潘偉濱，阮春鑫，林榮金，林曉敏

(1.漳州衛(wèi)生職業(yè)學院，福建 漳州 363000；2.浙江金華市中心醫(yī)院，浙江 金華 321000)

頸椎病(cervical spondylosis)是疼痛?？崎T診最常見的就診類型，頸型頸椎病(neck type of cervical spondylosis)又是頸椎病中發(fā)病最早，比例最高的一種類型。臨床以頸椎間盤退行性改變?yōu)橹饕±碜兓灶i項強直、疼痛，頸肩背活動受限為主要臨床表現(xiàn)[1]。隨著科學技術(shù)日新月異、人們對電子娛樂產(chǎn)品的依賴越來越高、長時間低頭工作、學習、游戲或睡眠姿勢不當?shù)?，都是誘發(fā)頸型頸椎病的主要因素，當前頸型頸椎病已呈現(xiàn)大眾化、年輕化的特征，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)行的治療以牽引、物理因子治療、針灸、推拿為主，其不足之處在于無法有效地調(diào)整頸椎不良的生物力學、也無法提高患者自身的保護能力，因此療效欠佳。本研究通過在牽引狀態(tài)下對《解剖列車》中手臂(后)線輕刮(不出痧或少出痧)，觀察該項綜合療法對頸型頸椎病的臨床療效[2-3]。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學分會《物理醫(yī)學與康復學指南與共識》(2019年版)中關(guān)于頸型頸椎病的診斷標準：(1)頸項強直、疼痛，可有整個肩背疼痛發(fā)僵；(2)頸肌緊張、有壓痛點；(3)頭頸部活動受限，或不能做點頭、仰頭活動或不能做轉(zhuǎn)頭活動，呈斜頸姿勢；(4)影像學檢查生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄、椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。

1.1.2 納入標準 (1)符合上述診斷標準；(2)年齡18～60歲；(3)語言表達清楚，識字，智力正常，能理解并填寫調(diào)查量表；(4)患者及其家屬均同意參與本研究，并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 (1)孕婦；(2)伴有抑郁癥患者；(3)有嚴重器質(zhì)性病變患者；(4)復合型頸椎病患者；(5)頸部外傷、骨折或手術(shù)史；(6)頸背部皮膚異常。

1.1.4 終止標準 (1)治療過程中服用解痙鎮(zhèn)痛類或肌松類藥物；(2)其他治療方式介入；(3)出現(xiàn)不良反應或過敏反應；(4)治療期間出現(xiàn)其他疾病。

1.1.5 脫落標準 (1)患者沒有堅持治療；(2)患者依從性差，治療的有效性受到影響。

1.2 一般資料選取2019年3月至2019年10月間在福建省漳州市北京同仁堂麗園君悅店就診的頸型頸椎病患者60例。應用隨機數(shù)字表分為治療組和對照組，每組30例。治療中出現(xiàn)病例脫落2例(工作原因，無法堅持)，終止1例(介入健身教練的肌內(nèi)效貼療法)，實際觀察27例；對照組出現(xiàn)病例脫落1例(工作原因，無法堅持)，終止1例(在家突發(fā)暈厥后出現(xiàn)右耳耳聾住院治療)，實際觀察28例。兩組患者的年齡、病程等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用枕頜布帶牽引法，正坐位，牽引角度根據(jù)X片顯示的病變部位，上頸段選擇(0°～10°)，下頸段選擇(15°～30°)，并參考患者的主觀感受。牽引重量(kg)=體重(kg)/[身高(cm)/10]×6，男性患者增加1kg，女性患者減少1kg[4]。持續(xù)牽引20min。每天一次，7d為一療程。

1.3.2 治療組 采用枕頜布帶牽引法的基礎(chǔ)上，在牽引過程中，輕刮患側(cè)手臂(后)線—臂后表線與臂后深線十分鐘(牽引5min后開始)。每天一次，7d為一療程。

輕刮即(見圖1)下壓皮膚的邊緣0.5cm以內(nèi)，盡量不出現(xiàn)出血點或少出現(xiàn)出血點，每秒2次單向刮拭，(近心端往遠心端，先刮臂后表線，后刮臂后深線)。臂后表線(見圖2)：從枕骨枕骨嵴、項韌帶、胸椎棘突開始，經(jīng)過斜方肌、肩胛岡、鎖骨外側(cè)1/3到達三角肌，再經(jīng)肱骨的三角肌粗隆、外側(cè)肌間隔、肱骨外上課、伸肌群止于手指的背側(cè)面。臂后深線(見圖2)：從枕骨下頭外直肌、C1-4橫突、下頸段和上胸段的棘突開始經(jīng)肩胛提肌、菱形肌、肩胛骨內(nèi)緣到達肩袖肌群，再經(jīng)肱骨頭、肱三頭肌、尺骨鷹嘴、尺骨骨膜的筋膜、尺骨莖突、尺側(cè)副韌帶、三角骨、鉤骨到達小魚際肌群。

圖1 刮痧板

圖2 肌筋膜手臂(后)線解剖

1.4 評定方法

1.4.1 療效評定標準 參考《中醫(yī)病癥診斷療效標準》擬定[5]。治愈：臨床癥狀消失，頸、肢體功能恢復正常，能參加正常勞動和工作；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，頸、肩背疼痛緩解，頸、肢體功能改善；未愈：癥狀無改善。計算兩組的治愈率和有效率。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 鎮(zhèn)痛效果標準 采用國際通用的視覺模擬評分法(VAS)，畫一條直線，平均分為十等份，并規(guī)定左側(cè)端點為無痛，右側(cè)端點為疼痛劇烈。讓患者根據(jù)自身頸肩的疼痛情況分別在治療前和治療后點出疼痛的相應位置[6-7]。

1.4.3 感覺與功能恢復效果標準 采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)調(diào)查問卷，NDI含有10項目，其中4項為主觀癥狀、6項為日常生活活動。每一項的得分為0～5分，總分0～50分。得分越高表示功能障礙越嚴重[8-10]。

1.4.4 頸椎活動度評定標準 應用站姿評估體測表、相機、量角器為輔助工具，拍下患者治療前和一個療程后在評估體測表前患側(cè)最大側(cè)屈圖像。量出兩次鼻尖、印堂(兩眉頭中點)連線與垂線的角度進行比較[11-12]。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。所有數(shù)據(jù)均由2人分別錄入,計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩樣本t檢驗；計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較治療組的治愈率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后療效比較

2.2 兩組疼痛程度比較治療后兩組疼痛程度均強于治療前(P<0.05)。治療后治療組的疼痛程度低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS簡化量表評分比較

2.3 兩組感覺與功能障礙恢復程度比較治療后兩組感覺與功能障礙回復均優(yōu)于治療前(P<0.05)。治療組治療前后感覺與功能障礙恢復程度強于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后NDI量表評分比較

2.4 兩組頸椎活動度比較兩組治療后頸椎活動度明顯提高(P<0.05)。治療后治療組與對照組兩組間對比不明顯(P>0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后頸椎活動度比較

3 討論

對于頸型頸椎病的發(fā)生機制，目前國內(nèi)外研究學者多數(shù)認為頸脊柱生理曲度改變，使得作用在頸椎的動靜力失衡，出現(xiàn)異位壓迫(小關(guān)節(jié)錯位或紊亂)或生物化學刺激或頸椎相關(guān)肌肉系統(tǒng)病變引起的癥狀[13-15]，在治療方面，祖國醫(yī)學認為“其病在筋，屈伸不能”、“病在筋，筋脈拘攣，不可以行，名曰筋痹”結(jié)合其病位，應屬于“項筋痹”，因此，應用針灸療法、中藥療法(內(nèi)服與外敷)、推拿和正骨手法進行治療。西方醫(yī)學認為“頸部非器質(zhì)性神經(jīng)肌纖維的疼痛與肌肉筋膜息息相關(guān)”，應用力學手法調(diào)整(頸椎牽引、麥肯基治療、關(guān)節(jié)松動技術(shù)、脈沖整脊技術(shù)、深層肌肉刺激等)；運動治療(彈力帶漸進抗組訓練、懸吊訓練療法、頸深屈肌訓練等)、物理因子治療(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法、紅外線療法、中頻電療法等)。對于頸型頸椎病，祖國醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學都取得了一定的療效。但相關(guān)循證依據(jù)仍有欠缺。本研究將牽引與輕刮手臂(后)線結(jié)合，對頸型頸椎病進行治療，并與單純牽引治療進行對比。探討兩者的療效差異，為頸型頸椎病的治療提供新的思路。

頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶；改善或恢復頸椎的正常生理彎曲；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫；伸張被扭曲的椎動脈；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力，有利于膨出的椎間盤回縮以及外突的椎間盤回納。調(diào)整關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的微細異常改變，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯位得到復位[16-18]。牽引技術(shù)是目前臨床上用得最廣的一種治療頸椎病技術(shù)，在OCEBM證據(jù)推薦強度和JAMA推薦等級標準中均為最高級別。楊佳[19]等(META)總結(jié)分析牽引技術(shù)是頸椎病治療的首選。本研究發(fā)現(xiàn)，治療一個療程后，治療組和對照組均出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)(P<0.05)，且有效率方面，治療組和對照組相同(P>0.05)。在頸椎活動度評定對比方面，通過治療，治療組和對照組均可以使頸椎活動度恢復到標準值(P>0.05)。

手臂線分為臂前表線、臂前深線、臂后表線、臂后深線，本研究所涉及的手臂線為臂后表線和臂后深線。手臂線又稱手臂肌筋膜經(jīng)線，是Myers的“肌筋膜鏈”《解剖列車》中提出的，是基于標準的西方解剖學的相互連接的肌筋膜組織形成的拉力線。這些拉力線傳遞著張力和彈力。意味著身體某一部位的疼痛可能是由疼痛以外的完全“沉默”的部位引起的。也可以理解為身體某處的疼痛影響了與疼點“毫不相干”的其他部位張力或彈力的改變。肌筋膜鏈強調(diào)肌肉不是孤立的(不是單塊肌肉的功能簡單疊加就可以得出人類動作和穩(wěn)定時所需要的復雜功能)，而是一個整體，是“牽一發(fā)而動全身”的。因此只針對單純痛點的治療而忽略遠處沉默的部位張力或彈力改變，會影響治療的效果。

當頸椎長期處于異常的疲勞體位，肌筋膜超負荷運行，導致肌筋膜中的肌肉缺血痙攣、局部出現(xiàn)無菌性炎癥，肌筋膜中的半固態(tài)、液態(tài)基質(zhì)轉(zhuǎn)為膠質(zhì)，肌筋膜變緊，整條筋膜鏈收縮和舒張的功能減退，代謝產(chǎn)物堆積，刺激末梢神經(jīng)而出現(xiàn)疼痛和功能障礙，同時，整條手臂筋膜線生物力學失衡，加劇了筋膜負荷，形成一個惡性循環(huán)。軟組織輔助松解技術(shù)(IASTM)提高關(guān)節(jié)活動度、增加肌肉力量、減輕疼痛感知的作用，在牽引狀態(tài)下，肌肉放松，椎間隙變大，引起疼痛和功能障礙的不良循環(huán)被“暫停”。肌筋膜對擠壓，振動和剪力會有良好的反應。IASTM Tools輕刮能擠壓組織，也可使皮膚和筋膜以及其他組織之間產(chǎn)生剪力。通過對手臂(后)線肌筋膜的刮拭(輕刮)，提高患者的痛閾，降低疼痛的強度，緩解整條筋膜的疲勞，改善組織液的微循環(huán)，改善筋膜組織周圍的血液循環(huán)，軟化陽性反應物，并進行“疏導”。促進淋巴循環(huán)和組織間的代謝。使筋膜鏈的新陳代謝提高，最終促進炎癥的消除，中止肌筋膜膠質(zhì)的形成，恢復關(guān)節(jié)活動。同時，整條手臂線生物力學平衡恢復，保證效果的持續(xù)。本研究中治療組在治愈率、鎮(zhèn)痛效果、感覺與功能恢復效果上均優(yōu)于對照組P<0.05，提示治療組對疼痛的改善有積極的效果。

綜上所述，牽引狀態(tài)下IASTM Tools輕刮手臂(后)線無論是緩解疼痛癥狀，還是改善頸肩活動度，提高生活質(zhì)量上，效果均較為顯著，且操作簡單，治療過程中舒適度高，易于接受，值得在臨床上推廣。但本研究還有一些不足之處，如回訪難度大，沒有完成復發(fā)率的統(tǒng)計；客觀指標少，主觀指標多，存在主觀性誤差的可能；這些都可能引起研究結(jié)果的偏倚，在今后的研究中需進一步加以改善。另治療組終止實驗的患者在第一次治療后使用肌內(nèi)效貼后痊愈，這也是下一步研究需要關(guān)注的因素。