王 英，孫海梅，唐 坤，代 蓉

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；2）康復(fù)科，云南昆明 650032）

隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重患者的救治成功率有了明顯的提高，但有的患者遺留下認(rèn)知和機(jī)體功能障礙[1]，有的患者發(fā)生了ICU 獲得性肌無(wú)力[2]（ICU acquired weakness，ICU-AW）、譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血栓形成等等。增加了患者呼吸機(jī)通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間和病死率[3]，增加社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，患者生存質(zhì)量下降，研究表明[4]，盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉能夠改善患者的器官功能，縮短ICU 住院時(shí)間，促進(jìn)患者肌力恢復(fù)，盡早撤離呼吸機(jī)等，因此，盡早開(kāi)始早期康復(fù)治療應(yīng)該成為危重癥患者常規(guī)治療手段，重癥患者在入住ICU 期間進(jìn)行早期康復(fù)治療具有重要意義，但是早期康復(fù)治療的實(shí)施和推廣受到很多因素的影響和制約，在國(guó)外ICU 早期康復(fù)治療已成為常規(guī)治療手段，我國(guó)ICU 內(nèi)的康復(fù)治療起步較晚，主要針對(duì)轉(zhuǎn)出ICU 的患者進(jìn)行康復(fù)治療，發(fā)展較為緩慢，但近些年已逐步受到界內(nèi)人士的重視，ICU 早期康復(fù)治療對(duì)象主要是神經(jīng)系統(tǒng)疾病和創(chuàng)傷的重癥患者[5]，具有一定的局限性，筆者針對(duì)ICU收治的患者（包括各類顱腦神經(jīng)疾病、呼吸衰竭、休克、嚴(yán)重膿毒血癥、重癥胰腺炎、重癥肌無(wú)力）、各類手術(shù)后患者（顱腦手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)、心臟手術(shù)、腹部手術(shù)、骨科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等等）進(jìn)行早期（入住ICU48h 內(nèi)）康復(fù)治療，探討ICU急危重患者實(shí)施早期康復(fù)治療的意義、有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 2016 年7 月至2019 年6 月收治的危重癥患者150 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為康復(fù)組和對(duì)照組，康復(fù)組75 例，對(duì)照組75 例，年齡（康復(fù)組）：15～89 歲，年齡（對(duì)照組）：16～92 歲，兩組的年齡及疾病嚴(yán)重程度（APACHEⅡ評(píng)分）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)[6]

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合入住ICU 標(biāo)準(zhǔn)，即APACHEⅡ評(píng)分≥15 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入住ICU 48 h 內(nèi)需要大劑量升壓藥（多巴胺≥15 μg/(kg.min)及去甲腎上腺素≥0.1 μg/(kg.min)維持血壓≥90/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；（2）活動(dòng)性出血的患者；（3）血小板≤20×109/L；（4）血氧飽和度≤85%（氧濃度已達(dá)80%～100%）；（5）急性心肌梗死；（6）腦疝形成；（7）四肢血管有血栓。

倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者或家屬知情同意。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組治療方法患者入科后常規(guī)給予心電監(jiān)測(cè)、血壓監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，循環(huán)不穩(wěn)定的給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)治療呼吸循環(huán)支持，根據(jù)病情給予抗感染、祛痰、液體治療、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、脫水、降顱壓、維持水、電解質(zhì)、酸堿平穩(wěn)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、保護(hù)重要臟器功能、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療、翻身拍背、保暖、吸痰、加強(qiáng)氣道護(hù)理等等。

1.3.2 康復(fù)組治療方法患者24 h 內(nèi)就行床旁康復(fù)初步評(píng)估，48 h 內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，立即給患者行雙下肢氣壓（深部靜脈血栓防治儀）治療（型號(hào)：8 腔防血栓型Phlebo.Press DVT）防治血栓形成，預(yù)防肺梗塞。

同時(shí)請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診，對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者病情制定康復(fù)方案，由康復(fù)治療師施行階段式訓(xùn)練方法，循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉，根據(jù)患者病情變化、意識(shí)及耐受狀況及時(shí)調(diào)整康復(fù)治療強(qiáng)度和方法。

1.3.3 早期康復(fù)治療分階段性進(jìn)行（1）患者意識(shí)模糊、認(rèn)知差、昏迷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，可進(jìn)行床旁被動(dòng)訓(xùn)練；維持肌張力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少肌肉萎縮，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形，住進(jìn)血液、淋巴回流，減輕浮腫，定時(shí)更換體位，防止壓瘡，促進(jìn)痰液引流等，對(duì)中摳神經(jīng)損傷患者，促進(jìn)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)等。如：①被動(dòng)運(yùn)動(dòng)療法（1 次/d，1 h/次）；②其他推拿治療（1 次/d，1 h/次）；③功能性電刺激：低頻脈沖電治療（2 次/d，主要針對(duì)四肢）、磁療（1 次/d，可選擇多部位：雙肺頸、腰、四肢）、微波治療（1 次/d）、超短波治療（1 次/d），機(jī)器型號(hào)DL-C-BLL 超短波電療機(jī)）、電腦中頻治療（北京達(dá)輪公司電腦中頻電療儀）；④運(yùn)動(dòng)療法：1 次/d，1 h/次。（2）患者意識(shí)恢復(fù)、清醒時(shí)：以主動(dòng)訓(xùn)練、鍛煉為主；（以治療性運(yùn)動(dòng)為主，包括軀干控制，主動(dòng)或被動(dòng)阻力訓(xùn)練，四肢力量訓(xùn)練、功能鍛煉、四肢關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)等；如：①上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（舉臂、握力計(jì)、上肢拉力器等）；②下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（無(wú)負(fù)重抬腿、足背屈、雙下肢屈曲90°，直腿抬高30°，兩腿交替練習(xí)，每次5～10 min，3～4 次/d，量力而行，從床上坐起，頭、背部離開(kāi)枕頭、床面，直至坐在床沿，在他人幫助下床邊站立、行走、床旁坐輪椅等）；③呼吸功能訓(xùn)練：有效咳嗽訓(xùn)練、呼吸阻力訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組呼吸循壞情況和不良事件（管路脫出、壓瘡、深靜脈血栓、肺梗塞）的發(fā)生情況及安全性評(píng)估，觀察兩組的治療效果（病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU 時(shí)間、譫妄發(fā)生率，肌力情況）以及有效性評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

康復(fù)組和對(duì)照組兩組患者年齡、性別、診斷、APACHEⅡ評(píng)分，康復(fù)組（21.80±4.97）、對(duì)照組（22.72±5.02）分，一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 康復(fù)組和對(duì)照組兩組呼吸循環(huán)情況比較

康復(fù)組血氧飽和度高于對(duì)照組，說(shuō)明早期康復(fù)更有利于呼吸功能的改善，心率和血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 康復(fù)組和對(duì)照組兩組呼吸（血氧飽和度）循環(huán)（血壓和心率）的比較（）Tib.1 Comparisons of respiration (oxyhemoglobin saturation) and circulation(blood presure and heart rate)between the rehabilitation group and the control group （）

表1 康復(fù)組和對(duì)照組兩組呼吸（血氧飽和度）循環(huán)（血壓和心率）的比較（）Tib.1 Comparisons of respiration (oxyhemoglobin saturation) and circulation(blood presure and heart rate)between the rehabilitation group and the control group （）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生的比較

墜床、管路脫出、深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），康復(fù)組沒(méi)有增加上述不良事件的發(fā)生，而且，康復(fù)組的壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療效果的比較

康復(fù)組呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和對(duì)照組相比明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），康復(fù)組肌力情況高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），康復(fù)組譫妄率發(fā)生率和死亡率均低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

危重患者通常需要等待生命體征穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU后才進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)治療延遲嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，而且康復(fù)治療對(duì)象往往針對(duì)某一類疾病：如腦卒中、顱腦神經(jīng)損傷等患者。ICU 患者由于受到所使用儀器設(shè)備的限制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)狀況、血液動(dòng)力學(xué)等不穩(wěn)定因素的影響，通常是臥床狀態(tài)，成為患者活動(dòng)的重要障礙，并對(duì)患者各系統(tǒng)造成不良后果，如：ICU 獲得性肌病的發(fā)生率較高，長(zhǎng)期臥床造成肌蛋白合成減少，肌肉的失用性萎縮，肌力和運(yùn)動(dòng)耐量的降低，結(jié)締組織和關(guān)節(jié)攣縮、壓瘡等。肺炎、肺不張、呼吸機(jī)依賴、心血管功能失調(diào)、心輸出量、外周血管阻力降低、直立性低血壓、深靜脈血栓形成、心理狀態(tài)極不健康、焦慮、抑郁、譫妄、增加住院時(shí)間，增加對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)和家庭的負(fù)擔(dān)，所以，危重癥患者早期康復(fù)治療具有重要意義[7]，治療理念的更新尤為重要，原來(lái)認(rèn)為僅對(duì)患者的后期功能恢復(fù)需要康復(fù)鍛煉，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和治療理念的更新，針對(duì)危重癥在ICU 及早進(jìn)行康復(fù)治療逐漸得到認(rèn)可和進(jìn)一步實(shí)施，董澤華等[8]的研究報(bào)道，使用呼吸機(jī)的患者早期進(jìn)行康復(fù)治療是安全的，并且可以明顯縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 住院時(shí)間以及預(yù)后的改善。

表2 康復(fù)組和對(duì)照組不良事件（墜床、管路脫出、壓瘡、血栓以及肺梗塞發(fā)生次數(shù)）的比較［n（%）］Tib.2 Comparisons of adverse events(drop of bed、lines' loosing out、pressure sores、thrombus、pulmonary embolism) between the rehabilitation group and the control group ［n（%）］

表3 康復(fù)組和對(duì)照兩組治療效果的比較（）Tib.3 Comparisons of treatment effects (mechanical ventilation time、ICU period、myodynamia、delirium、death rate)between the rehabilitation group and the control group （）

表3 康復(fù)組和對(duì)照兩組治療效果的比較（）Tib.3 Comparisons of treatment effects (mechanical ventilation time、ICU period、myodynamia、delirium、death rate)between the rehabilitation group and the control group （）

注：肌力0～5 級(jí)，與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

Stephanie hallweg[9]認(rèn)為，中風(fēng)患者發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療可以減少住院時(shí)間，降低死亡率和減少近期殘疾的發(fā)生。

TVuang 等[10]發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)治療不僅有降低住院患者死亡率的趨勢(shì)（12.1%vs 18.2%），還降低了患者總的治療費(fèi)用，本研究結(jié)果也顯示了危重患者早期康復(fù)治療可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，減少壓瘡發(fā)生率，降低了死亡率和譫妄發(fā)生率，肌力恢復(fù)更好，沒(méi)有增加相關(guān)不良事件的發(fā)生。

早期康復(fù)治療能夠改善重癥機(jī)械通氣，患者的心理狀態(tài)和認(rèn)知功能，只要患者開(kāi)始進(jìn)行功能鍛煉，對(duì)疾病恢復(fù)的信心明顯增強(qiáng)[11]，疾病治療的同時(shí)可進(jìn)行康復(fù)治療[12]，患者進(jìn)入ICU 24 h內(nèi)即開(kāi)始康復(fù)評(píng)估和治療，不能等到完全撤離呼吸機(jī)、甚至轉(zhuǎn)到普通病房后才開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)，本研究康復(fù)組病例均是入住ICU 24 h評(píng)估，48 h即開(kāi)始康復(fù)治療。

目前沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)患者什么時(shí)候能進(jìn)行康復(fù)治療，有研究認(rèn)為[13]，患者進(jìn)入ICU 即開(kāi)始評(píng)估包括對(duì)患者呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)情況進(jìn)行評(píng)估，及早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，Rosef-Brauner 等[14]推薦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓80～200 mmHg，心率40～130 次/min），無(wú)惡性心律失常、心肌梗死，呼吸平穩(wěn)的患者宜早期爭(zhēng)取康復(fù)治療。

研究表明在適當(dāng)保護(hù)的情況下，氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)治療的患者行康復(fù)治療是安全的[15]，帶呼吸機(jī)，小劑量應(yīng)用升壓藥等不影響早期康復(fù)鍛煉治療，許多患者入住ICU 24 h 內(nèi)就可考慮和進(jìn)行康復(fù)治療[16]，Hellmeg[17]研究認(rèn)為腦卒中患者24 h 內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療可以降低致殘率和死亡率，減少住院時(shí)間。

早期康復(fù)治療，可以減少患者呼吸機(jī)治療時(shí)間及減少ICU 住院時(shí)間和總的住院時(shí)間[18]，可有效減少患者關(guān)節(jié)攣縮、肌內(nèi)廢用性萎縮、預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性衰弱（ICU-AW）的發(fā)生，提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，早期康復(fù)治療的患者可以包含除有明顯禁忌的所有ICU 入住患者。

總之，早期康復(fù)治療對(duì)入住ICU 的急危重患者是安全可行的，對(duì)入住ICU 的患者24 h 內(nèi)對(duì)病情評(píng)估及擬定康復(fù)治療計(jì)劃，48 h 內(nèi)實(shí)施康復(fù)治療方案，早期康復(fù)治療適用于所有ICU 不同疾病種類的患者（排除上述有明顯禁忌的患者），康復(fù)治療由ICU 醫(yī)護(hù)人員和專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師、技師共同完成，應(yīng)采取循序漸進(jìn)行的方式，階段性訓(xùn)練方法，早期被動(dòng)訓(xùn)練，后期主動(dòng)鍛煉，對(duì)ICU重癥患者早期康復(fù)治療，可以明顯減少患者的呼吸機(jī)使用時(shí)間，從而減少住院時(shí)間，降低費(fèi)用，明顯提高拔管成功率，降低死亡率，減少譫妄、發(fā)生率、增加肌肉力量，減少肌肉萎縮，明顯改善患者活動(dòng)能力，提高生存質(zhì)量，從而改善患者預(yù)后，減輕患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，評(píng)估患者病情盡早開(kāi)始早期康復(fù)治療應(yīng)該成為重癥患者常規(guī)治療。