朱海軍，陳巍，田立民，姜楠，孫博#

1西安市中心醫(yī)院普三科，西安 710000

2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西安 710061

甲狀腺癌是臨床常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年增長的趨勢，其中以分化型甲狀腺癌最為常見，且所占比例持續(xù)上升[1]。臨床上對于甲狀腺癌的治療主要以手術(shù)治療為主，包括全甲狀腺切除和中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，具有組織病變切除徹底、復(fù)發(fā)率低、再次手術(shù)率低等優(yōu)點，可有效控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。亦有研究發(fā)現(xiàn)，在全甲狀腺切除術(shù)過程中，由于缺少對甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的保護，術(shù)后甲狀旁腺功能衰退、低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且容易對聲帶功能造成損傷，從而影響患者生活質(zhì)量[2-3]。本研究旨在探討經(jīng)環(huán)甲隙喉返神經(jīng)顯露法在甲狀腺癌術(shù)中的應(yīng)用效果，并觀察其對聲帶功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年7月西安市中心醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者。納入標準：①經(jīng)術(shù)前甲狀腺細針穿刺、細胞學(xué)檢查、超聲檢查及術(shù)后組織病理檢查確診為分化型甲狀腺癌，單側(cè)腫瘤或合并對側(cè)良性病變，病灶未侵襲至包膜外，存在中央淋巴區(qū)轉(zhuǎn)移[4]；②初次行甲狀腺手術(shù)；③臨床資料完整。排除標準：①合并甲狀旁腺功能衰退或亢進，或半年內(nèi)服用過對甲狀腺激素有影響的藥物；②術(shù)前發(fā)音、呼吸、聲帶功能異常；③術(shù)前血鈣或凝血功能異常；④合并心、肝、腎等重要器官功能嚴重障礙；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入85例分化型甲狀腺癌患者。按照手術(shù)方式的不同將患者分為觀察組（n=45）和對照組（n=40）。觀察組中，男19例，女26例；平均年齡為（47.28±7.80）歲；平均腫瘤直徑為（1.89±0.33）cm；單側(cè)腫瘤者20例，合并對側(cè)良性病變者25例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例。對照組中，男16例，女24例；平均年齡為（46.94±8.21）歲；平均腫瘤直徑為（1.95±0.31）cm；單側(cè)腫瘤者18例，合并對側(cè)良性病變者22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例。兩組患者的性別、平均年齡、平均腫瘤直徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于氣管插管全身麻醉下實施手術(shù)，于頸前胸骨切跡上作6～8 cm的低位弧形切口，將皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸白線依次切開。

對照組患者采用經(jīng)甲狀腺下動脈喉返神經(jīng)顯露法實施手術(shù)，將真假被膜鈍性分離，顯露雙側(cè)腺葉后，了解甲狀腺下動脈和喉返神經(jīng)的關(guān)系，向上全程顯露喉返神經(jīng)，緊貼下極真被膜并仔細分離，結(jié)扎或電凝小動脈、靜脈血管，識別甲狀旁腺并進行標記后，集束切斷、結(jié)扎包膜外組織，并切除患側(cè)腺葉；經(jīng)病理組織學(xué)明確診斷為分化型甲狀腺癌后，采用同方法將對側(cè)的腺葉和峽部切除，清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴組織。

觀察組患者采用經(jīng)環(huán)甲隙喉返神經(jīng)顯露法實施手術(shù)，將真假被膜鈍性分離，顯露雙側(cè)腺葉后，解剖甲狀腺上級，分離環(huán)甲間隙，貼近甲狀腺真被膜，結(jié)扎并切斷其終末分支，將腺體展平并由外至內(nèi)牽拉，了解喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，于環(huán)狀軟骨下方0.5～1.0 cm的位置將喉返神經(jīng)保留，向下分離，貼近真被膜，結(jié)扎并切斷甲狀腺下級動靜脈終末分支，按順序切除Berry韌帶、患側(cè)腺葉，經(jīng)病理組織學(xué)明確診斷為分化型甲狀腺癌后，采用同方法將對側(cè)的腺葉和峽部切除，清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴組織。兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置引流管，預(yù)防性補充鈣劑、甲狀腺素片，持續(xù)用藥1～3天，術(shù)后1天觀察患者是否出現(xiàn)四肢及口周麻木等低鈣血癥的癥狀，對于出現(xiàn)低鈣血癥癥狀的患者需增加靜脈用鈣劑量。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)量；②采集兩組患者術(shù)前1天及術(shù)后1、3、7天的靜脈血各3 ml，以3500 r/min的離心速度離心10 min后，提取上層血清液，使用羅氏公司生產(chǎn)的化學(xué)發(fā)光試劑盒檢測血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，使用美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)的AU5800型全自動生化分析儀檢測鈣離子（Ca2+）水平；③使用北京陽宸電子技術(shù)公司生產(chǎn)的USSA語音頻譜分析系統(tǒng)檢測聲帶功能，聲帶功能檢測指標包括基頻、基頻微擾、振幅微擾、諧波噪聲比（harmonic to noise ratio，HNR）、標準化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）；④對所有患者進行6個月的隨訪，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥。其中，喉返神經(jīng)損傷標準：有聲音嘶啞癥狀，經(jīng)喉鏡檢查顯示聲帶活動功能受限。甲狀旁腺損傷標準：血清PTH水平低于正常范圍（15～65 mg/ml）。低鈣血癥標準：血清Ca2+水平低于正常范圍（2.1～2.9 mmol/L），出現(xiàn)四肢、口周麻木的癥狀，伴或不伴手足抽搐。暫時性損傷為治療后1～6個月內(nèi)癥狀消失，血清PTH、Ca2+水平恢復(fù)正常；永久性損傷為治療6個月后癥狀無明顯改善，需進行持續(xù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)指標的比較

觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為（70.84±9.84）min、（20.43±2.71）ml、（4.89±0.71）個，對照組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為（68.91±10.52）min、（21.11±2.56）ml、（4.94±0.70）個，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者PTH、Ca2+水平的比較

兩組患者術(shù)后不同時間點（術(shù)后1、3、7天）的PTH、Ca2+水平均有所降低。術(shù)前，兩組患者的PTH、Ca2+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后不同時間點（術(shù)后1、3、7天）的PTH、Ca2+水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后的PTH、Ca2+水平組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=18.845、9.785，P組間＜0.01）；兩組患者術(shù)前、術(shù)后不同時間點的PTH、Ca2+水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=61.703、27.190，P時間＜0.01）；兩組患者的PTH、Ca2+水平在組間和時間上存在交互作用（F交互=17.104、10.043，P交互＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者不同時間點PTH、Ca2+水平的比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點PTH、Ca2+水平的比較（±s）

注：*與同一時間點對照組比較，P＜0.05

指標P T H（m g/m l）C a 2+（m m o l/L）術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天術(shù)前術(shù)后1天術(shù)后3天術(shù)后7天5 1.6 4±5.7 2 2 8.4 3±3.7 1*2 4.0 1±2.9 4*3 4.9 5±3.4 0*2.4 5±0.2 1 2.0 7±0.1 5*2.0 5±0.1 7*2.1 7±0.2 0*5 1.8 1±5.5 9 2 1.8 2±2.0 2 1 5.7 1±2.5 9 1 8.0 4±2.7 7 2.4 6±0.2 1 1.8 9±0.1 4 1.8 4±0.1 5 1.9 2±0.1 6時間觀察組（n=4 5）對照組（n=4 0）

2.3 兩組患者聲帶功能的比較

術(shù)前，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾、HNR、NNE比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾和NNE均低于本組治療前，HNR均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個月，觀察組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾、NNE均明顯低于對照組，HNR明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.440、10.870、13.770、9.570、14.911，P＜0.01）。（表 2）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者甲狀旁腺、低鈣血癥暫時性損傷的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.156、4.144，P＜0.05）。兩組患者喉返神經(jīng)暫時性損傷、喉返神經(jīng)永久性損傷、甲狀旁腺永久性損傷、低鈣血癥永久性損傷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表2 兩組患者聲帶功能的比較（±s）

表2 兩組患者聲帶功能的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與對照組術(shù)后1個月比較，P＜0.01

指標基頻（H z）基頻微擾（%）振幅微擾（%）H N R（d B）N N E（d B）術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月1 8 6.4 1±2 2.8 0 1 4 2.0 2±1 5.1 8 a b 0.7 5±0.1 0 0.2 4±0.0 3 a b 4.8 3±0.5 9 1.9 6±0.2 2 a b 1 5.2 0±1.8 4 2 4.5 8±2.4 5 a b-5.9 8±1.4 0-2 1.9 3±2.0 2 a b 1 8 5.4 1±2 3.4 4 1 5 7.7 2±1 7.4 2 a 0.7 3±0.1 1 0.3 5±0.0 6 a 4.7 6±0.6 6 2.7 4±0.3 0 a 1 5.1 4±1.8 9 1 9.8 4±2.0 7 a-5.9 2±1.4 4-1 5.8 5±1.7 0 a時間觀察組（n=4 5）對照組（n=4 0）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

目前，甲狀腺癌的治療原則仍以手術(shù)為主，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，甲狀腺全切術(shù)已廣泛開展，與次全切術(shù)相比，該術(shù)式更有助于降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率和遠期轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險，延長患者生存時間[5-6]。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全切術(shù)后，甲狀腺癌患者甲狀腺功能衰退、暫時性甚至永久性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，不僅影響術(shù)后生活質(zhì)量，還容易增加醫(yī)患糾紛[7-8]。

甲狀腺全切術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因多與甲狀旁腺損傷有關(guān)，甲狀旁腺主要位于雙側(cè)腺葉背面的外科包膜和固有包膜之間的纖維囊中，平均直徑僅為0.35 cm，是一種小型內(nèi)分泌腺體，主要血供來自甲狀腺上動脈和下動脈的分支，但與甲狀腺功能密切相關(guān)，其可通過釋放PTH，起到調(diào)節(jié)血鈣代謝水平、保持血鈣穩(wěn)定的作用[9-10]。造成甲狀腺全切術(shù)后甲狀旁腺損傷的原因主要包括以下3點：①腫瘤侵襲致使的腺體與周圍組織發(fā)生粘連、手術(shù)過程中出血量較多等因素可導(dǎo)致術(shù)野模糊，甲狀旁腺識別困難，增加誤切風(fēng)險；②在傳統(tǒng)的腺葉切除過程中，真被膜的鈍性分離、上下極的集束狀結(jié)扎等操作容易影響甲狀旁腺的正常供血，引發(fā)甲狀旁腺組織缺氧、缺血性壞死，而中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃亦會對甲狀旁腺的血供產(chǎn)生影響，導(dǎo)致甲狀腺功能衰退；③臨床上通常以甲狀腺下動脈為標志顯露喉返神經(jīng)，但喉返神經(jīng)和甲狀腺下動脈無固定關(guān)系，在顯露過程中有時會找不到喉返神經(jīng)，加上甲狀腺下級靜脈組織脆性高且血管網(wǎng)較豐富，分離過程中容易增加出血風(fēng)險，盲目鉗夾止血在一定程度上也可增加喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險[11-12]。

有研究指出，經(jīng)喉返神經(jīng)入喉位置相對固定，于環(huán)狀軟骨下方，位置表淺，通過環(huán)甲腺和環(huán)狀軟骨解剖標志更容易尋找到喉返神經(jīng)，避免損傷[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種手術(shù)的效果相似，但是，采用經(jīng)環(huán)甲隙喉返神經(jīng)顯露法治療的患者術(shù)后PTH、Ca2+水平的降低幅度更小，甲狀旁腺暫時性損傷、低鈣血癥暫時性損傷的發(fā)生率較低，且聲帶功能恢復(fù)情況更好，分析原因主要包括以下幾點：①手術(shù)過程中的分離、解剖均是以緊貼甲狀腺真被膜進行的，可保留甲狀腺下動脈直至背膜表面之間的疏松組織，維持甲狀旁腺血供；②使用保留甲狀旁腺原位方案，不僅可避免術(shù)中誤切，還不容易影響甲狀旁腺的血供和組織結(jié)構(gòu)，避免術(shù)后甲狀旁腺功能衰退的發(fā)生；③經(jīng)環(huán)甲隙入喉可更好地尋找到喉返神經(jīng)，避免對聲帶功能產(chǎn)生較大影響。本研究中，兩組患者喉返神經(jīng)暫時性損傷的發(fā)生率分別為4.44%、20.00%，采用經(jīng)環(huán)甲隙喉返神經(jīng)顯露法治療的患者的喉返神經(jīng)暫時損傷的發(fā)生率明顯較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本量過少有關(guān)。此外，還需注意的是，在經(jīng)環(huán)甲隙顯露喉返神經(jīng)的手術(shù)過程中，也要避免對神經(jīng)分支的影響，操作需以柔性分離為主，且多數(shù)患者的甲狀旁腺具有一處微小的血管蒂直通甲狀腺下靜脈[15]，術(shù)中也需要對此處進行相關(guān)保護。

綜上所述，經(jīng)環(huán)甲隙喉返神經(jīng)顯露法在甲狀腺癌術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可有效降低術(shù)后甲狀腺損傷和低鈣血癥的發(fā)生率，且有助于促進患者聲帶功能的恢復(fù)，臨床應(yīng)用價值高。