錢陽鳳，楊明瑩，王 俊，余力銳，趙喜娟，陶詩琪

（1）昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院護理部；2）泌尿外科一病區(qū)，云南昆明 650101）

在我國，膀胱癌發(fā)病率占泌尿生殖系腫瘤發(fā)病的第一位[1-3]，根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy，RC）+尿流改道是基層浸潤型膀胱癌的首選手術(shù)方式。尿路造口術(shù)后患者常遭受尿路感染、造口周圍皮膚感染、輸尿管支架堵塞、尿酸結(jié)晶等多個癥狀困擾。隨著對癌癥患者照護模式的改變和理念的更新，“癥狀群”成為癌癥患者癥狀管理研究領域的新熱點，相比單獨癥狀，癥狀群存在協(xié)同作用[4]，癥狀群的確定除了有利于癥狀的聯(lián)合管理，還能夠幫助臨床工作人員理解癥狀的病理生理學機制，使其從更廣泛的角度來理解病人經(jīng)歷的癥狀，有助于臨床管理，并且可以提高患者生活質(zhì)量。總的來說，癥狀群管理較之于單個癥狀的管理，更有利于提高管理效率、簡化干預過程，對醫(yī)患雙方均具有重要意義。筆者對59 例尿路造口患者術(shù)后癥狀群進行了調(diào)查研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為隨訪調(diào)查，采用整群抽樣的方法，于2018 年12 月至2019 年6 月，整群抽取昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院行根治性全膀胱切除術(shù)后造口術(shù)患者60 例，于術(shù)后1 周、1 個月、3 個月調(diào)查患者癥狀群。

患者納入標準[5]：（1）原發(fā)性膀胱癌，經(jīng)病理確診為浸潤性膀胱癌或多發(fā)性膀胱癌并行膀胱全切+輸尿管皮膚造口術(shù)或回腸膀胱造口術(shù)；（2）既往無精神疾病和意識障礙，術(shù)后無嚴重并發(fā)癥；（3）患者知情同意，自愿參與并能配合調(diào)查。排除標準：（1）合并重要器官損害或其他嚴重慢性疾病；（2）向患者及家屬說明研究的目的、方法及意義后，拒絕參加研究者；（3）患有精神疾病或嚴重的認知障礙及語言表達缺陷。

1.2 調(diào)查工具

采用中文版安德森癥狀評估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）[6]問卷進行調(diào)查。MDASI 是由德克薩斯大學安德森分校癌癥中心于2000 年開發(fā)的一種多癥狀自我評估量表，它由兩部分構(gòu)成。第一部分評估13 種常見癌癥癥狀的嚴重性，第二部分評估以上13 種癥狀對6 種日常活動的困擾程度，從“無癥狀”計0 分到“能想象的最嚴重程度”為10 分。此問卷被Wang[7]等研究者在2004 年翻譯和漢化，并具有良好的信效度。本研究僅采取第一部分測量患者的癥狀群，且增加了一條特異性狀功能，命名為造口管理，2018 年任洪艷[6]在研究中測試加上該條目的問卷信效度，具有良好的信效度和內(nèi)容效度。

1.3 調(diào)查方法

選取昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2018 年12 月至2019 年6 月符合納入、排除標準的膀胱癌尿路造口患者作為研究對象，在獲得患者知情同意后，研究者通過面對面訪談的形式獲得患者術(shù)后1 周、術(shù)后1 月、術(shù)后3 月的一般人口學資料和癥狀群問卷資料，最后收集有效數(shù)據(jù)59 例。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 對資料進行分析。計量資料服從正態(tài)分布用描述，計數(shù)資料用n（%）描述。采用探索性因子分析的方法對患者癥狀群進行分析。為保證因子分析的充分性，首先對條目間的內(nèi)相關(guān)系數(shù)小于0.4 的條目予以排除，其次要求KMO 統(tǒng)計量均＞0.7。本研究采用主成分分析和最大方差旋轉(zhuǎn)法旋轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 人口學一般資料情況

量表共發(fā)放60 份，截至3 個月縱向研究后回收59 份，有效回收率為98%。其中大多數(shù)患者是男性、已婚，患者平均年齡為（68.2±10.07）歲，見表1。

表1 患者的人口學一般資料Tab.1 General demographic information of patients

2.2 三個時間點癥狀群得分

患者術(shù)后術(shù)后1 周最嚴重的癥狀是造口管理，隨后是疲乏和口干，最輕的癥狀是健忘、氣短、惡心；術(shù)后1 月最嚴重的癥狀是苦惱和造口管理，最輕的癥狀是氣短、惡心、嘔吐；術(shù)后3 月最嚴重的癥狀是疲乏和造口管理，最輕的癥狀是氣短、惡心、嘔吐。采用隨機區(qū)組設計的方差分析來分析三個時間點癥狀嚴重程度的差異，結(jié)果除口干、疼痛、嘔吐、氣短、惡心外其他癥狀在不同時間點嚴重程度變化差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者術(shù)后1 周、1 月、3 月癥狀發(fā)生嚴重程度［（），分］Tab.2 The severity of symptoms at 1 week,1 month and 3 months after operation ［（），scores］

表2 患者術(shù)后1 周、1 月、3 月癥狀發(fā)生嚴重程度［（），分］Tab.2 The severity of symptoms at 1 week,1 month and 3 months after operation ［（），scores］

2.3 三個時間點癥狀群的異同

在三個時間點，每個癥狀群內(nèi)有特定的癥狀。排除內(nèi)相關(guān)系數(shù)＜0.4 的條目，術(shù)后1 周排除氣短、嘔吐、麻木3 個條目，剩余條目進行主成分分析，采用特征值＞1.0 作為保留因子的指標，剩余11 個癥狀的分析結(jié)果呈現(xiàn)出4 個癥狀群集，共計能夠解釋57.75%的變量。術(shù)后1 月排除惡心、氣短、口干、嘔吐4 個條目，剩余10 個癥狀的分析結(jié)果呈現(xiàn)出3 個癥狀群集，共計能夠解釋55.45%的變量。術(shù)后3 月排除惡心、氣短、口干、嘔吐、麻木5 個條目，剩余9 個癥狀的分析結(jié)果呈現(xiàn)出3 個癥狀群集，共計能夠解釋59.24%的變量，見表3。

表3 各時間點癥狀群的異同Tab.3 Similarities and differences of symptom groups at various time points

2.4 癥狀群嚴重程度

將各癥狀群內(nèi)癥狀嚴重程度得分相加除于群內(nèi)癥狀條目數(shù)，即得出各癥狀群嚴重程度均分。采用隨機區(qū)組設計的方差分析來分析三個時間點癥狀群嚴重程度的差異，結(jié)果除胃腸道癥狀群外各癥狀群在三個時間節(jié)點均有差異（P＜0.05）。癥狀群最嚴重程度為術(shù)后1 月時造口管理相關(guān)癥狀群，術(shù)后1周時最嚴重的癥狀群為疼痛相關(guān)癥狀群，術(shù)后3月時最嚴重的癥狀群為造口相關(guān)癥狀群，但術(shù)后3月的癥狀群嚴重得分均低于術(shù)后1周和1月，見表4。

表4 三個時間點各癥狀群嚴重程度均分［（），分］Tab.4 The severity of each symptom cluster was equally divided at three time points ［（），scores］

表4 三個時間點各癥狀群嚴重程度均分［（），分］Tab.4 The severity of each symptom cluster was equally divided at three time points ［（），scores］

3 討論

各個癥狀群在三個時間節(jié)點均不相同，患者在術(shù)后1 月時造口相關(guān)癥狀群最嚴重，表明患者在出院后極有可能缺乏造口相關(guān)護理知識和技巧。在術(shù)后3 月時患者造口相關(guān)癥狀群得分明顯較術(shù)后1 周及1 月下降，表明隨著時間的延長，患者可能逐漸掌握造口護理技巧，適應身體帶有造口生活。術(shù)后1 周疼痛相關(guān)癥狀群包括疼痛、疲乏和睡眠不足，術(shù)后1 月該癥狀群包括疼痛、疲乏和苦惱，術(shù)后3 月包括疼痛、疲乏、睡眠不足、苦惱，疼痛相關(guān)癥狀群在三個時間節(jié)點包括了疼痛、疲乏。Zargar[8]認為術(shù)后疲乏與手術(shù)創(chuàng)傷、營養(yǎng)狀況和細胞因子等多種因素有關(guān)，其中年齡因素較為重要，有研究報道60～70 歲人群術(shù)后疲乏的癥狀負擔約為60 歲以下人的4 倍，70 歲以上的則為32 倍[9]，本研究的研究對象平均年齡較大，且疼痛、疲乏是晚期腫瘤患者常見癥狀[10]。術(shù)后1周軀體癥狀群包括健忘和口干，術(shù)后1 月口干癥狀消失，該癥狀群包括健忘、胃口差、麻木，術(shù)后3 月時麻木癥狀消失，軀體癥狀群包括健忘和胃口差。在其他癥狀群研究中未發(fā)現(xiàn)與健忘相關(guān)癥狀群，筆者分析在本研究中出現(xiàn)健忘可能是由于本研究患者平均年紀偏大導致。消化道癥狀群僅在術(shù)后1 周出現(xiàn)，包括惡心和胃口差。在眾多研究中[11-13]將惡心、嘔吐、胃口差劃為同一癥狀群，但是研究對象大多為化療患者，本研究出現(xiàn)惡心多為患者手術(shù)時麻醉所導致術(shù)后惡心。

總之，臨床定義的癥狀群集取決于正在研究的人群，比如疲勞、體重增加和性功能障礙在乳腺癌中反復聚集[14]，比如癌癥患者口干、胃口差等[15]與正常人群相比可能具有明顯不同的意義[16]。而且癥狀群集的劃分還可能與疾病或治療有關(guān)，并且可能隨著個體接受抗腫瘤治療而改變。有的癥狀群還會隨著評估工具、疾病階段、用于聚類的癥狀域、聚類方法和評估的癥狀數(shù)而變化[17]。特定的癌癥可能有不同的癥狀群集，集群可能會隨著癌癥的進展而改變，癥狀群的有效性和可靠性需要普遍接受的統(tǒng)計方法、評估工具和癥狀領域[18-22]。

本研究通過探索性因子分析尿路造口患者術(shù)后癥狀群的縱向探索，對臨床工作者的啟示為：護理人員對膀胱全切尿路造口患者應該持續(xù)關(guān)注，尤其在患者出院至術(shù)后1 月該時間段，患者缺乏造口護理的知識與技巧，缺乏對造口并發(fā)癥的認識，害怕造口護理，在調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)有的患者半夜設置每2 h 一次的鬧鐘傾倒引流袋內(nèi)的尿液。對尿路造口患者的癥狀管理首先應著重于造口護理的管理，教會患者識別可能出現(xiàn)的造口護理癥狀并教會患者處理可能出現(xiàn)的情況，從而改善患者的睡眠、心理和疲乏相關(guān)癥狀。對于這些癥狀的診斷和管理不能單獨進行，應該形成集束化策略，同時有序的加以實施。