楊金玉，劉瑩瑩，王衛(wèi)紅，姚 蘭

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，云南昆明 650031）

口腔頜面部的解剖生理結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，血液循環(huán)豐富，竇間隙較多[1]，口腔的溫濕度非常適宜細菌的寄居、滋生與繁殖[2]，日常人們通過吞咽、飲水、進食等方式對口起到自身潔凈作用?？谇话┮虿∽儾课徊煌譃?舌癌、牙齦癌、頰黏膜癌、口底癌、腭癌、唇癌等，其中舌癌最為常見[3]，易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移[4]，治療主要以手術(shù)切除為主[5]?？谇话┦中g(shù)是口腔頜面外科大手術(shù)，具有創(chuàng)傷大、難度大、時間長、出血多、操作要求精細等特點，術(shù)后機體免疫系統(tǒng)功能降低，口腔微環(huán)境平衡失調(diào)，口腔喪失自潔能力，再加上口腔頜面部與呼吸道相通，口內(nèi)易感染細菌致口腔內(nèi)微生物快速繁殖，因此術(shù)后極易發(fā)生感染[6-7]。創(chuàng)口感染輕則切口愈合延遲，延長住院時間，增加患者負(fù)擔(dān);重則組織皮瓣壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗。Pitak-Arnnop 等[8]認(rèn)為，在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物，能有效降低術(shù)后切口感染。除藥物治療可預(yù)防控制感染之外，口腔護理是臨床中能夠有效預(yù)防口腔癌術(shù)后感染的最主要方式[9]。本研究將三種口腔護理方法在臨床工作中的效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年7 月至2020 年1 月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科行口腔癌手術(shù)的口腔鱗狀細胞癌患者150 例，其中男88 例，女62例，年齡18～71 歲，平均49.4 歲，病變部位：舌癌45 例、牙齦癌36 例、頰黏膜癌27 例、口底癌18 例、腭癌14 例、唇癌10 例，采用隨機數(shù)表法將患者分為對照組、觀察1 組和觀察2 組各50例，三組患者一般資料經(jīng)過比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，實施前告知患者研究目的和方法，征得本人和（或）家屬同意后實施。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科行口腔癌手術(shù)、能積極配合治療及護理的口腔癌患者；（2）臨床病理檢驗報告為高、中、高-中分化鱗狀細胞癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療護理依從性較差患者；（2）患有高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病患者；（3）患者口腔衛(wèi)生狀況較差者；（4）術(shù)前病變部位伴感染患者；（5）術(shù)后72 h 內(nèi)皮瓣（骨瓣）發(fā)生血管危象行二次探查術(shù)的患者。

1.2 方法

三組患者術(shù)前均常規(guī)行牙周潔治，所有患者術(shù)后第1 天遵醫(yī)囑留置胃管，給予鼻飼流質(zhì)。術(shù)后第1 天晨開始對患者行口腔護理，3 次/d（08:00-14：00-20:00）。所有患者均采用生理鹽水為口腔護理溶液。對照組對患者按《基礎(chǔ)護理學(xué)》[10]上口腔護理的操作步驟用生理鹽水棉球擦洗患者口腔的唇、牙齒、頰部、硬腭、舌面、舌下等部位。觀察1 組對患者按照《眼耳鼻喉口腔科護理學(xué)》[11]上口腔沖洗的操作步驟用瓶裝生理鹽水連接輸液器沖洗口腔的各個部位。觀察2 組先按觀察1 組的方法行口腔沖洗后再按對照組的方法行口腔擦洗。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 口腔清潔度術(shù)后第7 天行口腔護理后通過檢查患者口腔進行評價，口腔有異味、口內(nèi)可見異物及黏液，清潔度較差為Ⅰ度；口腔無異味，口內(nèi)可見異物及黏液，清潔度一般為Ⅱ度，口腔無異味、口內(nèi)無異物及黏液，清潔度較滿意為Ⅲ度。

1.3.2 口腔舒適度術(shù)后第7 天行口腔護理后通過詢問患者真實的主觀感受，是否存在疼痛、惡心、口干等方面來進行評價。評價標(biāo)準(zhǔn)采用李建霞[12]所采用的視覺模擬評分法（VAS），舒適度范圍為1～10 分。分值越高，舒適度越差。0～3 分為舒適，4～6 分為一般，7～10 分為不舒適。

1.3.3 切口愈合情況術(shù)后7 d 評價研究對象的切口愈合等級[13]，切口愈合分級評價標(biāo)準(zhǔn)分3 級。甲級愈合：指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)，切口平整、閉合，傷口無紅腫、硬結(jié)及滲出；乙級愈合：指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)及滲出等，但未化膿。丙級愈合：指切口裂開化膿，出現(xiàn)嚴(yán)重感染，需要作外科處理[14]。

1.3.4 口腔感染情況結(jié)合術(shù)后切口感染（SSI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，同時術(shù)后第7 天行口腔護理后將患者口腔分泌物送檢進行細菌培養(yǎng)，檢測出口腔致病菌陽性或切口局部伴有疼痛及膿性滲出物則認(rèn)為患者有口腔感染。若細菌培養(yǎng)未檢出口腔致病菌者則認(rèn)為無口腔感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)分析。口腔清潔度、口腔舒適度和切口愈合情況的比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗和Wilcoxon 秩和檢驗，口腔感染情況的比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

三組患者行口腔護理后口腔清潔、舒適度、切口愈合和口腔感染的基本情況，見表1。

2.2 患者口腔清潔度護理效果分析

對三組患者的口腔清潔度采用Kruskal-Wallis秩和檢驗進行比較，得出結(jié)果χ2（H）=27.542，P＜0.001，三組患者口腔清潔度不完全相同。采用Wilcoxon 秩和檢驗進行兩兩比較，其結(jié)果顯示，患者口腔清潔度：觀察2 組> 觀察1 組> 對照組，見表2。

表1 三組患者的口腔清潔度、口腔舒適度、切口愈合情況和口腔感染基本情況［n（%）］Tab.1 Oral cleanliness,oral comfort,wound healing and oral infection of the three groups ［n（%）］

表2 三組患者口腔清潔度的兩兩比較Tab.2 Pairwise comparison of oral cleanliness between the three groups of patients

2.3 患者口腔舒適度護理效果分析

Kruskal-Wallis 秩和檢驗結(jié)果顯示，三組患者的口腔舒適度差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，χ2（H）=39.801，P＜0.001。其Wilcoxon 秩和檢驗兩兩比較的結(jié)果顯示患者口腔舒適度：觀察1 組>觀察2 組>對照組，見表3。

表3 三組患者口腔舒適度的兩兩比較Tab.3 Pairwise comparison of oral comfort in the three groups

2.4 患者切口愈合情況護理效果分析

三組患者的切口愈合情況的Kruskal-Wallis 秩和檢驗結(jié)果χ2（H）=10.962，P=0.004，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。進行兩兩比較后，結(jié)果顯示：除對照組與觀察1 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他組別兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其對照組患者的切口愈合情況與觀察1 組基本相同，觀察2 組切口愈合情況優(yōu)于對照組和觀察1組，見表4。

2.5 患者口腔感染情況分析

行×列表卡方檢驗結(jié)果顯示，三組患者的口腔感染率存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=7.888，P=0.019），兩兩比較后其結(jié)果顯示：對照組與觀察1 組患者口腔感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察2 組患者口腔感染率明顯較對照組、觀察1 組低，見表5。

表4 三組患者切口愈合情況的兩兩比較Tab.4 Pairwise comparison of wound healing in the three groups

表5 三組患者口腔感染率的兩兩比較Tab.5 Pairwise comparison of oral infection rate in the three groups

3 討論

目前國內(nèi)已有一些對口腔癌術(shù)后不同口腔護理效果的研究，相關(guān)研究[16-17]表明采用多種口腔護理溶液來進行口腔沖洗可取的較好的護理效果。另有研究[18]采用同一種口腔護理方法，比較0.5%聚維酮碘、復(fù)方氯己定含漱液、雙氧水三種口腔護理溶液的護理效果。還有學(xué)者[19-21]研究使用生理鹽水棉球進行口腔擦洗這一常規(guī)口腔護理方法與個體化口腔護理在患者口腔舒適度、清潔度、皮瓣成活率、口腔感染率和患者滿意度等方面的差別。為降低不同口腔護理溶液對口腔護理效果的影響，本研究三種口腔護理方法均采用生理鹽水為口腔護理溶液。

另外，相關(guān)文獻[22]回顧發(fā)現(xiàn)，單純的口腔擦洗易導(dǎo)致患者疼痛及創(chuàng)口出血，同時極易引起患者嘔吐、惡心等不適反應(yīng)；而單純的口腔沖洗則主要利用沖洗液循環(huán)流動的特點，使口腔內(nèi)微生物脫落并被吸出，兩種方法均不能徹底清除口腔中的血痂和分泌物，且極易損傷患者口腔黏膜，影響切口愈合。但將口腔沖洗和擦洗相結(jié)合，可使附著在縫線處的血痂和粘稠分泌物松動并能更徹底的清除。

本次研究結(jié)果顯示，運用口腔擦洗和沖洗相結(jié)合的方法進行口腔護理后，患者口腔清潔度和切口愈合情況明顯優(yōu)于口腔擦洗組和口腔沖洗組、患者口腔感染率明顯低于口腔擦洗組和口腔沖洗組，而口腔舒適度則以口腔沖洗組最佳，口腔擦洗組患者舒適度最低。以上結(jié)果提示口腔沖洗與擦洗相結(jié)合在口腔清潔度、舒適度、切口愈合、避免切口感染等幾個方面均有較好的護理效果。

綜上所述，口腔癌術(shù)后采用口腔擦洗和沖洗相結(jié)合的口腔護理方法進行口腔護理能更有效清除口腔內(nèi)的病原微生物，有效降低術(shù)后感染發(fā)生率，同時可提高術(shù)后切口愈合率，是一種較為有效的口腔護理方式，值得在臨床中應(yīng)用和推廣。在此基礎(chǔ)上，臨床工作中也可結(jié)合患者個體情況，在口腔護理過程中應(yīng)用一些具有較好抑菌效果的口腔護理溶液來進行口腔護理或口腔含漱可以達到最佳口腔護理效果。