右乳暈外上緣及左乳暈內(nèi)上緣做切口，分別置入10 mm觀察孔，5 mm輔操作孔，5 mm主操作孔（全乳暈）。經(jīng)雙乳連線胸骨右緣、右乳暈外上緣及左乳暈內(nèi)上緣做切口，分別置入10 mm觀察孔、5 mm輔操作孔、5 mm主操作孔（胸乳聯(lián)合）。首先用加長注水針沿觀察孔經(jīng)淺筋膜到達(dá)胸骨柄前方位置，然后注入膨脹液（1 ml腎上腺素+500 ml生理鹽水混勻，取70 ml加入20 ml羅哌卡因注射液配置成膨脹液），使用可視剝離棒在腔鏡直視下經(jīng)觀察孔鈍性分離深筋膜層，以此建立手術(shù)操作空間，最后穿刺操作Trocar，兩操作孔Trocar頭匯合于胸骨柄兩側(cè)。借助電刀分離淺筋膜，分離至達(dá)胸骨上窩水平，使用超聲刀沿頸闊肌下層分離。分離范圍向上達(dá)甲狀軟骨水平，左右兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌外側(cè)緣。建腔完成后，以超聲刀切開頸白線，在無損傷抓鉗的配合下向兩側(cè)牽拉頸前肌，腔鏡下甲狀腺拉鉤協(xié)助暴露腺體。單發(fā)甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫行甲狀腺部分切除或次全切除術(shù)。術(shù)中快速冰凍，如為惡性，行一側(cè)腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。在甲狀腺切除過程中，如配備有神經(jīng)監(jiān)測儀，可術(shù)中對喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測，顯露并對其進(jìn)行保護(hù)神經(jīng)；如無神經(jīng)監(jiān)測儀，術(shù)中需全程顯露喉返神經(jīng)，避免超聲刀熱損傷。中央?yún)^(qū)清掃時注意上下甲狀旁腺保護(hù)。使用蒸餾水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血，縫合頸白線，將引流管置于甲狀腺創(chuàng)面，自左側(cè)乳暈切口引出并外接負(fù)壓吸引球。術(shù)后如穿刺通道滲血明顯，可胸帶加壓包扎或局部縫合加壓包扎，以減少術(shù)后發(fā)生皮下瘀斑及創(chuàng)面滲血。

所有患者均由我科甲狀腺手術(shù)團(tuán)隊(duì)獨(dú)立完成，術(shù)中均未損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)，甲狀旁腺原位保留，術(shù)后復(fù)查甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及血鈣均在正常范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中及術(shù)后的一般情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時間及住院費(fèi)用等。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、聲音嘶啞、皮下瘀斑和皮下氣腫。術(shù)后3個月進(jìn)行電話隨訪，采用NSS美容效果評分法對切口的滿意度進(jìn)行評估，總分0～10分，0分表示不滿意，10分表示非常滿意，評分越高滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況的比較

觀察組患者手術(shù)時間明顯長于對照組患者，住院時間明顯短于對照組患者，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于對照組患者，住院費(fèi)用明顯高于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般情況指標(biāo)的比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.88%（4/45），與對照組患者的11.11%（5/45）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

2.3 術(shù)后切口外觀滿意度的比較

觀察組患者術(shù)后切口外觀滿意度明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.911，P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后切口外觀滿意度[n（%）]*

3 討論

隨著生活水平的提高及醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，越來越多患者關(guān)注術(shù)后切口的美觀度，腔鏡手術(shù)憑借其優(yōu)勢已經(jīng)成為外科手術(shù)的主流，女性是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的好發(fā)人群，頸部作為暴露在外的部位，其術(shù)后美觀效果受年輕女性的重視，進(jìn)一步促進(jìn)了腔鏡甲狀腺切除術(shù)的發(fā)展[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院費(fèi)用明顯高于對照組患者。同時，因?yàn)榍荤R器械的價格較高，增加了手術(shù)費(fèi)用，不適用于家庭經(jīng)濟(jì)條件較差的患者。本研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間明顯短于對照組患者，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯低于對照組患者，表明經(jīng)胸乳腔鏡甲狀腺切除術(shù)可以促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。由于甲狀腺組織血流豐富，同時周圍鄰近多個重要結(jié)構(gòu)，如喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺等，且術(shù)者術(shù)中操作水平及經(jīng)驗(yàn)參差不齊，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺誤切或術(shù)后出血時有發(fā)生[6-7]。為降低患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)要求術(shù)者對患者進(jìn)行精細(xì)解剖，需要操作細(xì)膩。對于經(jīng)胸乳腔鏡手術(shù)，因頸部解剖結(jié)構(gòu)的局限并不存在天然的腔隙，術(shù)中操作空間有限，尤其對于血管、神經(jīng)及甲狀旁腺等重要解剖結(jié)構(gòu)掌握不熟悉的術(shù)者，會進(jìn)一步增加鏡下操作的困難[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.88%，與對照組患者的11.11%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與其他研究結(jié)果報道顯示腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上無明星差異相一致[9]。與傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)的入口位置較隱匿，對于年輕女性、愛美及商務(wù)人士有較強(qiáng)的吸引力，同時也對術(shù)者提出了更高的要求。本研究中，觀察組患者對術(shù)后切口美容的滿意度高于對照組患者。表明經(jīng)胸乳腔鏡下甲狀腺切除術(shù)可以滿足患者對術(shù)后切口美容滿意度的要求，緩解患者的恐懼心理，進(jìn)一步提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

現(xiàn)將本院開展腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①超聲刀使用，目前，超聲刀是腔鏡甲狀腺術(shù)中必不可少的設(shè)備，使用技巧與普外科其他手術(shù)是有差別的，特別是對上下極動脈離斷時，如鉗夾不完全，常造成術(shù)中大出血而中轉(zhuǎn)開放[10-11]。在離斷峽部時需注意超聲刀頭方向，避免損傷氣管；分離環(huán)甲間隙及離斷上下極血管時，注意夾持組織厚度及夾持角度，避免損傷神經(jīng)及血管。因此，只有充分學(xué)習(xí)并熟練掌握超聲刀在切開、分離、解剖層次等方面的技巧，才能充分發(fā)揮超聲刀快捷、安全等的優(yōu)點(diǎn)[12]。②術(shù)前及術(shù)中注意事項(xiàng)，術(shù)前對患者進(jìn)行病情評估，向患者講明經(jīng)腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，設(shè)計(jì)手術(shù)入路。手術(shù)開始前，用記號筆標(biāo)記手術(shù)左右側(cè)，選取甲狀軟骨上緣及雙側(cè)胸鎖乳突肌后緣標(biāo)記，用于術(shù)中分離時的指引。肌膜是胸壁的分離層面，鏡下可見到“上白下白”的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。使用可視加長型Trocar可在直視分離至胸骨柄，然后Y型建腔，縮小多余的分離范圍以減少術(shù)中不必要的損傷[13-14]。分離穿刺過程中，避免反復(fù)穿刺，盡量一次性穿刺成功，避免形成假道，影響操作。游離胸鎖乳突肌，分離出甲狀腺腺體后，進(jìn)腔鏡甲狀腺專用拉鉤，充分暴露手術(shù)視野。術(shù)中全程顯露喉返神經(jīng)，有條件醫(yī)院盡量配備神經(jīng)監(jiān)測儀，避免誤傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。

綜上所述，經(jīng)胸乳腔鏡甲狀腺切除術(shù)是一種安全、有效的術(shù)式，具有術(shù)中出血量少、住院時間短、術(shù)后切口外觀滿意度高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。